“Eliminar la hepatitis C exige buscar los casos sin diagnosticar”

No es casual que Antons Mozalevskis, responsable de tuberculosis, VIH y hepatitis en la Organización Mundial de la Salud (OMS), haya escogido España para presentar los avances mundiales en la eliminación de la hepatitis C. Amparado por un curso de verano sobre hepatitis C de la Universidad Complutense, que ha contado con el apoyo de Gilead, Mozalevskis explica sin remilgos que “España va aventajada en el objetivo de eliminar la hepatitis C en 2030”. Y no son precisamente muchos los países que lo conseguirán realmente. Se estima que para esa fecha sólo el 20% de los 45 países más desarrollados consigan los objetivos de eliminación de la hepatitis C y en 2050 lo habrían alcanzado pocos más, el 33% de ellos.

PREGUNTA. ¿Se va a poder realmente llegar a erradicar la hepatitis C con los nuevos antivirales?
RESPUESTA. No nos planteamos de momento una erradicación como tal porque la erradicación significa prevalencia cero y somos conscientes de que eso hoy por hoy no se puede conseguir por distintas razones. De momento nos hemos fijado como objetivo la eliminación de la hepatitis C como amenaza de salud pública, que es un objetivo actualmente más realista y factible. Esa eliminación consideramos que se alcanzará si se consigue el objetivo de reducir la incidencia hasta el 90% y el número de muertes un 65%. Eso es más factible que una erradicación porque todavía hay muchas personas con hepatitis que no podemos identificar. Después de 2030 ya hablaremos de otros objetivos.

P. ¿Esa eliminación es para Europa? ¿para el mundo?
R. El objetivo de eliminación planteado para 2030 es para todo el mundo, no sólo Europa. Pero está claro que según la situación y los recursos del país el resultado será muy diferente. En Islandia, por ejemplo, la población está muy localizada porque son fundamentalmente usuarios de drogas así que se les puede tratar muy fácilmente, pero en países con pocos recursos y muchos pacientes va a ser mucho más complicado. En España vais aventajados, sobre todo por el acceso universal al tratamiento, sin restricción por nivel de fibrosis, ni por ninguna otra causa, como ser usuario de drogas. En muchos países todavía se excluye al colectivo que usa drogas pese a que la ciencia es muy clara sobre el beneficio que supone tratar a esos pacientes, por su curación y por la prevención de la transmisión.

P. Si en España ya hay tratamiento universal y sin restricciones, ¿qué falta para poder eliminar la hepatitis C?
R. Como en otros países, falta identificar a los pacientes que están sin tratar e incluso a los que están sin diagnosticar.

P. ¿Sugiere un cribado poblacional para detectar los casos sin diagnosticar?
R. Las recomendaciones de la OMS sobre el cribado poblacional son muy claras: resulta una buena medida en caso de patologías con una prevalencia de más del 2% en la población general. Pero ese no es el caso con la hepatitis C en España en este momento. En circunstancias con menos del 2% de prevalencia es más coste efectivo y estratégicamente mejor enfocarse en población de riesgo o en grupos identificados como cohortes de edad. En España se está haciendo así desde algunas regiones, pero falta trazar una estrategia de cribado adaptada al país. Según el país o incluso según la región es mejor un tipo de cribado u otro. El cribado poblacional no es la solución mágica. Hay que centrarse en los grupos de riesgo.

R. ¿Quiénes serían esos grupos de riesgo sin diagnosticar o sin tratar?
R. Determinadas cohortes de edad, pero también usuarios de drogas que incluso estando diagnosticados no se están tratando, grupos de riesgo en cárceles y hombres que tienen sexo con hombres.

P. Una vez tratados estos grupos, ¿cabe pensar en la reinfección?
R. Estamos empezando a ver algunos grupos vulnerables, fundamentalmente esos usuarios de drogas que comentaban y también quienes realizan chemsex, que una vez tratados se han reinfectado. Para ellos hay que adoptar medidas especiales, también educación. Pero estos problemas no afectarán a los objetivos del programa de eliminación de la hepatitis C. En esas personas que se reinfectan se puede volver a utilizar el tratamiento y es una de las estrategias a seguir. También se habla en algunos ámbitos de una prevención, semejante a la PreP en VIH, pero desde la OMS todavía no tenemos evidencia para un tratamiento preventivo de estas características.

P. Para poder tratar, lo primero hace falta poder pagar… ¿Se han resuelto los problemas sobre el alto precio de los nuevos antivirales?
R. El coste de los medicamentos se ha reducido miles de veces desde 2014, cuando el tratamiento costaba más de 100.000 euros. Hay dos tipos de países: con acceso a genéricos donde la reducción ha sido rápida y sin acceso a genéricos, donde la reducción ha sido más lenta. Y se han adoptado diferentes estrategias según los países, con acuerdos gubernamentales, con licencias obligatorias, con genéricos… Lo ideal sería un fondo económico global para resolver estas amenazas de salud pública mundiales, pero a falta de él, cada país según sus características debe optar por la fórmula que en su caso sea más eficaz.

P. Si el resto de países, por precio o por falta de impulso real, no alcanza los objetivos de eliminación de la hepatitis C, ¿peligrarán los de España por la inmigración?
R. Creo que la inmigración no va a afectar a los objetivos de eliminación, pero es muy importante que desde el punto de vista de los derechos humanos y de la propia salud pública se dé cobertura a las personas que no tienen recursos.

España tiene aún 22.500 personas con hepatitis C sin diagnosticar

Antons Mozaleveskis presentó los avances para eliminar la hepatitis C la semana pasada en el curso de verano Retos en salud pública para la enfermedad hepática, celebrado en El Escorial, en Madrid, bajo el patrocinio de Gilead. En él, Julia del Amo, directora del Plan Nacional contra el Sida, puso sobre la mesa las cifras de España, apoyándose en los resultados del 2º Estudio de Seroprevalencia en España (2017 -2018), que acaba de hacerse público.

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Gracias al plan de hepatitis C aprobado en 2015, a mayo de 2019 se han tratado ya con los nuevos antivirales a 128.534 personas en España. Pero se estima que, en el ámbito de la población general que acude a la atención primaria, hay todavía 76.500 personas con infección activa. Y lo que es más, de esos 76.500, habría 22.500 que estarían todavía sin diagnosticar.

Sanidad dice preocuparle no sólo esas personas sin diagnóstico sino también todas aquellas que, pese a estar diagnosticadas, no se están tratando. Al respecto, explica que “existe una proporción no despreciable de personas diagnosticadas de VHC que no están recibiendo tratamiento y que pertenecen fundamentalmente a colectivos de riesgo, exclusión social, consumidores de drogas, etc”.

Llegar a todos ellos es el siguiente paso, pero conseguirlo plantea, según expresaron varios asistentes al curso, dudas legales a los médicos sobre el cumplimiento de la ley de protección de datos en la captación activa de pacientes sin tratar a través de la revisión de historias clínicas.

Entretanto, y a falta de una decisión nacional sobre un cribado -que Del Amo no ve útil que sea poblacional-, las autonomías se han lanzado a cribados de diferente tipo para localizar al menos a los no diagnosticados: Navarra, Cataluña y Aragón con cribados por factores de riesgo y Cantabria, por franjas de edad.

 

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