El debate acerca de la implementación de una medida legal o cuasi legal de vacunación obligatoria en el ámbito de las vacunas infantiles rebrota cada cierto tiempo. Dicho debate resulta, en cierto modo, insólito o paradójico, sobre todo, si atendemos a que las tasas de vacunación infantil en España son de las más altas de nuestro entorno. La tasa del noventa por ciento se supera año a año con creces en nuestro territorio nacional, no siendo muy notables las diferencias entre Comunidades Autónomas y provincias.
Sin embargo, como ya apuntara el Comité de Bioética de España en su Informe de 2016 sobre “Cuestiones ético-legales del rechazo a las vacunas y propuestas para un debate necesario”, es oportuno anticiparse a los posibles futuros conflictos, sobre todo, cuando, no teniendo éstos aún una gran trascendencia, nos permiten hacer una deliberación sosegada y prudente. Y decía el propio Comité que el hecho de que el rechazo a las vacunas y los movimientos anti no tuvieran gran trascendencia en España no impedía poder intuir, atendiendo a lo que venía ocurriendo en nuestro entorno, que las tasas actuales de vacunación pudieran diluirse en un breve periodo de tiempo, como de hecho ha ocurrido en países no tan lejanos cultural, social y, ahora además, políticamente como Italia.
También se afirmaba en el Informe, por lo que a nuestro debate interesa, que el principal enemigo de las vacunas no eran, curiosamente, los movimientos antivacunas, sino el propio éxito constatado de las vacunas que provoca en la población la creencia de que determinadas enfermedades han desaparecido, a lo que había que añadir determinados movimientos ideológicos populistas que usaban el ataque a las vacunas como la punta de lanza de sus reproches al capitalismo, representado, para dichos movimientos, en la industria farmacéutica (sic!). En aquellos países en los que las tasas de vacunación han obtenido los mayores logros es donde precisamente las vacunas son vistas con mayor sospecha. Así, parece que es el olvido en el que han caído muchas enfermedades que hasta hace pocas décadas asolaban la humanidad lo que provoca la sensación en parte de la sociedad de que las vacunas ya no son necesarias.
Una mirada a nuestro entorno nos permite comprobar que el modelo de vacunación infantil basado en la voluntariedad y en las exclusivas medidas de educación e información no pasa por su mejor momento. Estados Unidos, Francia, Austria o Italia han promovido cambios legislativos en orden a imponer la vacunación de los menores, centrando los esfuerzos en el ámbito de la escolarización, lo que cobra especial fuerza coercitiva desde el momento que escolarizar a un hijo constituye, en muchos de ellos, un deber legal de los padres (el homeschooling no es tan aceptado en los sistemas legales europeos como en el norteamericano, sobre la base de la dimensión objetiva o social de los derechos y libertades, como nos recordara el Tribunal Constitucional español en su Sentencia 133/2010 o el alemán –BVerfG– en la de 6.VI.2006).
El problema que presenta el actual debate es que se plantea nuevamente en meros términos dilemáticos, de manera que las opciones parecen expresarse sobre la base de una simple solución binaria entre obligatoriedad o voluntariedad más impulso de la educación e información. No se abre el camino a nuevas propuestas y fórmulas que, desde una perspectiva ética, supongan mejores soluciones al mostrarse como verdaderos cursos de acción intermedios. En virtud de estos cursos intermedios, pueden mantenerse las actuales tasas de vacunación (porque aquí, como antes apuntábamos, no se trata de mejorar sino de no retroceder, lo que facilita el empeño) sin caer en la siempre inquietante coercitividad o en la mera complacencia. Y entre tales propuestas intermedias, cobra especial interés la fórmula de los incentivos o también denominados en lengua inglesa, y por obra de uno de los últimos premios Nobel de Economía, Richard H. Thaler y su colega, eminente profesor de Derecho constitucional, Cass R. Sunstein, nudges. A través de los nudges se promovería una conducta favorable de los ciudadanos hacia las vacunas sin necesidad de recurrir a prohibiciones ni a incentivos económicos de especial relevancia, siendo el ciudadano el que libremente aceptaría desplegarla, aunque animado por el pequeño empujón que produce la correspondiente política pública. Tales incentivos se pretende, además, que operen sobre los medios y no sobre los fines, de manera que el ciudadano se vea animado dentro de la arquitectura de la elección a optar por aquellos medios que permitan obtener unos mejores fines desde la perspectiva de la salud. No se pretende, por tanto, influir sobre los fines que persigue el ciudadano, sino sobre los medios que escoge para obtener dichos fines. Con la promoción de los nudges no se devalúa el valor realmente preventivo de muchas de las conductas saludables ni se justifica la conducta de aquel que se niega a seguirlas, sino que se busca una nueva obtener los resultados esperados. El argumento de los nudges se basa en que los ciudadanos con frecuencia son malos decisores que no tienen su autonomía en tanta estima, tendiendo hacia el bienestar personal y es precisamente el bienestar lo que el nudge nos ofrece. Se trataría, por tanto, de una forma de paternalismo positivo o blando.
Ciertamente, los nudges, como estrategia en favor de la vacunación, ni son la bala de plata de la salud pública, ni están exentos de crítica o polémica, entre las que destaca el que no crean una verdadera conciencia individual, de manera que el individuo seguirá la conducta que es objeto de incentivo, no porque haya desarrollado una verdadera conciencia sobre la necesidad ética de la conducta, sino tan sólo sobre la base del interés individual en el incentivo. El incentivo económico (externo) socava el incentivo interno, y así el nudge puede modificar el comportamiento pero deja intactos nuestros valores y actitudes. Sin embargo, ofrecen como ventaja el que nos animan a ser imaginativos en un mundo tan complejo y volátil como el actual en el que se necesitan, sobre todo, nuevas propuestas que superen muchos de los paradigmas que se muestran ya como poco útiles.
En todo caso, y para concluir, las vacunas y el debate actual que se genera en relación con las mismas son un ejemplo paradigmático de como el éxito indiscutible de una medida sanitaria puede ser, curiosamente, el inicio de su fracaso sino no se adoptan políticas públicas que permitan evitar que tal éxito sea erróneamente percibido por la población y aprovechado por aquellos que tienen pocos escrúpulos cuando de la salud de los demás se trata. Quizás las vacunas se parezcan, curiosamente, a la propia democracia que cuando mejor funciona y cuando mayores tasas de bienestar ofrece es cuando más se pone en cuestión, dado el olvido que dicho bienestar genera sobre los tiempos pasados que, en contra de lo que escribiera el poeta Jorge Manrique, rara vez han sido mejores.
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