Un año después de que la pandemia de covid-19 sacudiera nuestro sistema nacional de salud, surgen las reflexiones sobre lo vivido. Aunque es difícil y se necesitará tiempo para cuantificar todo el alcance del daño causado, para los equipos que manejan las terapias avanzadas oncohematológicas, una de las primeras conclusiones es que ante el colapso inicial, el compromiso de los profesionales implicados logró compensar a lo largo del año la actividad terapéutica.
El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 llegó acompañado de altas tasas de hospitalización (un análisis sobre población china publicado en abril en The New England Journal of Medicine estimaba un 20% de los diagnosticados de covid) y de mortalidad (otro trabajo de enero de 2021 en The Lancet la situaba en el 2%). Pero esas cifras han sido mucho peores entre los pacientes oncohematológicos.
Diversos estudios, algunos realizados sobre pacientes españoles y publicados en revistas internacionales, como el coordinado por la Asociación Madrileña de Hematología y Hemoterapia en Journal Hematology & Oncology, demuestran que el enfermo con cáncer de la sangre está entre los más vulnerables frente a la covid-19.
José Luis Piñana, del Grupo de Trabajo de Complicaciones Infecciosas y No Infecciosas integrado a su vez en el Grupo Español de Trasplante Hematopoyético (GETH), sitúa la mortalidad relacionada directamente con el SARS-CoV-2 en un 30% entre los pacientes hematológicos, aunque la cifra varía dependiendo del tipo de enfermedad. Así, en leucemia aguda o mieloma múltiple está por encima del 40%, mientras que en receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos se sitúa en torno al 20%. “Al igual que en la población general, los que más han sufrido el virus dentro de este grupo de pacientes han sido los mayores, aquellos con enfermedades activas y peor estado general, pero también ha afectado gravemente a pacientes jóvenes”, puntualiza.
Esos números se verifican en un análisis sobre el primer mes de pandemia (del 13 de marzo al 12 de abril de 2020) realizado en el servicio de Hematología del Instituto Catalán de Oncología (ICO) y del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell). El estudio se centra en lo que pasó en un único centro, pero supone un reflejo de otros hospitales de España y Europa en ese terrible primer momento de la pandemia. Según este grupo de investigadores, dirigido por Alberto Mussetti, el riesgo de contagio entre los pacientes oncohematológicos no es superior al del resto de la población, lo que probablemente pueda explicarse por un confinamiento preventivo riguroso de los enfermos. Sin embargo, por desgracia, la mortalidad por covid se confirma mucho mayor (46%) respecto al resto de infectados sin cáncer (10% en aquel primer mes; las cifras de mortalidad intrahospitalaria han mejorado).
También observan un deterioro respiratorio peor y más rápido en esos pacientes comparados con el resto de infectados. La propia enfermedad y el tratamiento inmunosupresor pueden influir, pero, como afirma Mussetti, “la causa de la muerte en todos los casos ha sido la insuficiencia respiratoria. Por tanto, creemos que el SARS-CoV-2 ha jugado un papel clave en sus muertes”.
El trabajo, publicado recientemente en Cancer Reports, recoge también algunas de las consecuencias indirectas de la covid: una disminución en el número de nuevas admisiones de pacientes hematológicos (en este trabajo, la caída es del 35% con respecto a los tres meses previos) y la aparición de retrasos diagnósticos (sobre todo los que dependieron de pruebas quirúrgicas y radiológicas).
No obstante, tras esa parada brusca, la actividad se retomó e intensificó en los meses siguientes, lo que ha permitido que el impacto en los procedimientos de trasplante haya sido mucho menor del que cabía esperar en un principio. Piñana destaca que “hemos mantenido la actividad, con una disminución global al final del año del 2% en el número de trasplantes a nivel nacional, cuando, en concreto, la reducción de la actividad en trasplantes de médula ósea alogénicos en los peores meses superaba el 50%”. Para este especialista, una reducción del 2% es “heroica”. Así lo reflejan algunos datos comparativos: la actividad de los trasplantes, de media, según ha informado la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), se redujo en un 18,8% con respecto a 2019, y la Asociación Española de Cirugía (AEC) estima que sumando los retrasos acumulados durante las dos olas de la covid-19, la actividad quirúrgica debería aumentar en un 30% durante todo el año 2021 para volver a cifras de listas de espera quirúrgica previas al pasado mes de marzo.
Piñana reconoce que en los primeros meses (marzo, abril, mayo) los efectos indirectos fueron dramáticos. “Hemos vivido una angustia compartida entre los pacientes, que temían acudir al hospital, y los médicos, que vimos cómo teníamos que retrasar los tratamientos que no eran urgentes”. A los pocos días de decretarse el confinamiento en España, el Grupo de Trabajo de Complicaciones Infecciosas y No Infecciosas del GETH elaboró unas recomendaciones sobre el manejo de estos pacientes en el contexto de la covid, que enviaron a los asociados de la Sociedad Española de Hematología Hemoterapia (SEHH), para contribuir en un momento de incertidumbre generalizada.
"Los pacientes vivieron momentos de preocupación"
Los pacientes a los que se les paralizó el tratamiento también vivieron esos momentos “con preocupación y, en algunos casos, miedo. No han sido tiempos fáciles”, apostilla la presidenta de la Asociación Española de Afectados por Linfoma (AEAL) y del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC), Begoña Barragán. “No podemos generalizar”, dice sobre el impacto de la pandemia en el tratamiento recibido por los pacientes con cáncer hematológico. “Cada paciente es completamente diferente, por lo que en cada caso ha sido el hematólogo el encargado de estudiar y decidir si era conveniente interrumpir el tratamiento o no, en función de los riesgos y beneficios. Esto ha variado mucho dependiendo del tipo de tratamiento que se estaba administrando, si la persona estaba contagiada por la covid-19 o no, entre otros factores. Del mismo modo, ha sido el propio hematólogo el responsable de decidir cuándo se reiniciaba el tratamiento en el supuesto de haberlo paralizado”. Reflexiona que, en este tipo de tratamientos, “realmente cualquier retraso en su aplicación supone una pérdida de oportunidad para los pacientes, además de un aumento de incertidumbre y desasosiego en ellos y sus familias”.
También recuerda la incertidumbre de los primeros momentos Dolores Caballero, jefa de Sección de Hematología Clínica del Hospital Universitario de Salamanca, quien se encargó de organizar la asistencia del Servicio durante la pandemia. “En la segunda semana de marzo, tomamos la decisión inicial de suspender todos los procedimientos de terapia celular que no fueran urgentes. Para el trasplante de progenitores hematopoyético alogénico mantuvimos la actividad en aquellos pacientes que por su pronóstico no podían retrasarlo; en la terapia con células CAR-T, continuamos con las infusiones a los pacientes de los que ya teníamos las células preparadas o estábamos a punto de recibirlas”. También disminuyó el reclutamiento de nuevos pacientes para ensayos clínicos en esos dos meses, afirma.
En la segunda y tercera semana de marzo, “éramos una isla, la única planta del hospital que no tenía enfermos covid”, detalla la hematóloga, que formó parte de los equipos Covid del hospital salmantino. De hecho, otro suceso recurrente en la pandemia es que los hematólogos han tenido que trabajar con equipos mermados, para atender a la llegada incesante de pacientes con el virus.
El trasplante de médula ósea alogénico ha sido un claro ejemplo de afectación indirecta del coronavirus. Piñana relata que “cuando solo estaban abiertos los aeropuertos de Barcelona y Madrid, en el momento más cerrado del confinamiento, hubo algunas dificultades de acceso”; él mismo tuvo que desplazarse al aeropuerto barcelonés para recibir las células hematopoyéticas de un paciente que estaba esperando el trasplante. Anécdotas aparte, la pandemia ha traído cambios en el procedimiento de este tipo de trasplante de donante no emparentado compatible: “Antes infundíamos los productos celulares en fresco y el hecho de que se cerraran fronteras y aeropuertos nos ha hecho criopreservar el producto, ya sea en origen o en destino; de esta forma nos aseguramos de disponer de las células. La pandemia nos ha vuelto más precavidos”, afirma o, como comenta al respecto Caballero, “ha complicado el proceso”.
Impacto en las CAR-T
Más difícil de cuantificar es el impacto de la pandemia en la terapia con células CAR-T, puesto que la comparación se hace con un año (2019) en el que arrancaba este programa en los centros españoles. Como toda nueva terapia, lo esperable era que en 2020 su aplicación fuera en aumento, pero llegó la covid-19. El informe de seguimiento del Ministerio de Sanidad sobre el Plan para el Abordaje de las Terapias Avanzadas en el Sistema Nacional de Salud (SNS) muestra un descenso en el número de solicitudes que coincide con la primera ola covídica en España: en febrero, se registra el mayor número de solicitudes (30) del año, que languidecen en los meses de marzo y abril (24, 20) hasta caer a las 17 en mayo. No obstante, en junio y julio, el número se recupera, con 29 y 28 solicitudes, respectivamente.
Mi Kwon, jefa de Sección Clínica del Servicio de Hematología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de Madrid, uno de los centros de referencia de estos tratamientos, aclara que, “una vez pasada la primera ola, ha habido una tendencia a aumentar la actividad, como también ha ocurrido con el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Y así lo hemos observado, además, con las derivaciones de pacientes de otros hospitales para el tratamiento con CAR-T”. La especialista destaca que ni siquiera durante el confinamiento más restrictivo hubo problemas con el envío y recepción de las células.
Desde el punto de vista de la Farmacia Hospitalaria, elemento esencial en este proceso, Carla Alonso, farmacéutica de la Unidad de Terapias Avanzadas del Servicio de Farmacia y la Unidad de Farmacia oncohematológicos, en el Hospital Vall d’Hebron, en Barcelona, apunta que la preparación de los linfocitos T con CAR no ha sufrido retrasos, probablemente por el hecho de que la logística con estos fármacos, que se encuentran sujetos al esquema de pago por resultados, ya se encuentra afinada con máxima precisión. Del 24 marzo de 2020 al 11 de marzo de 2021, este centro ha infundido a 40 pacientes con CAR-T asistenciales. La Unidad de Terapias Avanzadas, relata, ha sido “una isla de normalidad” en el hospital, incluso durante los peores momentos. Expone también que no llegaron a tener falta de suministro de tocilizumab, el fármaco que debe estar disponible para tratar un eventual efecto adverso de las CAR- T.
Las restricciones asociadas al confinamiento tampoco han afectado a la movilidad de los pacientes, ni siquiera entre comunidades. De hecho, Kwon recuerda, a modo de ejemplo, que durante estos meses pandémicos, en su centro han recibido a algún paciente de País Vasco y Canarias.
La presidenta de GEPAC y AEAL coincide en que, a pesar de los retrasos en la administración de la terapia CAR, “que, nos consta, ha habido”, las restricciones de movilidad han respetado “tanto a los pacientes como a los familiares que hayan sido considerados imprescindibles para acompañar a los enfermos”.
Disponibilidad de las camas de UCI
Pero la principal preocupación con este procedimiento ha sido la de contar con camas UCI cuando estas eran un lujo. Para llevar a cabo el tratamiento con CAR-T con garantías hay que contar con el acceso, por si el paciente lo necesitara, a una unidad de vigilancia intensiva, y la saturación de esas unidades, explica Caballero, ha sido una de las razones “por las que cerramos la actividad de CAR al principio de la pandemia”.
Kwon reconoce que hubo momentos en los que tuvieron que cambiar algunos aspectos de planificación habitual, pero “nunca estuvimos descubiertos”. Piñana indica que “hemos mantenido a los pacientes hasta poder bajar la presión de las UCI y poder retomarlos”. Todos coinciden en que las camas UCI necesarias, ahora que se habla tanto de su expansión en los hospitales, deben estar completamente equipadas y contar con uciólogos y profesionales de enfermería formados en esta terapia.
En general, los profesionales que hacen posible las terapias avanzadas hematológicas han recuperado, entre ola y ola, el ritmo de procedimientos que tuvieron que aplazarse. “Puede decirse que teníamos margen de entre uno y tres meses para posponer algunos tratamientos, y las olas, por suerte, han durado unos dos o tres meses, así que en los periodos donde la covid nos ha dado un respiro, hemos tenido que acelerar”, comenta Piñana. Como tantos otros servicios de Hematología, Kwon afirma que el de su hospital se adaptó tras el primer impacto del coronavirus y puso en práctica los recursos necesarios para poder mantener la actividad al margen de las oleadas de covid que puedan llegar. Caballero también apunta que, aunque en su centro en abril y mayo “no tratamos a ningún paciente con CAR, después retomamos la actividad con normalidad”.
Esta hematóloga describe algunas de las claves con las que se han adaptado a la pandemia: “Restringimos visitas; dividimos personal para que no se mezclara; hicimos las sesiones clínicas telemáticas; en caso de sospecha de infección, hicimos pruebas a todo el personal de la planta, por encima de las recomendaciones, más laxas, de medicina preventiva y salud laboral; en definitiva, nos blindamos, y gracias a eso, en la planta de hematología en todo este año ningún paciente ha contraído la covid (para ser exactos, hubo un caso afortunadamente leve)”, enumera. No obstante, advierte del daño asociado a los retrasos en el diagnóstico, “que estamos estudiando ahora, pues es difícil de cuantificar”. También lamenta lo duro que ha sido ver a los pacientes morir sin sus familias.
Por su parte, Barragán incide en que “la relación entre los pacientes y los profesionales se ha mantenido intacta”, probablemente, porque el contacto ya suele ser estrecho, “dada la gravedad de estos enfermos que necesitan las terapias avanzadas. Ahora bien, quizá en algunos casos hubiera sido deseable una comunicación personal mayor entre ambos, si bien debido a las circunstancias, solo podemos agradecer el esfuerzo de los profesionales sanitarios”. Destaca también que “desde GEPAC y AEAL hemos intentado complementar la atención con nuestros psicooncólogos, que han prestado gran ayuda a pacientes y familiares”
Margen para las enseñanzas positivas
En esta emergencia sanitaria, también quedó espacio para extraer enseñanzas positivas. “Hemos aprendido mucho sobre el trabajo colaborativo y multidisciplinar”, afirma Kwon al recordar cómo se han apoyado entre las diferentes especialidades para tratar a los pacientes covid. “Las medidas higiénicas y de barrera instauradas también han hecho que este año infecciones que azotan a nuestros pacientes inmunocomprometidos como la gripe y el virus sincitial hayan desaparecido”.
Además, destaca el impulso que estos meses de distanciamiento físico han supuesto para la atención domiciliaria y la telemedicina. El estudio de Mussetti en el ICO desvela que en esta situación excepcional, la reducción de las visitas presenciales de seguimiento se reemplazó casi por completo por visitas telefónicas. La introducción acelerada de los servicios de telemedicina incrementó en un 581% el número de consultas telefónicas, indica el trabajo, y ha ido mejorando desde la primera ola de la pandemia, una situación que pude mantenerse y potenciar la calidad de vida de los pacientes.
Así lo aprecia también Kwon, cuyo equipo ya venía apostando, primero con el trasplante de médula ósea, y más recientemente con las CAR-T, por la atención domiciliaria, modalidad asistencial que la covid ha impuesto de forma obligada en tantos servicios hospitalarios. La especialista explica que el programa domiciliario de CAR-T permitirá “identificar qué pacientes pueden recibir este tratamiento de forma ambulatoria, en un hospital de día, y después ir a su casa. Ahora, por cuestiones de seguridad y porque estamos ganando experiencia, tenemos unos criterios muy estrictos para determinar qué pacientes, una vez se les ha infundido la terapia, pueden quedarse en su casa a los pocos días”, detalla sobre una estrategia muy ambiciosa en la que se integra un equipo específicamente formado para acudir al domicilio del paciente cada día, y que se completa con vídeoconsultas.
Junto a la telemedicina y las medidas preventivas, la pandemia también ha revelado el papel necesario de la atención primaria. Caballero opina que la lección de “dotar con más recursos a la primaria, rebajar su carga burocrática y facilitar su trabajo domiciliario” puede ser de gran utilidad para enfrentarse a esta y otras pandemias.
'Diana', la revista de las Terapias Avanzadas
Transcurrido un año de pandemia por SARS-CoV-2, especialistas implicados en terapias avanzadas y los pacientes exponen cómo se adaptaron para amortiguar el impacto de la emergencia Diana Off Sonia Moreno Hematología y Hemoterapia Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3sPmtly
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