Financiación por resultados en salud: posible… y deseable

Si algo hay que agradecer a la crisis económica que atravesó España hace unos años es que, al menos en el ámbito sanitario, no dejan de estar en boca de todo el sector palabras como sostenibilidad y eficiencia. A ellas, hace no mucho tiempo, ha venido a sumarse un nuevo concepto: el valor.

Iniciativas como el No Hacer de las sociedades científicas y el Ministerio de Sanidad empezaron a remover las conciencias y sacar a la luz un pesado lastre para el SNS: todos los días se realizan innumerables intervenciones, procedimientos y pruebas que, en el mejor de los casos, no aportan ningún beneficio. Es decir, que carecen de valor.

Y, considerando que la definición de valor es el cociente de dividir resultados entre coste, todos los días se despilfarra una preciosa cantidad de dinero.
Pero, ¿y si le diéramos la vuelta a la ecuación? O sea, dar valor a los resultados y, en función de ellos, definir el coste, es decir, la financiación. En otras palabras, “nos preguntábamos si es aconsejable consignar recursos teniendo en cuenta los resultados en salud”, explica Carmen Pérez Romero, del Área de Servicios y Profesionales de la Salud de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP).

Atención, spoiler: la respuesta a esa pregunta es sí. Pero llegar a ella no fue tan fácil. “Se habla mucho de evaluación de resultados en salud, y se están desarrollando algunos sistemas de monitorización regionales en este sentido, pero vincular la financiación a resultados requiere abrir un nuevo debate”.

De ello se han encargado “dos instituciones con libertad de pensamiento y de cátedra”: la propia EASP y la Fundación Signo, que colaboran desde hace casi tres años en el desarrollo de proyectos relacionados con la gestión sanitaria.

La voz de los expertos

El último fruto de esa colaboración es, en efecto, un informe sobre Financiación de centros sanitarios basada en resultados en salud:consideraciones generales, barreras identificadas y recomendaciones. Para su elaboración, ambas instituciones han promovido la configuración de un grupo de trabajo, integrado por profesionales expertos del ámbito de la gestión, el clínico y el académico, para promover una reflexión sobre el posible desarrollo en el SNS de modelos de financiación de centros sanitarios basados en resultados en salud, tratando de responder a las siguientes cuestiones: ¿Es deseable? ¿Es actualmente factible? ¿Dónde se encuentran las principales dificultades?

El documento, coordinado por Pérez Romero y José Luis Salcedo, gerente del Complejo Hospitalario de Jaén, busca “incentivar una financiación basada en intervenciones que hayan demostrado ser coste-efectivas y que aporten valor”.

Con respecto a las dificultades (ver imagen), la coordinadora del texto sostiene que “existen, pero no hacen imposible avanzar en este sentido”. Y para avanzar, lo primero será “ponerse de acuerdo en qué son resultados en salud y consensuar qué nivel de evaluación es el óptimo”.

La evaluación, según el trabajo , debe enfocarse desde tres ámbitos: macrogestión (perspectiva del SNS o de los servicios de salud de las comunidades autónomas), mesogestión (perspectiva de los centros, tanto de atención primaria como hospitalaria) y microgestión (perspectiva de las unidades clínicas).

Además, la medición puede realizarse en tres planos: evaluando el efecto que tiene sobre la salud de la población el funcionamiento de un sistema sanitario globalmente considerado; midiendo las consecuencias, en términos de mejora de la salud de la población, de los programas, estrategias o planes impulsados por las organizaciones sanitarias, o bien monitorizando los resultados en salud derivados del tratamiento de patologías específicas.

Ahí está, precisamente, la principal dificultad de la evaluación de resultados: normalmente, estos no son cifras puras, índices de actividad o parámetros medibles como la HTA o la glucosa. “La mayor parte de los resultados son multicausales; en ellos intervienen en gran medida los determinantes sociales, y lo que debemos calcular es en qué medida influye el sistema sanitario”, tanto como resultado del proceso asistencial como del conjunto de actividades del centro sanitario que enmarcan dicho proceso, incluyendo prevención y promoción de la salud.

Medio plazo

Esta multicausalidad lleva a la segunda gran barrera:“Algunos resultados son inmediatos, pero la mayoría se ven en el medio plazo, algo difícil de conjugar con una financiación planificada en anualidades”.

Sin embargo, es preciso encontrar una solución, ya que “el medio plazo es algo que reclaman los pacientes”. Y, aunque “la planificación sanitaria ha cambiado mucho en los últimos años, aún queda mucho camino por recorrer”.

Responder expectativas

Entra ahí en escena el actor protagonista en lo que a resultados en salud se refiere: el paciente. “Es fundamental incorporar la valoración de la experiencia del paciente en cuanto a intervenciones concretas y en estado global de salud porque, al fin y al cabo, lo que la asistencia sanitaria debe pretender es responder a las expectativas del usuario”.

Pero no todo es blanco o negro, “no es necesario elegir entre un enfoque u otro:los intereses de profesionales y pacientes se pueden combinar”. Para ello, los expertos recomiendan incluir en las evaluaciones “indicadores de base poblacional, como la esperanza de vida o los años de vida ajustados por discapacidad, y valoraciones relacionadas con patologías concretas donde se combinen indicadores clínicos y de experiencia del paciente”.

Para que esto sea posible es necesario, obviamente, escuchar al paciente, obtener información sobre lo que aporta valor al usuario “medido en los mismos términos a los que la persona confiere relevancia: acceso, curación, no discapacidad, esperanza de vida, etc.”.

Este enfoque, a juicio de Pérez Romero, permitirá “afinar en las intervenciones”, porque no se trata sólo de medir resultados, sino de modular la asistencia en función de lo que se quiere conseguir. Por ello, “en algún momento, la evaluación de resultados acabará impactando en la cartera de servicios, porque eso daría más coherencia a las decisiones”.

Seguir avanzando

El informe, al que se puede acceder desde la web de la Fundación Signo, identifica fundamentalmente el estado del arte en evaluación de resultados, las principales barreras y los primeros pasos que se pueden dar para avanzar en esta línea.

Pero no es más que una primera aproximación. Recalcando lo de primera. Queda mucho por hacer, y lo pretenden hacer los mismos:“Queremos seguir profundizando en este trabajo, fomentando experiencias piloto coordinadas entre distintas comunidades autónomas”, afirma Pérez Romero.

Con este objetivo, el grupo de trabajo Signo-EASP abordará “un análisis más profundo con mecanismos operativos reales que permitan desarrollar un modelo de evaluación de resultados concreto”. Como paso previo, la experta considera que es necesario “abrir un debate más amplio, que abarque distintas dimensiones, como el análisis de los sistemas de información, la interoperabilidad y las posibilidades de explotación de datos, porque sin eso no es posible medir resultados. Y, por supuesto, tratar de establecer indicadores comunes”.

Y es que la evaluación de resultados topa con la misma barrera que tantas otras iniciativas, desde la historia clínica electrónica a la investigación con big data:la dispersión, variabilidad y baja disponibilidad de los datos.

Esto se debe, según el informe, a la “diversidad de catálogos utilizados por los sistemas de información, las dificultades para la normalización de la información y la dispersión de sistemas de información”, ya que cada servicio, área e incluso hospital utiliza diferentes aplicaciones y plataformas informáticas.

Cómo dar los primeros pasos para financiar por resultados en salud

• MEDIO PLAZO: La evaluación de resultados en salud que se vincule a la financiación del centro sanitario debe estar relacionada con los resultados a medio plazo de la práctica clínica.
• CONCRECIÓN: Dichas medidas de resultados en salud deben ser concretas, referidas a intervenciones específicas y objetivas del centro sanitario, reflejando su impacto en la mejora del estado funcional o de salud de la población.
• SALUD PERCIBIDA: Es conveniente que se incorpore, junto a otros indicadores, la medición de resultados en términos de salud autopercibida por el individuo o la población sobre la que el centro sanitario realiza sus intervenciones.
• EPIDEMIOLOGÍA: Una condición necesaria para el desarrollo de modelos de financiación basados en resultados en salud es disponer del patrón epidemiológico de la población. Sobre dicha base, puede analizarse el uso de los servicios sanitarios y los resultados de las actuaciones sanitarias, incorporando los ajustes correspondientes en las mediciones.
• CAUSALIDAD: Para vincular los resultados en salud a la financiación del centro, debe medirse el impacto causal de las actuaciones sanitarias mediante indicadores intermedios, durante un periodo de tiempo establecido. Es importante realizar ajustes ex ante por criterios de equidad explícitos.
• POCO A POCO: En el desarrollo de las primeras experiencias, la asignación económica por resultados en salud debe representar una parte reducida del montante financiero total (no más del 5 por ciento).
• COLABORACIÓN: Desarrollar proyectos piloto en los servicios de salud para testar el funcionamiento de estos modelos, preferentemente de forma coordinada en varias comunidades autónomas.

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