El poder paliativo de una conversación

Conversar es un verbo ajeno a la relación médico-paciente. Sugiere un diálogo pausado y extenso, un intercambio de pareceres. Escena imposible con una lista diaria de treinta o cuarenta pacientes en la consulta. De media, un paciente emplea 11 segundos en explicar las razones de su visita antes de que sea interrumpido por el médico, calculó un estudio de la Universidad de Florida que se publicó hace un año en Journal of General Internal Medicine tras analizar 112 consultas. Solo un tercio de los médicos ofrecieron a sus pacientes la oportunidad de describir a gusto su situación. “Estamos lejos de la medicina centrada en el paciente”, comentaba resignada Naykky Singh Ospina, coordinadora del estudio.

La saturación, las prisas y los nervios impiden una relación serena y satisfactoria por ambas partes, lo que degrada el sistema y multiplica las visitas. “Sabemos que el 80% de la salud está influida por determinantes sociales y conductuales. La salud empieza con la persona no con la enfermedad. Como médicos deberíamos preguntar ‘qué le ocurre’ en lugar de ‘cuál es el problema’. Esto es esencial para el cuidado centrado en el paciente”, afirma Wayne Jonas, director ejecutivo de Samueli Integrative Health Programs, de Washington. En una encuesta con 2.000 personas que dirigió en septiembre del año pasado para la aseguradora Reis Group, nueve de cada diez personas dijeron que la salud va más allá del estar enfermo: ser feliz, estar tranquilo y relajado y ser capaz de vivir independientemente importan más. La dieta, el ejercicio y el sueño apenas se tratan en las consultas. “El modelo actual se centra en proporcionar pastillas y procedimientos para tratar síntomas físicos, pero los jóvenes buscan opciones para su estilo de vida y sus necesidades personales”, añade Jonas.

A falta de amigos, parientes o asesores espirituales en los que confiar, el médico es muchas veces el oyente confidencial. Si se establece, la alianza terapéutica puede ser más eficaz que un fármaco. Un estudio de la Universidad de Cambridge que se publica este mes en Annals of Family Medicine ha observado en 867 diabéticos que su riesgo de muerte prematura es menor si cuentan con un médico empático, es decir, comprensivo, que comparte las decisiones y que conoce el contexto del enfermo, no solo su patología.

Los que informaron de mejores experiencias de empatía en los primeros 12 meses después del diagnóstico tuvieron un riesgo significativamente menor (40-50%) de muerte en los siguientes 10 años frente a los que experimentaron una baja empatía con el médico. “Los elementos más humanos de la atención médica al comienzo de la diabetes pueden ser importantes en los resultados de salud a largo plazo. El impacto potencial es comparable a la prescripción de medicamentos, pero sin los problemas asociados de efectos secundarios o no adherencia”, explica Hajira Dambha-Miller, coordinadora del estudio. Añade que los médicos de primaria con habilidades empáticas tienen más probabilidades de lograr cambios positivos en conductas y estilos de vida, como la adherencia al tratamiento o la actividad física.

El poder de la conversación cobra más relieve en la fase final de la vida. “Las conversaciones en estos cuidados avanzados son difíciles. Requieren mucho músculo emocional”, reconocía Amber Barnato, del Instituto de Práctica Clínica y Política Sanitaria de Darmouth, en un análisis publicado el pasado abril en Journal of Hospital Medicine sobre un programa incentivado en 2.500 hospitales de Estados Unidos (20 dólares por paciente) para hablar durante una hora con enfermos terminales sobre su pronóstico y sus deseos vitales. “No son solo las palabras, sino el acuerdo emocional el que permite hablar con el paciente sobre lo que más le importa”. A pesar de los incentivos, los resultados de ese programa no han sido muy positivos.

Algo mejor le ha ido al Serious Illness Care Program, del Instituto del Cáncer Dana Farber y de la Universidad de Harvard, cuyos resultados aparecieron en marzo pasado en JAMA Internal Medicine y en JAMA Oncology: ensayado en 278 pacientes con cáncer avanzado y 91 oncólogos entrenados por paliativistas, avala la utilidad de las conversaciones sobre metas y valores en la reducción del sufrimiento emocional. La proporción de enfermos con ansiedad y depresión de moderada a grave se redujo a la mitad. Hasta ahora, más de 13.500 clínicos han sido entrenados en este programa y ha sido implantado por 300 organizaciones sanitarias.

Conversación con el paciente sobre salud y enfermedad

Las conversaciones claras y en confianza son también útiles para identificar las necesidades y preferencias del paciente. Para algunos, según indicaba en marzo pasado en Journal of the American Geriatrics Society un panel de expertos sobre los cuidados de ancianos con multimorbilidad, lo más importante puede ser vivir tanto como sea posible (aunque la calidad de vida se vaya deteriorando); para otros puede significar vivir de manera independiente, sin ayudas (aunque suponga tratamientos menos agresivos y eficaces); otros toman decisiones de salud por motivos religiosos; hay quienes no quieren abandonar su domicilio… En esas encrucijadas salud-enfermedad, el médico debe explicar los beneficios y daños de cada terapia así como la inherente incertidumbre médica y ha de minimizar la carga del tratamiento, como visitas, polimedicación y pruebas. Adecuar en fin las opciones terapéuticas a las prioridades del paciente y sus cuidadores.

El mes pasado, la revista The Gerontologist informaba de un ensayo dirigido por Nancy Schoenborn, de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, sobre cómo plantear a personas con una esperanza de vida inferior a diez años la suspensión o limitación de los cribados del cáncer. Si bien no hay un consenso firme en la edad límite para las mamografías, colonoscopias y prueba del PSA prostático, y el sentido común sugiere adaptarse a las circunstancias de cada persona, tales cribados conducen en ocasiones a riesgos y a tratamientos innecesarios.

El análisis de Schoenborn se basó en entrevistas a 28 médicos y a 40 mayores, de 65 a 92 años, sobre sus puntos de vista con respecto a estas pruebas. A los médicos les preocupaba que los pacientes percibieran su consejo de suspender los cribados de forma negativa, como una especie de desahucio. Sin embargo, la mayoría de los pacientes respondieron que ante un médico de confianza no tendrían ningún reparo en seguir sus indicaciones.

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