La enésima lámpara mágica que el Ministerio de Sanidad ha frotado buscando una salida a los problemas y reivindicaciones del primer nivel asistencial ha alumbrado un genio que el departamento de María Luisa Carcedo ha presentado bajo el nombre de Plan de Mejora de la Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud. Este plan -tan ambicioso en las intenciones como, de momento, inconcreto en la forma- ha sido ya presentado a profesionales y consejeros autonómicos de Sanidad, pero lo único que se sabe de él es que la intención de Carcedo es aprobarlo en un Consejo Interterritorial monográfico sobre primaria.
Eso sí, incluye la creación de tres grupos de trabajo (en este caso, de profesionales, administración y ciudadanos), un mantra tan querido como repetido por la Administración.
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“Sinceramente, me suena a mucho grupo y poco trabajo, pero hablo desde el escepticismo de la periferia”, ironiza Mercedes Ortín, secretaria general del sindicato CESM en Aragón. “Qué tienen que ver -se pregunta- las primarias de Aragón o Castilla y León, por ejemplo, con la de Madrid; qué tienen que ver los problemas de dispersión, las áreas remotas, los cupos heterogéneos o los problemas del médico para cobrar el transporte, con una primaria como la madrileña, muy concentrada en el área metropolitana y embarcada ahora en una guerra de horarios”.
Ortín cree que una solución nacional, “desde un foro único y hablando con una Administración central, es inoperante para abordar una realidad tan dispar; hay que hacer un diagnóstico previo, autonomía por autonomía, y abordar en el Consejo Interterritorial sólo los problemas comunes, que los hay”. Ah, “y aumentar la inversión, al menos en capítulo I [gastos de personal], y hacerlo urgentemente”, concluye Ortín.
Escepticismo autonómico
Precisamente, Antonio María Sáez Aguado, el consejero de Castilla y León, una de las autonomías que menciona Ortín, se erigió la semana pasada, en la Comisión de Recursos Humanos, en portavoz de los dirigentes autonómicos escépticos con el plan de Sanidad: “Le hemos intentado hacer ver a la ministra que hablar de la reforma de primaria está bien y da titulares, pero que lo prioritario es atajar los problemas más acuciantes del nivel, y entre ellos el déficit de médicos de Familia y de pediatras”.
Y ese déficit, que menciona Sáez Aguado, lo admite el propio ministerio en el informe sobre Estimación de la Oferta y Demanda de Especialistas (2018-2030), que entregó a los consejeros en esa Comisión de Recursos Humanos: Medicina de Familia, con sólo un 13% de sus efectivos menores de 39 años en 2018, augura “tensiones de reposición a corto plazo”. A medio plazo, esa tensión se extenderá a Pediatría, que tiene a un 55% de sus efectivos con 50 años o más (en Familia, ese grupo de edad llega hasta el 63,4%). Y todo eso lo dice literalmente el informe ministerial.
Bayona, presidente de la Sedap, cifra en un 20% el porcentaje de inversión mínima que necesita la primaria del siglo XXI
Pero es que aún hay más datos oficiales, estos del Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP): entre 2010 y 2016, el número de especialistas hospitalarios por mil habitantes creció un 6%; el de primaria, un 1%.
En la misma horquilla temporal, Vicente Matas, vocal de Primaria Urbana de la Organización Médica Colegial, aporta otro dato: “Entre 2010 y 2016, la inversión sanitaria pública total se recortó un 10,7%, pero el recorte de primaria fue aún más grande, del 14,7%. Primaria ha ido perdiendo inversión año a año y todavía no hemos recuperado el nivel de 2009; por eso, es prioritario y urgente que, al menos, el 20% del presupuesto sanitario público se invierta en este nivel”. Sólo así, añade Matas, “el SNS será sostenible, y primaria podrá hacer frente a la cronicidad y el envejecimiento”.
Inversión “mínima necesaria”
Manuel Bayona, presidente de la Sociedad Española de Directivos de Primaria (Sedap), coincide en que ese 20% “es el porcentaje mínimo necesario para dar respuesta a las necesidades de la primaria del siglo XXI, muy alejadas de las del siglo XX. La atención humanitaria y personalizada, inscrita en el ADN de este nivel, exige tanta o más inversión que el reto tecnológico. Primaria debe recuperar dos de sus espacios naturales, la atención domiciliaria y la gestión de crónicos, porque eso no sólo redunda en beneficio del paciente, sino de la rentabilidad y eficacia del sistema sanitario”.
Lejos de las soluciones canónicas que se plantean en foros y grupos de trabajo, Javier Padilla, médico de Familia en el centro de salud Isabel II, de Parla (Madrid), habla de dos lastres claves: “La tendencia a buscar soluciones separadas por estamentos profesionales y la tradicional reticencia de políticos y gerentes a soltar poder”.
La frecuentación de primaria es especialmente elevada en determinadas zonas.
Según él, “esto no se soluciona con más médicos, más enfermeros o más auxiliares, sino poniendo de acuerdo a todas las profesiones e intentando conciliar sus intereses de manera armónica”. Y a eso se suma, según Padilla, el “sempiterno recelo” de la Administración a dotar de “verdadera autonomía a los centros de salud. No es de recibo que una sola gerencia imponga un modelo organizativo uniforme para centros de salud que tienen realidades muy dispares”.
Padilla entiende que la implantación y desarrollo de los sistemas de información son fundamentales para la consecución de esa autonomía de gestión, y pone un ejemplo concreto: “¿Qué sentido tiene seguir hablando de 10 minutos por paciente cuando las agendas inteligentes permitirían citar al paciente asignándole no sólo día y hora sino también estimar los minutos que la complejidad de su patología requerirían”.
También Sergio Minué, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), habla de la necesidad de que el médico sea “el verdadero dueño de su agenda. Hablamos de una organización que se basa en el conocimiento experto, y es una vejación ver cómo el burócrata de turno le dice a un profesional cualificado cuántos minutos debe dedicar a cada paciente. Por cierto, que en España seguimos hablando de los 10 minutos por paciente cuando países con primarias fuertes y muy desarrolladas ya están hablando de 20 minutos”.
Según Minué, ésta es sólo una de las patas que habría que abordar:“Lo primero que hay que discernir es si conviene hablar de reforma o, directamente, de ruptura, porque me temo que lo que pueda surgir del ministerio no sea más que otro paripé. La primaria británica, por ejemplo, lleva cinco reformas en los últimos años, y alguna integral; es verdad que no siempre se acierta y que hay que hacer ajustes, pero mejor eso que seguir en la medianía actual”.
Un cierto “ombliguismo”
Pero Minué tampoco ahorra críticas a sus colegas, “en ocasiones, muy dados al ombliguismo: aquí, el médico de Familia pone el grito en el cielo porque no puede hacer ecografías o pruebas cardiológicas, pero se lleva las manos a la cabeza cuando se plantea que la enfermera prescriba, cuando en países con primarias potentes y de referencia lleva años haciéndolo”. Y es que la necesidad del trabajo en equipo, “con el que a todo el mundo se le llena la boca”, exige, según Minué, “la plena implicación de todos, e incluso crear perfiles profesionales nuevos, como, por ejemplo, el physician assistant, que lleva años implantado en Estados Unidos y libera al facultativo de mucho trabajo. El médico es clave en un equipo de primaria, pero ser clave significa que pueda centrarse en lo esencial: los casos complejos, la supervisión y coordinación de toda la actividad y la visita domiciliaria; para lo demás, está el resto del equipo”.
Pablos, de Médicos de Cataluña, resume la esencia del modelo: “Todo lo que entra por la puerta debe ser atendido”
El presidente de la Sedap también es un defensor de esa concepción del trabajo en equipo, “porque al médico de Familia no le compete asumir toda la carga. La situación social y epidemiológica de España es completamente distinta a la que existía al inicio de la reforma de primaria, y esa nueva realidad exige una nueva respuesta organizativa. Para empezar, hay que potenciar, y hacerlo sin miedo, el nuevo papel protagonista de Enfermería en los cuidados especializados que exige la cronicidad y el envejecimiento”.
Óscar Pablos, secretario del sector de Atención Primaria del ICS de Médicos de Cataluña, resume en una frase la esencia de un modelo que, según él, está basado más en la cantidad que en la calidad: “Todo lo que entra por la puerta tiene que ser atendido”. Pablos cree que habla en nombre de muchos médicos asistencialistas cuando duda ante tanto planteamiento teórico y tanta negociación de alto nivel: “Si usted me asigna el 25% del presupuesto sanitario y crea un grupo de trabajo para ver cómo lo gestionamos, genial; si crea el grupo de trabajo para discutir cuanto presupuesto me asigna, permítame que me muestre escéptico”.
Según él, el problema de primaria no es tan difícil de diagnosticar. “Si tenemos voluntad de leerlo bien, se resume en un sencillo axioma: a) la población envejece; b) la población envejecida consume gran cantidad de recursos y c) al enfermo envejecido y dependiente, el que le atiende, en consulta y en su domicilio, es el médico de Familia, no el hospitalario. Ahora bien, invertir en esa realidad no luce ni da réditos inmediatos”.
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