“La información al paciente y a sus familiares durante la epidemia se considerará un pilar fundamental en la atención clínica en UCI. En casos en que los contactos sean con enfermos positivos por coronavirus y/o estén en situación de aislamiento se establecerán estrategias de comunicación, como puede ser por vía telefónica, que garanticen la información diaria y veraz del estado de salud de su familiar ingresado en UCI”. De esta manera el grupo de trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) deja claro que los derechos de información que siempre asisten al enfermo no desaparecen ni en enfermos aislado y apartado de su familia por estar contagiado con el virus Covid-19.
“El titular del derecho de la información es el paciente y en caso de incapacidad para comprender o decidir sobre su estado de salud, su familiar o representante”, reitera la sociedad de médicos intensivistas. De este modo, también recuerda que la buena praxis médica obliga al facultativo a mantener la intimidad del enfermo, de modo que “no podrá divulgar información fuera del entorno sanitario sin consentimiento del paciente o sus representantes”.
La necesidad de recabar el consentimiento informado tampoco ha desaparecido con las prisas razonables que existen por encontrar una medicación que termine con el virus. Los intensivistas se refieren de manera explícita a “los tratamientos de uso compasivo”. Es decir, la utilización de fármacos fuera de la indicación terapéutica para la que fueron aprobados. En estos casos estaría, por ejemplo, el remdesivir para el que la Aemps ha aprobado un “uso expansivo” que agiliza esa autorización individualizada, pero mantiene la necesidad de informar al paciente y recabar su consentimiento. El grupo de Bioética de la Semicyuc lo aclara así: “Los tratamientos de uso compasivo han de ser administrados informando al paciente o sus representantes de su falta de evidencia actual, probables efectos secundarios y posibilidades de éxito que justifican la recomendación clínica en situaciones de epidemia”.
“Los tratamientos de uso compasivo han de ser administrados informando al paciente o sus representantes de su falta de evidencia actual"
Los intensivistas advierten de “no tomar decisiones clínicas ni realizar procedimientos sin el consentimiento informado del paciente o sus familiares”. Esto incluye los ensayos clínicos con hidroxicloroquina, que se están aplicando con cierto éxito en paciente de Covid-19. Antes de suministrar este fármaco se requiere la autorización por escrito de cada enfermo y, en caso de que no esté en disposición de darlo, de su familia o representante legal. (ver apoyo al final del texto)
Protección de los sanitarios
En este documento, elaborado por el grupo de bioética de la sociedad de médicos intensivistas, se tocan también dos temas angulares en esta crisis de salud pública: la protección de los sanitarios y el uso de recursos en situación de escasez.
Sobre el primer aspecto, el documento señala que “la seguridad del profesional sanitario es una obligación ética en situación de epidemia. Los profesionales sanitarios atenderán a los pacientes críticos con Covid-19 con las medidas de protección recomendadas por las organizaciones sanitarias y sociedades científicas”. Reiteran que “es una obligación ética protegerse para no ser vectores de la enfermedad en otros pacientes”.
En relación al triaje de pacientes –la Semicyuc ya publicó un documento específico sobre esta cuestión- se refieren al principio de “justicia distributiva” como rector para “la” toma decisiones de limitación de tratamientos de soporte vital de acuerdo a la gravedad y necesidad de recursos en situación de epidemia”.
“Es una obligación ética protegerse para no ser vectores de la enfermedad en otros pacientes”
Recuerdan que “la adecuación de tratamientos de soporte vital es una decisión clínica frecuentemente tomada en las unidades de cuidados intensivos para evitar la obstinación terapéutica y tratamientos fútiles”. En este contexto, además de tener presente “los hechos clínicos y valores del paciente” se deben contemplarán “los recursos disponibles y el coste de oportunidad por un principio de justicia distributiva maximizando el bien común para el mayor número de personas”.
Asumen “la dificultad de estas decisiones” y por eso recomiendan que sean tomadas “en equipo siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas e incluso con la participación del comité de ética asistencial”.
Acompañamiento al enfermo en aislamiento
Nadie debe morir ni sentirse solo en la enfermedad. Los facultativos recuerdan la labor de acompañamiento al enfermo y del “no abandono” en situación de aislamiento. Señalan: “los profesionales que atienden a los pacientes en aislamiento de contacto por su patología infecciosa, lo atenderán con las medidas de protección indicadas todas las veces que sea precisa su atención, explicándoles la justificación de restricción de visitas y atendiendo sus necesidades y cuidados necesarios”. De modo que se debe “favorecer el acompañamiento familiar, cuando la situación epidemiológica lo permita y en las condiciones de aislamiento protector que esté recomendado”.
La Semicyuc ha elaborado este listado de recomendaciones desde el punto de vista bioético para el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de Covid-19. Estas indicaciones forman parte de un documento más extenso donde los intensivistas incluyen buenas praxis en relación a otros ámbitos de atención al paciente de coronavirus.
El documento final tiene más de 50 páginas y se lleva gestando en el último mes y medio. El informe incluye indicaciones muy concretas sobre cómo abordar las distintas complicaciones que pueden presentar los enfermos con el virus Covid-19.
En relación a las prisas en la investigación. El presidente del Comité de Bioética de España, Federico de Montalvo, en una entrevista concedida a la agencia EFE apunta: "El problema que tiene las prisas es que toda investigación en medicamentos, en una vacuna, exige una metodología para que sea eficaz y no tenga efectos secundarios, pero es verdad también que hay requisitos éticos que en la situación actual podría, en cierto modo, flexibilizarse."
Además, sobre la investigación en estas situaciones, añade que "uno de los problemas que vamos a tener ahora es que, para contrastar si ese medicamento o vacuna va a funcionar, hay que compararlo con un grupo de control, que toma un placebo". ¿Se puede hacer investigación sin grupo de control? De Montalvo responde que "en principio, ya ha habido instituciones que han dicho que en estos casos sí".
En todo caso, el experto advierte que "hay que saber equilibrar los riesgos, porque correr para tener una vacuna que luego no es útil, ese es el verdadero problema".
Puntualiza que "la investigación no es que tarde porque haya unos requisitos legales o éticos, sino porque metodológicamente lleva su tiempo. Tardar seis meses en sacar algo ineficaz es peor que, a lo mejor, tardar once meses y que sea eficaz".
Sobre el consentimiento informado en estos casos, De Montalvo señala que "habría que valorar muy bien que el consentimiento informado sea realmente libre, porque en ocasiones aunque ya hay varios protocolos que no lo permiten, son becarios, ayudantes, alumnos [los que participan en los ensayos]. Si realmente son voluntarios y se adoptan las medidas máximas de control para protegerles sí sería posible", el uso de de vacunas experimentales en jóvenes y luego infectarlos, como sugieren algunos investigadores internacionales.
Por último, el experto rompe una lanza en relación a la utilidad de la bioética en una situación como la actual, donde imperan las prisas en la toma de decisiones. "Precisamente la Bioética se crea para estos momentos. La Bioética no cobra solo sentido en los momentos de pandemia, pero si en esos momentos desaparece, entonces, para qué la tenemos. La Bioética no tiene que ser un obstáculo, pero tiene que ser una protagonista".
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