Ya es bien sabido que la diabetes es uno de los principales factores de riesgo de mortalidad en covid-19, pero lo que ha ido sorprendiendo a los clínicos en estos meses es que la hiperglucemia sin diabetes también eleva la mortalidad, así como los ingresos en UCI y la ventilación mecánica.
Lo confirmó un estudio que se publicó en noviembre pasado en Annals of Medicine firmado por 25 internistas españoles encabezados por Francisco Javier Carrasco, del Hospital Juan Ramón Jiménez, de Huelva, y que se ha presentado ahora en la 15ª Reunión Virtual del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna, desarrollada esta semana con la asistencia de 600 miembros de dicha sociedad.
“Todos los pacientes con covid-19 deberían evaluar su nivel de glucemia, y en caso de elevaciones consultar con su médico. Los diabéticos podrían necesitar intensificación del tratamiento en las primeras fases de la enfermedad y en los no diabéticos podría ser necesario iniciar tratamiento”, explica Carrasco a DM. La hiperglucemia -insiste- no debe pasarse por alto, con independencia de los antecedentes de diabetes.
El objetivo principal del estudio, multicéntrico y retrospectivo, era establecer la asociación entre los niveles de glucosa en sangre y la mortalidad hospitalaria en pacientes no críticos hospitalizados con covid-19. Se evaluaron datos clínicos de 11.312 pacientes, clasificándose en tres grupos, según los niveles de glucemia al ingreso: <140 mg/dl, 140-180 mg/dl y >180 mg/dl. El criterio de valoración principal fue la mortalidad hospitalaria por todas las causas.
Dos razones fisiológicas
Tras el análisis de datos y después de ajustar parámetros por edad, diabetes, hipertensión y otros factores de confusión, la probabilidad acumulada de mortalidad fue significativamente mayor en pacientes con hiperglucemia en comparación con los normoglucémicos, con independencia de la presencia de diabetes. De los 11.312 pacientes, solamente 2.128 (18,9%) tenían diabetes y 2.289 (20,4%) fallecieron durante la hospitalización. Las tasas de mortalidad hospitalaria fueron del 15,7% para pacientes con glucemia <140 mg/dl, del 33,7% para aquellos con 140-180 mg/dl y del 41,1% para pacientes con >180 mg/dl de glucemia.
“Hay al menos dos razones plausibles por las que la hiperglucemia aguda podría ser perjudicial en pacientes con covid-19”, afirma Carrasco. “Primero, el SARS-CoV-2 podría infectar las células pancreáticas a través de su expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), lo que da como resultado un deterioro de las células beta y de la secreción de insulina. En segundo lugar, la inflamación durante la covid-19 también podría generar resistencia a la insulina. Ambos mecanismos combinados podrían inducir hiperglucemia en las primeras etapas de la enfermedad y empeorar la infección”.
Es decir, la hiperglucemia, al aumentar la expresión de ACE2, el receptor que facilita la entrada del virus, induce la glicosilación de ACE2, facilitando la invasión de las células. La experiencia de estos meses de pandemia indica que un óptimo control de la glucemia favorece la recuperación y reduce la mortalidad. “Nuestro estudio -añade Carrasco- es consistente con otros de menor entidad que se han publicado y refuerza la fuerte asociación entre hiperglucemia y mortalidad intrahospitalaria en pacientes no críticos, al margen de los antecedentes de diabetes”.
Según los datos de la SEMI, la hiperglucemia aguda ocurre en el 22% de hospitalizados por covid-19, mientras que los diabéticos suponen el 18,9% de los pacientes, si bien otros registros han encontrado hiperglucemia en la mitad de los pacientes.
Desequilibrio metabólico
Una pregunta es si la hiperglucemia es un mero espectador o un protagonista del proceso inflamatorio. Aparte de la glicosilación de los receptores ACE2 que facilitan la unión del virus y el proceso inflamatorio que aumenta la resistencia a la insulina, la tan frecuente hipoxia se suele acompañar de trastornos metabólicos de la glucosa.
En condiciones anaeróbicas, explica Javier Carrasco, la glucosa se fermenta en lactato, que limita la cantidad de trifosfato de adenosina (ATP). La hipoxia y el agotamiento de ATP provocan una elevación de niveles de lactato en sangre. “En nuestro estudio, la elevación del nivel de lactato también se asoció con la mortalidad de acuerdo con los niveles de glucosa en sangre. Esta relación sugiere que un desequilibrio temprano en el metabolismo de la glucosa podría estar involucrado de manera crucial en la fisiopatología de la infección respiratoria viral. Por eso es necesario tanto el control de la oxigenación como la monitorización de la glucemia en los pacientes a los que se les solicite permanecer en casa en las primeras etapas de la infección”.
Esa detección y corrección precoz de la hiperglucemia disminuye la liberación de citocinas inflamatorias y reduce la capacidad vinculante de la ACE2. El internista del hospital de Huelva recuerda que en la primera ola no había evidencia suficiente sobre el beneficio del control glucémico estricto en pacientes con covid-19, por lo que se subestimó su importancia. “Ahora, aunque no hay ningún tratamiento milagroso, ya sabemos mejor qué fármacos ofrecen algún beneficio, como corticoides, remdesivir, plasma o tocilizumab, y cuáles no proporcionan ninguna ayuda”. En hiperglucemia, la infusión de insulina baja los niveles de dímero D e interleucina 6, dos de los marcadores básicos de la covid-19.
En este sentido, uno de los efectos, conocidos, de los corticoides, como la dexametasona, es cierta hiperglucemia. Carrasco matiza que en su mayoría los pacientes analizados no tomaban corticoides, fármaco que se ha ido imponiendo más tarde, por lo que es un factor que no ha contaminado los resultados. Sí reconoce la falta de medición en muchos de los pacientes del estudio de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), por lo que algunos casos clasificados como no diabéticos podrían tener diabetes no diagnosticada.
En la reunión virtual de la SEMI se ha presentado un algoritmo muy práctico, dividido en tres niveles de glucemia basal y disponible en la página web de la sociedad científica, para el abordaje de la hiperglucemia hospitalaria en la covid-19, tanto para pacientes sin diabetes conocida como para diabéticos.
Más importante que la glucemia
En la 15ª Reunión Virtual del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna se ha presentado además la actualización del algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2, según la situación clínica del enfermo y según las cifras de hemoglobina glicosilada.
“Junto a una mejor selección de los fármacos en función de las evidencias recientes y adaptados al perfil clínico de cada paciente, la guía detalla las pautas sobre fármacos encaminadas a mejorar la insuficiencia cardiaca y a prevenir la enfermedad renal”, resume Javier Carrasco.
Se estima que entre el 25 y el 30% de los pacientes que ingresan en los servicios de Medicina Interna son diabéticos. Y hasta el 50% de los que ingresan por enfermedad cardiovascular presentan también diabetes como patología de base. “La prevalencia de la enfermedad cardiovascular en diabéticos es progresiva con la edad. Hasta el 60% de los diabéticos desde hace más de 15 años desarrollan o asocian afectación cardiovascular”.
El internista del Hospital Juan Ramón Jiménez, de Huelva, insiste en que “es esencial un tratamiento precoz y global que controle los factores de riesgo y frene la enfermedad cardiovascular. Bajar la glucemia no es lo más importante. Han de evitarse las complicaciones asociadas de carácter sistémico, como la enfermedad arterial periférica, la afectación cardíaca y renal, entre otras”.
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