Treinta años como alto funcionario de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dan para vivir varias pandemias, pero ninguna de la magnitud de la actual. Profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), Daniel López Acuña fue antes director de Acciones de Salud, responsable del I Clúster de Salud y coordinador de Ayuda al Refugiado del organismo internacional. Asegura que la cifra oficial de contagiados por coronavirus en España es sólo la punta de un iceberg que tiene "al menos" millón y medio de contagiados reales. Para lograr una foto fidedigna del contagio, España debe hacer en menos de un mes "de 3 a 4 millones de test".
Pregunta. Wuhan, el foco inicial de la infección, ha decretado el fin oficial del confinamiento tras 76 días de bloqueo. ¿Es extrapolable su experiencia a España. Nos esperan al menos 50 días más de aislamiento?
Respuesta. Creo que en España nos aproximamos a una cifra similar, con alguna salvedad. La evolución de la epidemia en Wuhan ha requerido dos meses y medio para llegar a un nivel de transmisión cero, y casi tres meses para descongelar las medidas de confinamiento, y siempre de forma gradual. Ahora bien, Wuhan es la capital de una provincia, un territorio relativamente pequeño, que pudo ser sellado y aislado, mientras el resto del país, al no estar tan afectado, no fue sometido a medidas tan draconianas. En España, es todo el territorio el que está afectado, aunque es cierto que la evolución es dispar por comunidades y, por tanto, el aplanamiento de la curva por territorios también va a ser muy variable: en las autonomías menos afectadas, probablemente se logre a finales de abril o principios de mayo, y en las zonas más calientes llevará, seguro, más tiempo.
Pregunta. Entonces, el fin del confinamiento no será homogéneo por comunidades. ¿Eso hace aún más difícil aventurar una fecha concreta de vuelta a la normalidad?
Respuesta. No nos vamos a acostar un día confinados y nos vamos a levantar al siguiente sin medidas de ningún tipo. El primer paso es ver cómo evoluciona la curva epidémica hasta el 26 de abril, para dilucidar si se pueden aplicar ya medidas parciales de desconfinamiento, que deben hacerse por etapas, por grupos de población y, seguramente, por territorios. Paralelamente, hay que reforzar la vigilancia epidemiológica, para apagar cualquier rebrote, por mínimo que sea, antes de que el fuego se propague de nuevo.
"El confinamiento debe seguir a rajatabla; bajar ahora la guardia puede ser letal"
Pregunta. ¿Corremos entonces el riesgo de que el hastío generado por tantos días de aislamiento provoque un exceso de confianza antes de tiempo?
Respuesta. Sin duda, y bajar la guardia puede ser letal. El desbloqueo, insisto, debe ser paulatino: primero, ciertas salidas en horarios estrictamente regulados, y evitando siempre el contacto físico; luego, una progresiva reincorporación a la actividad laboral, pero siempre muy cautelosa y controlada; la reapertura de terrazas, bares y restaurantes, por ejemplo, dependerá de la evolución de la curva en abril y, desde luego, en lo que hay que ser muy riguroso es en evitar grandes concentraciones de personas o eventos sociales masivos, al menos hasta mediados o finales de mayo. Y todo ello, nos guste o no, llevando a rajatabla el confinamiento domiciliario al menos hasta finales de abril.
Pregunta. Quizás el primer hándicap es que trabajamos con cifras aproximadas. ¿Los casi 140.000 positivos oficiales de España son sólo la punta del iceberg?
Respuesta. Sin duda eso es un problema, pero no es privativo de España: el 90% de los casos de Covid-19 en el mundo son asintomáticos, y no deberíamos enfangarnos en una batalla de cifras. Hay que tener muy claro que el número de casos reales en el mundo y, por tanto, también en España es al menos diez veces más alto que las cifras documentadas oficialmente, y esa es la razón de la transmisión explosiva de la enfermedad en China, en Italia, en España, en Estados Unidos… y lo será en cualquier parte del mundo. De forma que los 140.000 positivos de España pueden ser, o haber sido en algún momento del ciclo, de un millón o millón y medio de casos reales, pero muchos de ellos no requieren ingreso en UCI ni hospitalización, y se pueden solventar en primaria y con el confinamiento doméstico. En este contexto, el objetivo prioritario es frenar la cadena de transmisión.
"El 90% de los casos de Covid en el mundo son asintomáticos; una batalla de cifras es estéril"
Pregunta. ¿Cómo se diseña un cortafuegos eficaz?
Respuesta. En este momento, hay dos premisas básicas: mantener a rajatabla el confinamiento, para evitar la interacción social, y hacer el mayor número posible de test rápidos en el menor tiempo posible, empezando por la primera línea de contacto (personal socio-sanitario, fuerzas de seguridad, trabajadores comerciales…).
Pregunta. Pero estaríamos hablando de millones de test. ¿Es eso viable?
Respuesta. Sí, hay que hacer de cientos de miles a millones de test, pero, ojo, no de golpe, sino por fases: primero, a los colectivos con más riesgo de contagiar al resto de la población, y luego, sí, a todos los sospechosos y sus contactos. En cuanto a la viabilidad por la que me pregunta, tiene que ser posible: de aquí a principios de mayo, España tiene que ser capaz de hacer de 3 a 4 millones de test.
Pregunta. ¿No se ha generado mucha expectación con los test rápidos? ¿Son fiables para hacer un cribado eficaz de todos esos positivos ocultos?
Respuesta. Mire, el test rápido sirve sólo para hacer un cribado inicial de positivos, y recalco lo de "inicial". El test rápido sólo nos dice "usted ha estado infectado por coronavirus y ya no tiene la enfermedad, y/o ha estado infectado, sigue teniéndola y, por tanto, puede contagiarla". Nos dice, en definitiva, quién tiene anticuerpos, pero es la PCR la que dilucida, con una segunda prueba, si ese portador de anticuerpos es todavía un positivo infectante; es decir, si puede transmitir la enfermedad.
Pregunta. Entonces, ¿por muchos test rápidos que hagamos, seguimos condenados al cuello de botella que supone la PCR, no? ¿Cómo vamos a agilizar el proceso, si la capacidad para hacer PCR es mucho más limitada?
Respuesta. Pues hay que romper ese cuello de botella sea como sea. Ahora bien, un matiz: no habrá que hacer millones de PCR, sino cientos de miles, que no son pocas, es verdad. Es vital que las comunidades autónomas desarrollen la capacidad para hacer esas pruebas.
Pregunta. Otra de las estrategias inmediatas del Gobierno es hacer una macroencuesta seroepidemiológica a más de 60.000 personas para calibrar el alcance real del contagio. ¿Qué fotografía puede salir de esa encuesta?
Respuesta. Lo más probable es que esa encuesta nos diga que se ha infectado por coronavirus entre un 10 y un 15% de la población española; es decir, que desde que comenzó la pandemia puede haber habido entre 4 y 5 millones de españoles que se hayan contagiado; no todos con síntomas, ni todos con severidad. Eso nos sirve para saber hasta dónde ha llegado la infección y, seguramente, para constatar que todavía no podemos pensar en una inmunidad de grupo. También nos permitirá dilucidar dónde está la población de la que ya no tenemos que preocuparnos, y dónde puede surgir un rebrote ocasional el próximo otoño, de forma que sepamos dónde, cómo y cuándo hay que vacunar prioritariamente, cuando la vacuna esté disponible.
"La encuesta epidemiológica revelará dónde puede haber un rebrote el próximo año"
Pregunta. ¿Por qué España tiene ahora mismo la mayor tasa de mortalidad por el virus de todo el mundo?
Respuesta. A ver, hay que matizar, y mucho, ese dato. La letalidad española, que en efecto es muy alta, mide el número de fallecidos con respecto al número de casos confirmados. En la medida en que vayamos haciendo más test y vayamos detectando todos los casos positivos, incluidos los no serios, esa letalidad estadísticamente bajará. Los países con una letalidad más baja que la nuestra han hecho ya muchos más test a personas asintomáticas.
Pregunta. Aun así, varias comunidades denuncian que sus cifras de fallecidos están muy por encima de las que ofrece el Ministerio de Sanidad…
Respuesta. En todos los países y en todas las epidemias de esta magnitud nunca se logran registrar todas las defunciones provocadas por el agente patógeno; siempre hay un cierto grado de subregistro, pero eso ni es nuevo, ni es fruto de una ocultación deliberada; me da la sensación de que generamos tormentas en vasos de agua. Otra cosa son los estudios del Instituto de Salud Carlos III que revelan que en algunas comunidades han muerto a estas alturas del año muchas más personas de las que eran esperables con arreglo a las tendencias de años pasados.
"En todas las epidemias, nunca se logran registrar todos los fallecidos por el agente patógeno"
Pregunta. ¿Pero ahí hay un razón obvia, no?
Respuesta. Una parte sólo. Es evidente que el coronavirus ha aumentado la mortalidad real con respecto a la esperada en estas fechas en toda España, pero una parte de esa letalidad excesiva también puede ser achacable a patologías que hubieran requerido una atención especializada hospitalaria y no la han podido tener por la congestión generada por la Covid-19. Y, ojo, porque ese pico no es homogéneo por comunidades: hay algunas autonomías, como Asturias, con una mortalidad similar a la esperable a estas alturas, si descontamos los fallecidos por coronavirus, y otras donde el pico es especialmente significativo, como las dos Castillas, Cataluña o la Comunidad de Madrid.
Pregunta. En crisis como ésta, ¿somos incapaces de aprender sobre la marcha? Lo digo porque ningún país parece haber escarmentado en cabeza ajena.
Respuesta. Entiendo perfectamente que esa sea la sensación. Ni Italia, ni España, ni Estados Unidos, ni el Reino Unido… parecen haber mirado a sus vecinos, pero no nos olvidemos de que estamos ante un agente desconocido, con transmisión silenciosa, muy agresivo y que apenas nos deja margen para entender la historia natural de la enfermedad. Ahora bien, aquellos sitios, sean países o comunidades autónomas, que han entendido que había que hacer planes de contigencia para evitar la saturación de su infraestructura sanitaria y tomar medidas rápidas de aislamiento, son los que ahora, y en el futuro más inmediato, tendrán más controlados los brotes de la epidemia. Pero es verdad que no todos los países han ido al unísono ni han seguido las recomendaciones mundiales o europeas.
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Pregunta. ¿Diría que España entre los países previsores o suspendemos?
Respuesta. España ha tomado muchas medidas para minimizar el impacto de saturación en su estructura sanitaria, por lo que he podido ver en varias comunidades. Ahora bien, el gran problema de todo el mundo han sido los transmisores silenciosos, la dificultad de identificar quién puede contagiar la enfermedad, y eso ha restado eficacia a las medidas de confinamiento, incluso a las más reforzadas, porque, como decía antes, sólo estábamos viendo la punta del iceberg.
"La OMS está maniatada si los estados hacen caso omiso a sus recomendaciones"
Pregunta. Más allá de la actuación individual de los países, ¿ha ejercido la OMS el liderazgo mundial que se le presupone en materia de coordinación sanitaria?
Respuesta. El reglamento sanitario internacional, consensuado por los 194 países miembros, da ciertas potestades a la OMS, pero no plenas, y me parece que los estados se han reservado muchos espacios de soberanía para tomar sus decisiones. Dentro de sus atribuciones, creo que la OMS ha generado la alerta necesaria y ha alentado a los países a actuar con prontitud, pero no todos la han apoyado ni han seguido sus recomendaciones. La OMS es un organismo que aglutina a 194 estados soberanos, y si hacen poco caso, o hacen caso omiso, a sus recomendaciones, no se puede avanzar en el marco global. El Quijote le decía a Sancho: el caballero no puede ir más deprisa que su cabalgadura.
Pregunta. ¿No está echando algún que otro balón fuera?
Respuesta. No, no, por favor. Admito que la OMS tiene margen para ejercer un liderazgo mayor y más decisivo en algunas recomendaciones, pero eso no es óbice para apelar a la responsabilidad individual de los estados. Por ejemplo, la decisión inicial del Reino Unido de dejar correr la infección para desarrollar inmunidad de grupo estaba en absoluta contraposición con las recomendaciones generales, y eso ha acabado afectándoles. Y lo mismo está pasando en Estados Unidos.
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