La irresistible escalada de las pruebas diagnósticas

La uroscopia, es decir, la observación de las propiedades organolépticas de la orina, ya fue descrita por Galeno y su aplicación perduró durante muchos siglos en el contexto de la teoría de los cuatro humores de Hipócrates. Hoy el análisis de orina es, junto con el de la sangre, una de las pruebas diagnósticas más comunes.

Pero el universo diagnóstico, el de la identificación de una enfermedad, se ha ido complicando a medida que avanzaban las técnicas de imagen y de laboratorio. Bajo la presión de la medicina defensiva y de la propia disponibilidad de análisis moleculares, genéticos y radiológicos, los médicos de atención primaria ordenan ahora tres veces más pruebas diagnósticas que hace quince años, según se publica en el último número de British Medical Journal. Un equipo de las universidades de Oxford, Bristol y Southampton comparó los test británicos entre abril de 2000 y marzo de 2016: pasaron de 14.869 por cada 10.000 personas/año a 49.267, un aumento anual del 8,5 por ciento: los pacientes recibían una media de cinco pruebas anuales en 2015/2016 frente a 1,5 en 2000/2001.

Razones del hiperdiagnóstico

Los autores se centraron en 44 test: 28 pruebas de laboratorio, 11 de imagen y 5 variados como espirometría, frotis vaginal y ECG. Entre las razones del hiperdiagnóstico apuntan a la mayor capacidad de los médicos de primaria de ordenar pruebas y a su empleo por razones más estratégicas que médicas, como calmar a los pacientes y acabar antes la consulta. Si revisar un test lleva dos o tres minutos, estiman que un médico de AP gasta de 1,5 a 2 horas diarias en esas tareas: el triple de tiempo que hace 17 años. Y aplicando una estimación conservadora (7 euros una prueba de laboratorio, 32 una de imagen y 60 las de otro tipo), calculan un coste total de unos 3.000 millones de euros.

Lejos de hacerle más responsable, la autonomía del paciente y su fácil acceso a conocimientos médicos internéticos, no siempre atinados, conduce muchas veces a pruebas innecesarias. La satisfacción con el médico suele ir ligada a su docilidad hacia el paciente exigente, hipocondriaco e hiperfrecuentador. “Algunas de sus peticiones son razonables, pero otras son cuestionables y podrían ser incluso dañinas”, escribía hace un año en JAMA Internal Medicine Anthony Jerant, director del Departamento de Medicina de Familia en la Universidad de California en Davis. “Los médicos raramente reciben entrenamiento sobre cómo lidiar con estas situaciones, algo crucial dada la importancia que se otorga a las encuestas de satisfacción del paciente”. En un estudio que coordinó con 1.100 pacientes observó que cuando el médico recetaba las peticiones del paciente la satisfacción era alta, pero cuando se negaba, la valoración positiva del médico bajaba en un 10-20 por ciento. Ante las peticiones inútiles de antibióticos, Jerant proponía por ejemplo una estrategia intermedia entre la negativa rotunda y la prescripción sumisa, algo así como una espera vigilante. “Para los médicos de primaria es un reto conciliar las necesidades de los pacientes, la buena administración de recursos escasos y el empleo eficiente del tiempo de consulta”.

Sexto sentido

A pesar del movimiento Choosing Wisely, es decir, de cosas que no hay que hacer, del Compromiso por la Calidad en versión española, no es fácil fiarse solo del ojo clínico, aunque bien entrenado es más certero que una docena de pruebas. “Hay algo en la experiencia de un médico, en sus años de entrenamiento y práctica, que le permite conocer en un sentido más comprehensivo, más allá de la lista de síntomas, si lo está haciendo bien o mal”, decía en julio pasado Mohammad Ghassemi, del Instituto de Tecnología de Massachusetts, en un congreso de Ingeniería en Medicina y Biología, en el que junto a su equipo presentó un estudio sobre la capacidad diagnóstica de los sistemas de inteligencia artificial frente a la intuición o corazonadas del médico. “El médico percibe cosas que la máquina puede no estar oliendo”. Su mente diagnóstica reúne y ordena síntomas, gravedad, historia familiar y hábitos de vida del paciente con ese sexto sentido imposible por ahora de incorporar a las máquinas.

Explicar los beneficios y riesgos de las pruebas ayuda en ocasiones a que el paciente elija con prudencia. Un análisis publicado en junio de 2017 en Academic Emergency Medicine por el equipo de William Meurer, de la Universidad de Michigan, y efectuado en un millar de personas encontró que las que aceptaron un test diagnóstico cuyo beneficio era del 0,1 al 10 por ciento aumentaban del 28,4 al 53,1 por ciento, mientras que cuando se mostraba una prueba con un riesgo del 0,1 al 10 por ciento la aceptación decrecía del 52,5 al 28,5 por ciento. El coste, sin embargo, era el factor más disuasorio, dado el peculiar sistema sanitario estadounidense.

De todos modos, los intentos de resaltar esos costes cada vez más elevados, como la factura sombra en España o la vigilancia del médico hiperprescriptor, no parecen influir demasiado. “La transparencia en los costes se considera cada vez más en los hospitales como vía para responsabilizar a médicos y pacientes, pero este tipo de intervenciones no están bien diseñadas”, se quejaba en abril del año pasado en JAMA Internal Medicine Mitesh S. Patel, profesor de la Universidad de Pensilvania. “Esa transparencia no es suficiente por sí sola para cambiar la conducta del médico, por lo que se necesitarían intervenciones combinadas”. Un año antes de analizar la cuestión en 60 pruebas de laboratorio hospitalarias observaron que cuando el coste no se mostraba el número medio de test por paciente y día era de 2,31 (27,7 dólares) en el grupo control y 3,93 (37,84 dólares) en el grupo que iban a estudiar. Después de la intervención, el número medio de test no cambió significativamente: fue de 2,34 (27,59 dólares) en el grupo control y de 4,01 test (38,85 dólares) en el grupo de intervención. Al igual que ocurre con los fármacos, contener la presión diagnóstica desde sus diversos frentes -pacientes, industria, inseguridad o miedo a las demandas- no parece fácil. Se requieren dosis fuertes de formación y autocontrol, y valentía para contrariar y dejar insatisfecho al paciente.

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