El doble reto en la detección

Juan Luis García Rivero, neumólogo del Hospital de Laredo, en Cantabria, comenta que el desencadenante más frecuente del asma alérgica por ácaros, sobre todo del asma de inicio temprano, es la alergia respiratoria: “La mayoría de los pacientes presentan síntomas nasales asociados, como estornudos, mucosidad y/o congestión nasal. Es frecuente que el paciente comience con los síntomas nasales y posteriormente, en el transcurso de su enfermedad, presente los síntomas bronquiales. El asma producida por alergia a ácaros cursa con síntomas durante todo el año, ya que se trata de un alérgeno perenne. En cambio, el asma por alergia a gramíneas irá asociado a la estacionalidad del alérgeno correspondiente, siendo éstos más frecuentes en primavera y verano. La gravedad no depende del alérgeno sino del propio paciente, pudiendo cursar ambos alérgenos con sintomatología leve o grave”.

Protocolo actual

Respecto al protocolo que se sigue actualmente para realizar el diagnóstico del asma alérgica por ácaros, Rodolfo Castillo, del Hospital Doctor Negrín, de Gran Canaria, explica que, “ante una historia clínica sugestiva de AAA, tanto en niños como en adultos, debemos, en primer lugar, establecer el diagnóstico del asma (fundamentalmente por medio de un test de broncodilatadores positivos, una determinación de óxido nítrico exhalado, cuando sea posible, y, eventualmente, un test de hiperreactividad bronquial, cuando se estime necesario). En segundo lugar, se debe asegurar la existencia de IgE específica frente a ácaros, mediante los estudios in vivo (test cutáneos de Prick) e in vitro (determinación de IgE específica frente a los ácaros, descartando la relevancia de otros alérgenos perennes: perro, gato, hongos de ambiente…) en los síntomas de AAA. El test de exposición bronquial específico no es necesario para el manejo diagnóstico y terapéutico habitual de AAA”.

Los protocolos diagnósticos se aplican según las pautas de guías como la GEMA y la GINA

Como explica Aurelio Arnedillo, de la Unidad de Gestión Clínica de Neumología, Alergia y Cirugía Torácica del Hospital Puerta del Mar, de Cádiz, las diferentes guías sobre asma, y fundamentalmente la española (GEMA) y la mundial (GINA), establecen un protocolo muy definido y claro para el diagnóstico del asma, que fundamentalmente está basado en la sospecha clínica con presencia de síntomas como la tos, disnea, sibilancias (pitos) y/o opresión torácica, y la confirmación con pruebas de función ventilatoria de la presencia de una hiperreactividad bronquial, a la que también se ha incorporado la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico. “Una vez que el paciente está diagnosticado de asma se puede comprobar si está sensibilizado a los ácaros del polvo mediante la realización de test cutáneos (punción epidérmica o prick test) o mediante análisis de sangre (determinación de IgE específica en suero), aunque clínicamente muchos pacientes relatan ya el empeoramiento de los síntomas cuando están expuestos a los ácaros del polvo, y esto es un aspecto que hay que constatar, es decir, es necesario demostrar que existe esa sensibilización”.

En esta línea, Francisco Moreno, alergólogo de la Clínica Lobatón, de Cádiz, señala que tras las pruebas cutáneas de screening buscando neumoalergenos implicados puede ser necesario ampliar el estudio con pruebas in vitro en función de los resultados o de la actitud terapéutica a desarrollar, para después determinar la función ventilatoria mediante un algoritmo diagnóstico establecido, que implica una espirometría con test broncodilatador, como métodos para el diagnóstico del asma, “y ocasionalmente se necesita valorar la inflamación con medida de óxido nítrico exhalado o también un test de hiperreactividad bronquial”.

¿Cuáles son los principales obstáculos a los que se enfrentan los especialistas para diagnosticar el asma alérgica por ácaros? “Quizás la principal dificultad reside en el intervalo que transcurre desde que el paciente comienza con los síntomas hasta que es evaluado por el especialista. Inicialmente, casi siempre se atribuyen las molestias a catarros. Cuando tiene episodios de repetición se inician tratamientos sintomáticos sin identificación del agente causal. Posteriormente, es remitido al especialista (posiblemente 4 ó 5 años después del inicio del cuadro). En el caso de los niños, se atribuye inicialmente al comienzo de la escolarización o jardín de infancia, pero en niños pequeños, los resultados del estudio deben interpretarse con cautela, pues una prueba positiva aporta una información, pero una negativa no descarta una alergia”, explica Moreno.

Las pruebas que determinan la IgE específica en suero comple-mentan a los test cutáneos

Para García Rivero, lo más complicado es valorar la repercusión que tiene el desencadenante -los ácaros- en el mal control o empeoramiento del asma. “Habrá que hacer una anamnesis detallada de los síntomas, junto con unas pruebas objetivas de alergia. Para el diagnóstico de asma por alergia a ácaros, además de apreciarse sensibilización frente a alérgenos inhalados, en este caso los ácaros, es preciso constatar la relevancia clínica de los resultados obtenidos”.

Poco conocimiento

Respecto a si hay suficiente conocimiento de la población del papel de los ácaros en el desarrollo del asma alérgica, los expertos creen que hay bastante por hacer. “Probablemente falta concienciación -dice Arnedillo-, por ello es importante, sobre todo en las zonas con más prevalencia de la enfermedad, dar a conocer cuáles son los síntomas asociados a este asma alérgica por ácaros, para poder detectar precozmente a los pacientes e instaurar un tratamiento apropiado que, sin duda, va a mejorar su control sintomático y calidad de vida, y el riesgo futuro de complicaciones”.

De la misma opinión es Pilar Cots, jefa del Servicio de Alergología del Hospital Ruber Juan Bravo, de Madrid, quien destaca que en varios estudios se ha evidenciado que solo el 50 por ciento de los asmáticos crónicos cumple bien con la medicación recomendada, incluso en países donde los sistemas nacionales de salud cubren casi la totalidad de la medicación antiasmática. “Hay que diseñar estrategias que ayuden a los pacientes a convertirse en buenos cumplidores. El tratamiento del asma exige al paciente y/o cuidadores tomar decisiones complejas. Aunque la adherencia al tratamiento no es una prioridad para la mayoría de ellos, sí es primordial en el éxito del manejo de la enfermedad. La comunicación efectiva entre un profesional sanitario y el paciente, y la elaboración de un plan terapéutico acordado entre ambos, son piezas clave en la adherencia”.

 

Derivación al especialista

El abordaje de estos pacientes requiere la colaboración de AP y especializada. García Rivero explica que los criterios de derivación se basan, por un lado, en establecer un diagnóstico objetivo de asma y, por otro, en esclarecer los desencadenantes, como los alérgenos. “Para el diagnóstico de asma se necesitan pruebas en las que objetivar sus características principales: inflamación bronquial medida por el óxido nítrico en aire exhalado, sintomatología típica, variabilidad al flujo aéreo o hiperrespuesta bronquial. El objetivo del estudio alergológico es determinar la existencia de sensibilización a aeroalérgenos que influyan en el desarrollo del fenotipo de asma alérgica o desencadenen exacerbaciones. Con la historia clínica se valoran antecedentes personales o familiares de atopia y la relación de los síntomas con la exposición a los aeroalérgenos. La alergia se diagnostica con las pruebas cutáneas y la medición de la IgE específica de alérgeno en análisis de sangre”.

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