¿Genética, factor ambiental o ambos?

Aurelio Arnedillo explica que el desarrollo del asma en pacientes expuestos a los ácaros del polvo es un aspecto no del todo aclarado: “La sensibilización a este tipo de ácaros es muy elevada en España y en Europa occidental, pero solo una parte de las personas sensibilizadas a los ácaros desarrollan rinitis y/o asma, sin que se sepa exactamente por qué se produce este paso ni por qué unos desarrollan solamente rinitis, otros sólo asma y otros ambas. En este sentido, un aspecto en el que se ha progresado en las últimas décadas es en el mejor conocimiento de los mecanismos inmunológicos de respuesta frente a estos alérgenos. Actualmente se sabe, sin entrar en profundidad en las cuestiones inmunológicas subyacentes, que los efectos alérgicos de los ácaros están dirigidos por dos vías principales: una a través de los linfocitos TH2 que inducen y dirigen la respuesta alérgica IgE dependiente, y otra a través del sistema inmune innato. Es este efecto combinado de la reacción inmune adaptativa e innata lo que hace que los ácaros sean unos alérgenos tan potentes”.

Rodolfo Castillo explica que un paciente con un progenitor con asma alérgica tiene aproximadamente un 25 por ciento más probabilidades de padecer asma alérgica que la población general; este porcentaje puede aumentar hasta un 75 por ciento si ambos progenitores presentan la afección. “En cuanto a la cuestión ambiental, en el caso del AAA, es fundamental: un grado de humedad elevado, asociado a unas temperaturas no excesivamente extremas, conlleva unas condiciones óptimas para el desarrollo biológico de los ácaros domésticos, lo que condiciona una mayor exposición a los mismos y, por tanto, una mayor prevalencia de AAA en una determinada zona, de ahí que en España las zonas de mayor prevalencia sean las Islas Canarias, la cornisa cantábrica, Galicia y la zona del Mediterráneo más meridional. En nuestra experiencia, las condiciones de construcción de las viviendas, en el sentido de que no acumulen humedad en sus estructuras, es decisiva en la prevalencia y gravedad del asma por ácaros domésticos”.

Los estudios sobre la interacción de genes centran la investigación sobre asma

Pilar Cots dice al respecto que las hipótesis actuales sobre la influencia de los factores genéticos en el asma se basan en la evidencia acumulada de que se trata de una enfermedad multifactorial y compleja. “Así, el papel de la atopia como factor predisponente de asma es evidente, pero la importancia de algunos genes no asociados con atopia es cada vez es más clara y debe evaluarse mejor. Aunque algunos de los genes descritos probablemente son más importantes que otros, no se ha encontrado un gen de susceptibilidad definitivo. Además de un gran número de genes aparentemente no relacionados, los estudios genéticos e inmunológicos han mostrado que varios genes funcionalmente relacionados pueden estar involucrados en el desarrollo del asma. La coincidencia de alteraciones en varios de esos genes pudiera establecer redes complejas, cuyos efectos, influidos por los factores ambientales, lleven a la expresión preferencial de ciertos fenotipos. Si existen varios genes de susceptibilidad y su distribución en la población general (o grupos étnicos en particular) es alta, la probabilidad que tendría una persona de convertirse en atópica o asmática bajo condiciones ambientales adversas sería también elevada”.

En cuanto a los factores ambientales/estacionales, Cots hace alusión a la “hipótesis de la higiene”, afirmando que aunque no está del todo demostrado que esta teoría sea cierta (cuenta con datos en contra), sí parece cierto que los factores ambientales desempeñan un papel relevante en el desarrollo de las enfermedades alérgicas.

“No se sabe bien cómo las exposiciones ambientales interaccionan con la predisposición genética, pero recientemente se ha descrito el denominado mecanismo epigenético. Se podría definir la epigenética, al menos desde el punto de vista funcional, como los procesos que alteran la expresión de un gen sin modificar la secuencia del ADN. Según estudios recientes, parece que los factores ambientales pueden actuar provocando modificaciones que afectan a la expresión de los genes sin variar la secuencia del ADN. El patrón de herencia de las enfermedades alérgicas es el de las genéticas complejas, en las que los factores genéticos y ambientales influyen no sólo en el desarrollo de la sensibilidad mediada por IgE sino también en el desarrollo ulterior de síntomas clínicos a diferentes niveles, como la piel, la nariz o el pulmón”.

Áreas de mejora

Para Francisco Moreno, en general, la accesibilidad actual de los pacientes alérgicos para su estudio no es buena: “La alta prevalencia de la enfermedad, con un aumento de incidencia (casos nuevos) satura las instituciones públicas. Hay que tener en cuenta que la alergia, en general, ha sido considerada como una epidemia y aún no hemos tocado techo, y, además, la aparición de alérgenos emergentes y cofactores dificulta su estudio. Siempre, a medio-largo plazo, la valoración por parte del especialista ahorra costes directos (fármacos, atención médica especializada, etc.) e indirectos-intangibles (pérdida de horas de trabajo o estudio; disminución de la calidad de vida, comorbilidad…). El tratamiento con fármacos, inicial y aparentemente más costosos (como la inmunoterapia) repercute en un ahorro sustancial de recursos, sin género de duda”.

Aurelio Arnedillo opina que el acceso de los pacientes asmáticos al tratamiento de terapias novedosas como la inmunoterapia sublingual para ácaros es el mismo que para otro tipo de medicamentos, “salvo que en estos casos hace falta un visado para su dispensación, como con otros tratamientos. Lo importante es que el fármaco esté bien indicado y que cuando se inicie el tratamiento sea bajo la supervisión del médico especialista, habitualmente neumólogo o alergólogo, con experiencia en este tipo de terapias”.

Lo último

Una investigación realizada en la Universidad de Alabama, en Birmingham (Estados Unidos), publicada en Immunity, arroja luz sobre la hipótesis de la higiene en el desarrollo del asma y otras enfermedades alérgicas. En el estudio, realizado con ratones, los autores encontraron que los múridos bebé necesitaban una mayor exposición a una endotoxina bacteriana (LPS) que los ratones adultos para evitar desarrollar reacciones similares al asma a los ácaros. Así, se comprobó que cuando no se les administraban niveles altos de LPS, éstos desarrollaron una enfermedad alérgica en las vías respiratorias tras la exposición repetida al ácaro doméstico, abriendo así una ventana de susceptibilidad cuyo mecanismo podría estudiarse en humanos.

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