La dimensión ética y deontológica de la gestión médica y de los directores médicos es un tema relativamente nuevo, pero de trascendencia creciente. El trabajo clínico se realiza dentro de instituciones. Hay una gran interdependencia entre servicios y profesiones y las limitaciones en la asignación de recursos son una constante, tanto en el ámbito público como en el privado.
Por todo ello, convendría revisar el concepto de gestión y gestión médica, aplicarlo en los diversos niveles sistémicos de organización de los servicios, realizar una reflexión sobre los puestos de dirección médica para concluir con algunos temas de una agenda de debate suscitada en la mesa del 17 de abril del VII Congreso de Deontología Médica. Y es lo que paso a hacer a continuación:
Sobre la gestión y la gestión médica
Gestionar, en general, consiste en coordinar la producción y motivar a los que participan en ella. Tiene diversas funciones: planificar la producción, organizarla, asignar persona a puestos y tareas, liderarlas y conducir el proceso, y evaluar acciones y resultados.
La gestión no es un proceso continuo. Tiene saltos cuánticos: grandes decisiones con consecuencias relevantes y poco reversibles para las organizaciones y las personas. Pero también hay multitud de micro-decisiones, atomizadas y silentes, que toman los empleados y mandos intermedios y que determinan la gobernanza de las organizaciones a través de la cultura y valores compartidos. Las grandes decisiones son más fáciles de analizar y evaluar. Influir en las micro-decisiones sólo es posible a través del conocimiento, la participación, la persuasión y la ejemplaridad de los directivos.
El desafío ético sería el “coste de oportunidad” de nuestras decisiones, que actuaría como enemigo invisible
La gestión médica podría definirse como la toma de decisiones y la conducción de procesos en servicios sanitarios, en los que el conocimiento clínico y de salud pública es esencial y necesario. Una forma menos fina de definirla sería hablar de puestos directivos de las organizaciones sanitarias donde se exija ser médico para ejercerlos.
Gestión médica y niveles institucionales
Puede ser útil trazar una topografía de la gestión médica en función del nivel de agregación e inter-dependencia de la organización:
a) La nano-gestión: se basa en micro-dilemas de decisión, donde se van indicando y realizando intervenciones y se van asignando recursos sin poder “pararse a pensar”. El desafío ético sería el “coste de oportunidad” de nuestras decisiones, que actuaría como enemigo invisible: ¿Qué dejamos de hacer o podríamos hacer con nuestro tiempo y los recursos que estamos aplicando en un caso de dudosa efectividad?
b) La micro-gestión: se orienta a cómo coordinar y motivar a los micro-sistemas clínicos. El desafío ético consistiría en saber ser justo con los compañeros y no acabar siendo injusto con los pacientes y la sociedad. Se trata de encontrar un equilibrio inestable: “ajustar” talento y voluntades diversas en un contexto de jerarquía débil y que ese ajuste no sea a costa del servicio a los pacientes y la sociedad. Ilustra este dilema la frase de Ramón y Cajal: “Es muy difícil ser muy amigo de los amigos sin ser algo enemigo de la justicia” (Pensamientos, anécdotas y confidencias. Madrid: Puello, 1992: 171)
c) La meso-gestión: que aborda la organización de la producción asistencial, y por ello supone entablar un diálogo y colaboración permanente con otras direcciones funcionales del centro sanitario (enfermería, recursos humanos, servicios generales, gestión económico-presupuestaria, mantenimiento, informática, gerencia, etc.). El desafío ético radica en cómo mantener la llama del profesionalismo médico y sanitario en entornos donde dominan lógicas y restricciones distintas, distantes y con frecuencia hostiles. Las juntas facultativas y las comisiones de calidad son excelentes mecanismos para fortalecer este enfoque; los reglamentos de los centros sanitarios (públicos y privados) deberían amparar esta visión y el papel de estos órganos.
d) La macro-gestión supone involucrarse en grandes procesos y decisiones de la sociedad sobre su salud y servicios sanitarios, con la visión y valores de los médicos y la medicina. El desafío ético al involucrarse en estos grandes temas sociales y sanitarios estriba en buscar la cohesión y la valentía para defender las causas justas, y hacer abogacía firme por nuestros pacientes más desvalidos. El papel de los Colegios y las Sociedades Científicas es muy relevante, por la alta reputación social de la medicina, y debe centrar la tarea y evitar el sesgo de poner la singularidad gremial o de grupo profesional por encima de las necesidades de pacientes y sociedad.
Los puestos de dirección médica
Es importante hablar de aquellos puestos de gestión específicos (o reservados) para médicos. Porque será un tema de debate en un futuro: ¿debe haber “dirección médica” ?; ¿puede haber una dirección asistencial?; ¿puede ser ocupada por otro profesional sanitario médico?; ¿puede haber una dirección de área de gestión clínica o un centro de salud que no sea ocupada por un médico?
Sin entrar en estos debates, lo relevante sería enfatizar que debe haber una autoridad médica en el centro sanitario o en las áreas clínicas para asumir el contenido científico-técnico de esa función directiva, con capacidad de veto o recurso ante decisiones o acciones que vayan contra el interés de los pacientes.
Y en este sentido, cabe preguntarse si ¿haría falta generar norma sobre la dirección médica? La Ley de Hospitales de 1962 en su artículo 10 lo establecía: “En cada hospital existirá un director-médico designado entre los de la plantilla”. Sin embargo, ya han pasado 50 años. ¿Tiene sentido y viabilidad en el marco normativo y organizativo actual plantearse una regulación?; ¿podría ser de alcance nacional? Es difícil contestar a esta pregunta…
Desde la perspectiva de regulación deontológica, se contemplan obligaciones del director médico en dos artículos del Código de Deontología de 2011.
Artículo 28 1.- El director médico de un centro o servicio sanitario velará por el establecimiento de los controles necesarios para que no se vulnere la intimidad y la confidencialidad de los pacientes ni la documentación referida a ellos.
Artículo 47 2.- Es obligación del director médico de la institución eliminar cualquier obstáculo que impida que la relación médico-paciente sea directa, inmediata y en lugar y tiempo adecuado, preservando la intimidad del paciente y la seguridad del médico.
Revisión del Código Deontológico
En los borradores del nuevo Código de Deontología Médica se tiene previsto abordar de forma más amplia la función directiva médica. No obstante, debemos ser conscientes de su escasa repercusión frente a las autoridades sanitarias (ámbito público) o la propiedad de los centros privados (ámbito privado). Estas tienen demasiado poder, aunque puedan tener mermada su autoridad moral.
Pero no debemos despreciar el carácter indicativo de los posicionamientos deontológicos prudentes y legitimados, para señalar conductas y decisiones inaceptables e imponer un coste en imagen y fama. La reputación política o empresarial es un bien muy valioso que puede ser erosionado con un posicionamiento firme y bien argumentado de la profesión médica, formulada desde la deontología (como diría Michael Foucault, cuando menos se podría imponer una “pena de infamia”).
Pero, para ejercer una acción disciplinaria que involucra a autoridades sanitarias o la propiedad de los centros, habría que buscar la apropiada “distancia terapéutica”, que también podríamos formular como “distancia de seguridad”. Desde un colegio de médicos provincial o autonómico no es fácil hacer críticas que molesten a las autoridades sanitarias o al poder político local o regional. Por ello, cabría pensar que desde el órgano central de deontología de la Organización Médica Colegial se pudieran enjuiciar prácticas de gestión o políticas que afecten a valores y principios de la ética y la deontología médica.
Una agenda de debate y alcance
En la sesión del 17 de abril surgieron algunos temas en la discusión. Los anotamos como parte de una agenda de debate que debería ponerse sobre la mesa para avanzar por la senda virtuosa de la ética y la deontología de nuestra sanidad. Citaré cinco de estos temas:
1) Para que la deontología médica y sus órganos puedan jugar algún papel a la hora de valorar y criticar la función directiva médica es esencial que mantengan y acumulen la reputación. Esto ocurre cuando la profesión médica demuestra capacidad autocrítica (no otra cosa es la deontología bien hecha), aporta pruebas como en el programa PAIME (la atención al médico enfermo) de que ayudan al profesional para que no se dañe al paciente, es capaz de abordar los retos de la seguridad del paciente y la iatrogenia y avanza en el control de conflictos de interés.
2) Hemos de reconocer que hay un equilibrio poco virtuoso, por más que sea funcional o nos hayamos acostumbrado a el. Los clínicos (la bata) se desentienden de las implicaciones “aguas arriba” de sus decisiones en el uso de recursos escasos. Mientras los gestores (la corbata) hacen lo mismo con las repercusiones “aguas abajo” de las decisiones de asignación o racionamiento que toman. En ese “ya sea apañarán” se incuba mucha de la racionalidad y picaresca de la relación entre bata y corbata. Mejor sería ensayar un nuevo equilibrio basado en el diálogo, la activación de los comités de ética o las comisiones o juntas facultativas y de calidad, así como el recurso al nuevo concepto de co-gobernanza.
3) La covid-19 nos ha puesto ante una situación extrema, que ha tensionado todos los esquemas y marcos de funcionamiento del sector. El racionamiento duro (¿quién accede al respirador?) es la imagen más dolorosa y visible de un problema que no debería haber ocurrido, pero sucedió. Es importante constatar que en nuestro marco cultural y de valores, la sociedad otorga holgura y legitimidad al médico clínico para que juzgue caso a caso sobre la asignación de recursos escasos; pero aborrece cuando estas decisiones de formalizan en un reglamento que dice qué tipo de personas pueden o no acceder a un recurso o servicio vital. Pero la holgura clínica no es una bendición, pues genera una ansiedad y soledad extrema del médico. Como abordaje “paliativo” de esta situación, se pueden aprovechar experiencias de activación de comités de ética asistencial o documentos de uso interno del hospital para saber cómo orientar las decisiones.
4) La formación en gestión puede ser útil para los médicos. Al menos permite ensanchar su cosmología y hacer inteligibles los esquemas organizativos y funcionales en los cuales se va a desarrollar su práctica de forma inescapable. Pero se precisa más: crear condiciones razonables para que la gestión tenga un espacio más ancho y más participativo, tenga una mayor proyección de futuro, y se aborde desde parámetros técnicos.
5) En este sentido preocupa los altos costes de interferencia política en el mundo de la gestión y dirección sanitaria, que producen inestabilidad (captura de puestos de gestión como botín electoral) e inhiben la vocación de los buenos profesionales para implicarse en este tipo de tareas. Existe un creciente cuerpo doctrinal de “Buen Gobierno” que mejoraría mucho estos problemas si se aplicara en la sanidad. La ley 11/ 2017 de buen gobierno y profesionalización de la gestión de la Comunidad de Madrid es un texto inspirador de los cambios necesarios. La regulación fue aprobada por una amplísima mayoría, aunque es triste que las autoridades sanitarias de Madrid sigan sin aplicarla. Pero el camino a la virtud es lento y contradictorio.
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3ec0NtT
No hay comentarios:
Publicar un comentario