El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más frecuente: se estima que el 85% de la población sexualmente activa se infectará con este patógeno, vinculado en un principio a lesiones ginecológicas y al cáncer de cuello uterino. Sin embargo, con el tiempo han crecido las evidencias científicas sobre la implicación del virus en el origen de otros tumores, incluidos algunos masculinos. A esa perspectiva más amplia de la actividad del VPH, se suma la existencia de una vacunación, que frena la transmisión y por tanto previene el cáncer. Así, el VPH trasciende el ámbito ginecológico y alcanza diversas áreas de la medicina, entre ellas la de salud pública.
En España, la vacuna contra el VPH se financia para las niñas de 12 años. Como expone Federico Martinón-Torres, pediatra e investigador clínico y jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario de Santiago, “la tasa de vacunación frente a VPH en las indicaciones financiadas es buena, y estamos en el rango alto de las coberturas europeas. Sin embargo existe margen de mejora, y es necesario reflexionarlo al revés: tenemos un 75% de cobertura media, lo que significa que una de cada 4 niñas no se vacuna, y este debe ser nuestro objetivo de memoria”. Para el especialista, “la prioridad es vacunar al 100% de las niñas que cubre nuestro calendario vacunal y tratar de captar activamente y vacunar a todas las niñas o mujeres que por bulos, miedos infundados o manipulación, dejaron de vacunarse en su día”. Preguntado sobre si los niños deberían estar incluidos también en la vacunación oficial, Martinón-Torres afirma que “la vacunación del varón nos puede permitir acelerar los benéficos globales de la vacunación, pero también protegerle de forma equitativa. Es una oportunidad estratégica de la salud pública”.
El jefe del Programa de Investigación en Epidemiología del Cáncer del Instituto Catalán de Oncologia (ICO), Xavier Bosch, recuerda que “ya hay 28 países que están vacunando de forma rutinaria a niños y niñas. La limitación de vacunar solo a las niñas se tomó cuando se establecieron las primeras indicaciones porque la vacuna era cara y la evidencia mayor acumulada era el cáncer de cuello uterino. Llevamos doce años y en ese periodo se ha demostrado que el mismo virus es responsable de tumor anal, de pene y orofaríngeo. Los varones estarán protegidos mientras vivan en una comunidad donde la mayor parte de las mujeres están vacunadas, pero si no, tendrán riesgo de desarrollar cáncer y de continuar la transmisión de la virus”.
Vacunación en la edad adulta
Bosch apunta que la edad y el hecho de haber entrado en contacto con alguno de los virus del papiloma no es óbice para recibir la vacuna, pues la inmunización protege frente a varios genotipos –la última en desarrollarse incluye nueve, lo que evitaría el 90% de los cánceres de cérvix- por lo que puede resguardar de tipos virales con los que no se ha entrado en contacto. “Además, si las mujeres en edad intermedia no presentan el VPH y se vacunan, el riesgo subsecuente de tener una lesión neoplásica es prácticamente cero. Así se puede espaciar ampliamente la visita ginecológica y reducir la presión asistencial para enfocar esfuerzos en población más vulnerable”, reflexiona el oncólogo y epidemiólogo.
Esta es la situación esperada una vez que se haya producido la migración de la citología al test del VPH. A diferencia de la prueba de Papanicoláu, el test detecta la presencia del VPH mediante la determinación del ADN viral. Como detalla Juan José Hernández Aguado, presidente de la Asociación HPV Madrid, “el test de VPH prácticamente, detecta el 99% de las lesiones en el cuello de útero frente a un 60% de sensibilidad que arroja la citología. Está demostrado que la protección del cáncer de cérvix que ofrece el test es un 70% mayor que la citología”.
El pasado septiembre, el Ministerio de Sanidad presentó un borrador de modificación de la cartera de servicios respecto al cribado de cáncer de cuello uterino, estableciendo un nuevo protocolo: de ser oportunista pasaba a poblacional. Con ello se intentaba ordenar una situación de desequilibrio, recientemente denunciada por la Sociedad Española de Epidemología (SEE), por la que hay colectivos de mujeres que nunca han participado en el cribado, frente a otros que lo hacen con exceso, fruto del modelo oportunista. La propuesta ministerial mantiene la edad de inicio y salida en el programa de screening a los 25 y 65 años, respectivamente; hasta los 34 años se realizaría mediante la citología y a partir de los 35, el test de VPH.
“Este plan se elaboró años antes de conocerse ciertas evidencias científicas, por lo que tendrá que actualizarse: por ejemplo, en algunos países la citología ha dejado de utilizarse en cualquier tramo de edad, para emplear el test del VPH”, comenta Hernández Aguado, que es jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Infanta Leonor, en Madrid. “Hay que tener en cuenta que en 2019 se incorporan al cribado las primeras mujeres que recibieron la vacuna, a los 14 años, y en ellas la citología será aún menos eficaz que el test”. Con todo, no descarta que en un futuro a medio plazo se empleen otras técnicas diagnósticas más sensibles y específicas como complemento del test VPH para el triaje de las positivas, como el test de metilación, en sustitución de la actual citología. Sobre la necesidad de determinar el genotipo, aclara que “conocer si la infección se debe a uno de los virus de mayor alto riesgo, en especial el 16, nos orienta como clínicos en el manejo de la paciente”.
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Estas medidas, en definitiva, buscan reducir el cáncer de cérvix, un tumor que cada año se diagnostica en 2.000 mujeres en España y causa unas 800 muertes. Como sintetiza Bosch, la vacunación masiva y sostenida, y el cambio de la citología al test del VPH en la población cribada son las bases para que en unos diez años en España se llegue al objetivo de no superar los 4 casos del cáncer por 100.000 mujeres y año.
Australia, el ejemplo de éxito
Australia fue el primer país en vacunar contra el VPH, primero en mujeres hasta los 26 años, y enseguida, incluyendo a los niños. Por ello, ha sido el primer país en erradicar prácticamente las verrugas genitales. Finlandia también ha demostrado el impacto de la vacuna en la eliminación del cáncer de cérvix. Una situación opuesta vive Japón, donde los movimientos antivacunas han dañado la adherencia a las inmunizaciones. Para contrarrestarlo es necesaria la información rigurosa, recuerda Xavier Bosch, que coordina HPV World, una publicación académica que difunde al profesional sanitario las evidencias científicas de este ámbito.
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