París: un antes y un después en la práctica clínica cardiológica

El Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés) se ha consolidado como el más importante en el campo de la Cardiología, ya que reúne a más de 35.000 profesionales de todo el mundo en un fructífero intercambio de conocimientos en unos pocos días. La última edición, celebrada recientemente en París, ha sido todo un éxito de audiencia, organización y, sobre todo, de aportaciones de evidencias científicas relevantes, que, ciertamente, van a influir en las guías y producir cambios en la práctica clínica habitual.

Inmaculada Roldán

Cabe señalar que los resultados más impactantes se han producido en el campo de la insuficiencia cardiaca (IC). Así, el estudio PROVE-HF proporcionó la feliz demostración del claro beneficio en el remodelado ventricular (reverso) producido por el sacubutril/valsartán, fármaco ya bien establecido en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). Pero, sin duda, ha sido el estudio DAPA-HF la estrella absoluta de este congreso. Constituye el primer estudio con dapaglifozina, un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), en pacientes con ICFEr sin diabetes. La dapagliflozina produce una reducción de un 18% de la mortalidad total, no conlleva hipoglucemias y fue bien tolerada. Todo ello on top del mejor tratamiento, según las guías de práctica clínica.

En segundo lugar, en el campo de la trombosis arterial, más concretamente de la fibrilación auricular (FA) y su tratamiento antitrombótico, las evidencias presentadas en París han sido también muy relevantes. Éste es un área que, desde hace ya una década, nos tiene acostumbrados a mejoras importantes en su manejo en diversas situaciones clínicas. Los resultados del estudio ENTRUST-AF PCI demuestran que entre los pacientes con AF sometidos a PCI, una dosis completa de edoxaban 60 mg una vez al día, más un inhibidor P2Y12, no es inferior a la triple terapia con antagonista de la vitamina K (AVK) (aspirina administrada durante 1 a 12 meses), independientemente de los riesgos de episodios hemorrágicos, mayores o no mayores clínicamente relevantes (CRNM) a 12 meses. Los eventos hemorrágicos mayores o CRNM ocurrieron en 128 (17%) de 751 pacientes (tasa de eventos anualizados 20,7%) con el régimen de edoxabán, y 152 (20%) de 755 pacientes (tasa de eventos anualizados 25,6%) pacientes con régimen VKA; hazard ratio 0,83 (IC 95% 0 ,65-1,05; p = 0 · 0010 para no inferioridad, hazard ratio marginal 1,20; p = 0 ,1154 para superioridad).

El estudio DAPA-HF ha sido la estrella: supone el primer estudio con dapaglifozina en pacientes con ICFEr sin diabetes

La terapia dual basada en edoxaban, comparada con la triple terapia basada en un AVK, mostró tasas similares con respecto a la principal variable de eficacia, un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular, o eventos embólicos sistémicos, IM, o trombosis del stent. La conclusión es que la terapia dual con edoxaban fue no inferior para las hemorragias, sin diferencias significativas en eventos isquémicos.

Este estudio viene a confirmar los datos ya establecidos por trabajos anteriores: PIONEER (rivaroxaban), REDUAL (dabigaran) y el también reciente AUGUSTUS (apixaban), a favor del uso de la doble terapia con anticoagulante oral directo y un inhibidor de la P2Y12, siendo necesario individualizar el tratamiento específico en función del riesgo tromboembólico y hemorrágico del paciente. El Studio AUGUSTUS -el de mayor número de pacientes incluidos- nos confirmó, además, la autoría de la aspirina en el exceso de hemorragias. El dilema sobre la estrategia de doble vs triple terapia en este contexto se ha resuelto definitivamente a favor de la primera. El estudio AFIRE, parado precozmente, demostró en cardiopatía isquémica crónica y FA, no inferioridad del objetivo isquémico de eficacia de la monoterapia con rivaroxaban vs doble terapia con un antiagregante añadido (5.75% vs 4.14%, p<0.001), con una disminución del mismo del 28%. Además, se comprobó superioridad de la monoterapia en la disminución de hemorragia mayor (2.76% vs 1.62%, p<0.01), que fue de un 41%.

Los estudios PAUSE y EMIT determinan varios hallazgos concordantes con los establecidos en el consenso español

Los estudios PAUSE y EMIT determinan el ajuste de la suspensión de los anticoagulantes directos (ACOD) en cirugías programadas en función de los riesgos hemorrágico y tromboembólico, tanto del paciente como de la cirugía, así como descartan en la mayoría de los casos el uso de terapia puente con heparina. Hallazgos concordantes con los establecidos en el consenso español publicado en la Revista Española de Cardiología sobre este tema. También se han discutido los nuevos datos en práctica clínica real presentados por los registros GARFIELD, NAXOS y ETNA AF, y que van en línea con los mejores resultados obtenidos con el uso de ACOD vs AVK en el tratamiento del paciente anticoagulado. El registro GARDFIELD volvió a constatar la disminución de la mortalidad y el número de hemorragias intracraneales alcanzada por los ACOD vs AVK, y los mantienen como tratamiento preferente en estos pacientes.

Práctica real

El estudio NAXOS es un registro retrospectivo francés en el que se evalúan los datos de apixaban en práctica clínica real. Los resultados confirman, una vez más, los mejores resultados de ACOD vs AVK. El uso de apixabán se asoció a una menor tasa de hemorragias graves en comparación con un AVK (cociente de riesgos instantáneos [CRI]: 0,49; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,46-0,52), el rivaroxabán (CRI: 0,63; IC del 95 %: 0,58-0,67) y el dabigatrán (CRI: 0,85; IC del 95 %: 0,76-0,95). Los resultados también asociaron apixabán a tasas más bajas de ictus y acontecimientos tromboembólicos sistémicos en comparación con los AVK (CRI: 0,67; IC del 95 %: 0,62-0,72), pero no en comparación con rivaroxabán (CRI: 0,97; IC del 95 %: 0,89-1,05) ni dabigatrán (CRI: 0,92; IC del 95 %: 0,81-1,06). Por otra parte, también se relacionó con una tasa más baja de mortalidad por cualquier causa en comparación con los AVK (CRI: 0,56; IC del 95 %: 0,54-0,58) y rivaroxabán (CRI: 0,89; IC del 95 %: 0,85-0,94), pero no en comparación con dabigatrán (CRI: 0,94; IC del 95 %: 0,87-1,01).

El ETNA, estudio prospectivo de edoxaban en práctica clínica real, presentó los resultados del año, que fueron consistentes con los de su ensayo clínico pivotal, y nuevamente refuerza el uso de ACOD vs AVK.

Por último, entre las diversas guías clínicas importantes presentadas en París, las correspondientes al manejo del tromboembolismo pulmonar (TEP) confirman definitivamente a los ACOD como el tratamiento de elección en esta patología, por encima de los AVK.

En resumen, el congreso europeo de París ha proporcionado avances de importancia capital en el manejo de la IC, y ha consolidado a los anticoagulantes directos como los fármacos claves y seguros en la prevención de eventos trombóticos en variados escenarios clínicos. 

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