El mieloma múltiple es una enfermedad neoplásica caracterizada por la infiltración de células plasmáticas clonales en la médula ósea -en una cantidad mayor o igual al 10%- que segregan un componente monoclonal en suero y/u orina.
Además, se necesita que los pacientes presenten lo que se denomina eventos que definan el mieloma y que incluyen bien sintomatología clínica -anemia (80%), lesiones óseas que producen dolor (70%), insuficiencia renal (20%) o hipercalcemia (15%)-, o bien biomarcadores que, cuando están presentes, predicen un riesgo de hacer alguna de la clínica antes descrita superior al 80% en el año siguiente a su determinación y que incluyen la infiltración en la medula ósea por al menos el 60% de las células plasmáticas, la presencia de dos o más lesiones focales en la resonancia magnética nuclear o presentar un cociente de las cadenas ligeras libres en suero involucrada/no involucrada superior a 100.
“Representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hematológicas: es la segunda enfermedad neoplásica hematológica por orden de frecuencia tras los linfomas no Hodgkin”, describe Mariví Mateos, directora de la Unidad de Mieloma del Hospital Universitario de Salamanca.
La incidencia es de aproximadamente 4-5 casos nuevos por cada 100.000 habitantes y año, “lo que significa que, en España, se diagnostican cada año unos 2.500 casos nuevos y la prevalencia ha ido aumentando debido a que la supervivencia es más larga”.
Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a gente de edad avanzada y la mediana de edad supera los 60 años.
Enfermedad compleja
Como subraya la experta, “es una enfermedad compleja y, aunque todos los pacientes con mieloma cumplen los criterios antes mencionados y su manera de presentación es similar, detrás de cada paciente con mieloma hay una enfermedad diferente”.
Los motivos son diversos. En primer lugar, porque no hay un clon único y los diferentes clones de células plasmáticas siguen un modelo de progresión en ramas, lo que supone una gran diversidad de clones en cada paciente. En segundo, porque estos clones varían, además, a lo largo de las diferentes fases de la enfermedad.
Es una patología compleja y, aunque todos los pacientes con MM cumplen criterios similares, cada uno tiene una enfermedad diferente
El tercer motivo es que el tratamiento puede influir y controlar el clon mayoritario, pero permitir que algún clon minoritario se expanda y dé lugar a una situación de refractariedad al tratamiento. Por último, el ambiente de la médula ósea donde las células plasmáticas viven es clave, pues establecen relaciones de dependencia o independencia que pueden dar lugar a resistencias al tratamiento o salidas de las células fuera de la médula y causar la denominada enfermedad extramedular.
Mayor supervivencia
“A finales del siglo pasado y en todo este siglo XXI hemos asistido a un incremento muy significativo de la supervivencia de los pacientes con mieloma. La introducción de la administración de dosis altas de quimioterapia, seguida de trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos a finales de los años 80, fue la primera estrategia que benefició de manera significativa a los pacientes con mieloma, pero sólo a los jóvenes candidatos a recibirlo (edad por debajo de 65-70 años)”, recuerda.
En los pacientes no candidatos a trasplante hubo que esperar a la llegada de nuevos fármacos, que incluyen los inhibidores del proteasoma, los inmunomoduladores y, por último, los anticuerpos monoclonales.
“Con estas opciones, la mayoría de pacientes mayores responden al tratamiento con duraciones de las respuestas largas (por encima de los tres-cuatro años), lo que se traduce en unas supervivencias globales más largas y con el objetivo final de poderles ofrecer una supervivencia equivalente a su expectativa de vida cuando se diagnosticaron de mieloma”, detalla Mateos.
Estos fármacos nuevos también se incorporaron a los pacientes jóvenes candidatos a trasplante y, como señala la experta, “ésta se ha convertido en una estrategia complementaria, que permite que el estándar de tratamiento de estos pacientes sea una inducción con cuatro-seis ciclos de una combinación de inhibidores de proteasoma, inmunomoduladores y corticoide, seguido de trasplante y, posteriormente, un mantenimiento para prolongar la duración de la respuesta. Con esta estrategia, más del 50% de los pacientes siguen vivos a 10 años”.
Un aspecto que no debe olvidarse es que el mieloma puede reaparecer y, cuando se producen recaídas, “hay diferentes posibilidades de tratamiento basadas en la misma clase de fármacos mencionados, pero de segunda generación -más potentes- o nuevos fármacos con diferentes mecanismos de acción o estrategias de inmunoterapia más allá de los anticuerpos monoclonales desnudos, como son los conjugados, los biespecíficos o los linfocitos T con CAR”.
“Todas estas opciones, junto con los avances en el conocimiento de la biología de la enfermedad y las herramientas cada vez más sensibles para evaluar la respuesta y la ausencia de lo que llamamos enfermedad mínima residual, hacen que los pacientes con mieloma vivan más y con mejor calidad de vida. No podemos olvidar, además, los esfuerzos importantes que se están haciendo para lograr una detección y tratamiento precoces que, sin ninguna duda, contribuirán a la curación de algunos pacientes”, añade Mateos.
Manejo complejo
Para Juan José Lahuerta, coordinador general del Grupo Español de Mieloma (GEM-Pethema), el momento actual es muy complejo, al coincidir tres generaciones de fármacos, junto al trasplante de médula ósea, lo que propicia que no haya un único tratamiento para cada circunstancia. Como recuerda, ya a principios de los años 2000, cuando llegó la primera generación de nuevos fármacos -lenalidomida y bortezomib-, “hubo una época de confusión. Y desentrañarla, mediante la investigación clínica, fue muy dificultoso. Nos llevó casi diez años resolverlo”.
“En el mieloma, la mayoría de los pacientes son mayores, entre 50 y 75 años. Por este motivo, la intensidad del tratamiento se ajusta a la condición del paciente. Y la edad es un aspecto importante. La diversidad de tratamientos ha propiciado una mejora en la supervivencia: de hecho, en estos momentos, la referencia en cuanto a supervivencia libre de progresión es un tratamiento de inducción a pacientes candidatos a trasplante. Ha conseguido supervivencias libres de progresión de cinco años, con tasas de respuestas muy altas, de más del 80%, y con remisiones completas en torno al 50%. Al registro de este estándar contribuyó decisivamente el Grupo Español de Mieloma. Consiste en una combinación similar a VRD (bortezomib, lenalidomida y dexametasona), pero sustituyendo la lenalidomida por talidomida, en un esquema denominado VTD”, subraya Lahuerta, jefe de la sección de Hematología del Hospital Universitario 12 de octubre, de Madrid.
En la actualidad, coinciden tres generaciones de fármacos con el trasplante de médula; no hay un único tratamiento para cada circunstancia
En la actualidad, en estos pacientes, de forma tácita, se ha sustituido la talidomida por lenalidomida, pese a que no hay ningún ensayo clínico que haya realizado la comparación. El motivo es que la talidomida tiene una toxicidad muy significativa, que causa neuropatías periféricas en un 20% de los enfermos, siendo un 10% muy graves, alterando la calidad de vida de forma importante y obligando a ajustar el tratamiento.
Recientemente ha comenzado el análisis del ensayo clínico GEM12menos65, que incluye VRD más trasplante. En el análisis ya realizado hace un año, la tasa de supervivencia libre de progresión a los 70 meses era del 58%. Este es un ejemplo, en opinión de Lahuerta, de que con los nuevos tratamientos “es posible que ya estemos curando pacientes. Pero, para definir la curación en el mieloma, son precisos seguimientos, como mínimo, de 10-15 años o más. Por tanto, no podemos hablar todavía de curación, pero estoy seguro de que lo estamos haciendo. El momento actual es parecido al de hace 20 años que citaba antes: la avalancha de nuevos fármacos, con mecanismos de acción diferentes y con una muy probable eficacia -incluso con una eficacia similar a las CAR-T- va a hacer difícil seleccionar el mejor tratamiento de última generación. Pero no hay duda de que, en los próximos tres o cuatro años, la mejoría sobre el estándar actual va a ser significativa. El futuro es esperanzador”.
Detectar el peor pronóstico
La investigación en este ámbito se dirige a las ya citadas diferentes formas de inmunoterapia y nuevas moléculas como selinexor. Para Mario Arnao, facultativo del Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Fe, de Valencia, “se incorporarán a medio plazo. A corto plazo, se incorporará el anticuerpo monoclonal a la primera línea de tratamiento en los pacientes candidatos. Esto nos permitirá detectar a los pacientes que tengan un peor pronóstico, los que recaen pronto. Posiblemente, en ellos deberemos ir directamente, en segunda línea, hacia estas nuevas terapias, saliendo del esquema habitual. La respuesta a los tratamientos nos va a dar una idea del comportamiento de la enfermedad en cada paciente”, resume.
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