Precisión en la historia clínica

La historia clínica es el documento sanitario más importante del paciente; recoge toda su información personal y la relativa a su evolución a lo largo del proceso asistencial. Es, además, la herramienta básica de trabajo para todos los profesionales implicados en la asistencia, los centros (y la Administración o las empresas titulares) y el sistema sanitario. Y es también un trascendental registro de información para evaluar la calidad asistencial, para la docencia, para la investigación clínica, para la planificación de recursos sanitarios y para estudios epidemiológicos y de salud pública,  así como una prueba de primer orden en cualquier proceso judicial por responsabilidad médica.

Por eso debe trabajarse en ella con el máximo rigor, teniendo en cuenta en todo momento que estará a disposición del paciente (tiene derecho de acceso, con algunas reservas, a la documentación de la historia y a obtener copia de los datos que figuran en ella), colegas, investigadores, jueces, abogados, peritos… . Y de ahí que tenga que estar completa, escrita en un lenguaje claro y sin abreviaturas ni tecnicismos y mostrar respeto por la persona a la que hace referencia en las anotaciones y comentarios, si bien es cierto que los profesionales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Lo mismo sirve para los informes de alta que hay que entregar al paciente cuando finaliza el proceso asistencial.

Y todo eso sin olvidar que una historia sin información clara dificulta la comunicación entre profesionales implicados en la asistencia, lo que puede desembocar en errores de interpretación y, por tanto, en problemas de seguridad y calidad asistencial.

La médica es una profesión de precisión y eso es algo que debe reflejarse en sus documentos.Pedro Lain Entralgo, en La historia clínica hipocrática, explica que “las primeras historias bien caracterizadas de que tenemos noticia son, no hay duda, las contenidas en el Corpus Hippocraticum”, y que dos condiciones históricas contribuyeron a la aparición de este documento: “La profunda y vigorosa versión de la mente de los griegos hacia la realidad natural y la voluntad de precisión con que la contemplaban (…). La ciencia ha podido existir en el mundo porque los griegos inventaron la precisión”.

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