¿Cuánto pagaría por alargar la vida de un niño un año? ¿Cuánto por ese mismo año en un anciano de 80? ¿Y si sólo la alargara unos meses? Puestos a elegir, ¿lo gastaría todo en ese año extra de vida para una sola persona, o mejor en tratar a 100 pacientes con depresión? ¿O en evitar el dolor permanente a un millar de pacientes? ¿O en prevenir futuras enfermedades cardiovasculares a varios miles de ciudadanos?
El dilema no es nuevo ni, desde luego, exclusivo de España. Pero la salida al mercado de nuevos medicamentos, fundamentalmente hospitalarios, cada vez más costosos, está poniéndolo una y otra vez sobre la mesa exigiendo una respuesta, sino certera, al menos consensuada, de forma ya casi inminente.
¿Son demasiado caros los nuevos medicamentos? ¿Valen realmente lo que dicen aportar? Y, aun siendo así, ¿se los puede permitir el sistema sanitario público? Y, en tal caso, ¿cuál es el mejor sistema de fijación de precios y decisión de financiación?
Ninguna de estas preguntas tiene todavía una respuesta clara. En lo único que sí parece haber consenso entre las sociedades científicas, la Administración sanitaria y la propia industria es en que la incorporación de nuevos medicamentos empieza a exigir de forma urgente avanzar hacia una cuestión para la que todavía no está preparado el sistema, la medición del valor o al menos los resultados en salud que aportan los medicamentos desde una perspectiva más global, que obliga a tomar decisiones de financiación y precio trascendiendo la idea de coste-efectividad y de presupuesto anual de farmacia.
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Hace tan sólo unos meses que la OCDE, el club de los países más ricos, publicó un informe interesándose sobre esta misma cuestión, que comenzaba reconociendo “los innegables avances” de la innovación farmacéutica de los últimos años, convirtiendo en crónicas enfermedades hasta entonces letales como el VIH, elevando del 20% al 90% la supervivencia a 5 años en leucemia mieloide crónica, permitiendo la curación en hepatitis C… Pero que han generando a la vez “legítimas preguntas sobre el precio de los nuevos medicamentos, que han mermado la confianza en el sistema y en las políticas para incentivar la innovación”. Máxime en un contexto como el actual de opacidad en los acuerdos de precios de ciertos productos.
Preocupado por la misma cuestión, el propio Gobierno español encargó hace sólo unas semanas a la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (Airef) que revisara todos los gastos en farmacia hospitalaria en España y la Organización Médica Colegial y las principales ONG sanitarias firmaron la Declaración de Santiago, instando a una solución global que facilite el acceso sostenible a medicamentos esenciales en todo el mundo.
¿Se lo puede permitir el SNS?
Desde la industria farmacéutica, Pedro Luis Sánchez, director de Estudios de la patronal Farmaindustria, niega en parte la mayor. En su opinión, la alarma social de los últimos años por el posible futuro incremento de la factura farmacéutica ligado a los medicamentos innovadores no se justificaría con los datos sobre la mesa. “El gasto en medicamentos con menos de 10 años en el mercado no ha incrementado el coste total de la prestación farmacéutica y su participación es muy estable, de alrededor del 30% del mercado farmacéutico español. Hay publicaciones recientes de economistas prestigiosos -continúa el portavoz de Farmaindustria- que estiman crecimientos muy moderados del gasto farmacéutico público total en el próximo trienio así que, en mi opinión (y en la de estos autores), dista mucho de que nos enfrentemos a un problema de magnitud extraordinaria”.
Sánchez se apoya en la idea de “adoptar una perspectiva global analizar la llegada de nuevos productos, porque también se van a producir pérdidas de patentes que tendrán importantes impactos inmediatos. Por eso, existe un temor a un crecimiento muy fuerte del gasto farmacéutico en España que puede no estar del todo justificado a la vista de las previsiones”, concluye.
La realidad es que las dudas sobre el alto precio de algunas terapias, que venía siendo ya una constante pero contenida preocupación en los medicamentos para enfermedades raras, saltaron a la opinión pública de la mano de los nuevos fármacos para la hepatitis C, que evidenciaron la falta de preparación de los sistemas sanitarios para afrontar el reto de la incorporación de la innovación farmacéutica.
En ellos se sumó el hecho de una innovación de aportación indiscutible como la curación, a un controvertido precio (Médicos Sin Fronteras llegó a decir que al peso costaba más que un diamante), un alto impacto presupuestario dado el amplio número de pacientes al que iba dirigido, y una posiblemente desacertada opacidad en las negociaciones iniciales de precio con los Gobiernos. El cóctel tenía todos los ingredientes para despertar, en paralelo a la frustración de médicos y pacientes por no poder acceder desde el primer día a las nuevas terapias, una guerra de cifras, declaraciones e informes, como así sucedió.
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Al calor de la polémica por los antivirales para la hepatitis C, iniciativas como No es Sano cargaron también contra el precio de otros nuevos medicamentos, especialmente los antineoplásicos, advirtiendo de variaciones de hasta el 388% por ciento en los precios entre países, de su creciente peso en la factura hospitalaria , de opacidad en las negociaciones…. Mientras, la industria respondía recordando el incremento en los costes de investigación y del riesgo de fracaso, la reducción de los mercados potenciales al tratarse de terapias muy dirigidas y la bondad de las negociaciones a puerta cerrada que facilitaban precios asequibles en países de menor capacidad de pago imposibles de conseguir en un contexto de precios públicos….
Lo cierto es que, como buena parte de las nuevas terapias, están sujetas a acuerdos confidenciales de techos máximos de gasto, acuerdos de riesgo compartido y otras fórmulas de descuentos semejantes, se hace difícil conocer el precio real de los productos que, por el contrario, en los medicamentos convencionales de venta en farmacia sí es perfectamente transparente, sin mayor esfuerzo.
Gasto hospitalario
Sin tener en cuenta estos descuentos, por ejemplo, el mercado farmacéutico hospitalario español habría crecido un 50,8% en los últimos cinco años, fruto fundamentalmente de las terapias para la hepatitis C, que se incorporaron en 2015. Otras áreas, como la Oncología, vendrían experimentando también crecimientos anuales importantes en farmacia hospitalaria, del 20%, mientras que los productos para enfermedades autoinmunes crecerían al 10% anual, en línea con los gastos farmacéuticos de VIH y al doble de velocidad del crecimiento de los de esclerosis múltiple, según datos de la consultora Iqvia, que no contemplan descuentos comerciales ni techos de gasto.
Sin embargo, si se tienen en cuenta las cifras del Ministerio de Hacienda, que sí tendrían en cuenta dichos descuentos o techos, el gasto en farmacia hospitalaria habría crecido mucho menos que sobre el papel, un 19,9% en el mismo periodo.
En el caso de las recetas, el precio medio (de fármacos innovadores y antiguos) habría crecido un 5,6% en los últimos cinco años, según los datos ministeriales.Este crecimiento sería especialmente acusado en algunas áreas terapéuticas, con un alza del 42% en los precios medios de los fármacos hematológicos y del 24% en digestivo y metabolismo, mientras que otras áreas terapéuticas como respiratorio o sistema nervioso habrían experimentado caídas superiores al 6% en el precio medio de sus productos. En paralelo a la salida al mercado de nuevos fármacos también se producen pérdidas de patentes.
La experiencia de las terapias para la hepatitis C ha hecho mella en la conciencia general, invitando a reflexionar sobre el actual modelo de evaluación de fármacos, fijación de precios y acuerdos de financiación pública.
Desde la OCDE no se ha aventurado una solución universal al problema, pero sí algunas ideas: armonizar los requisitos regulatorios para facilitar el reconocimiento mutuo de los nuevos medicamentos y reducir así el número y coste de los ensayos clínicos; incrementar la eficiencia del gasto colaborando en la evaluación de tecnologías (HTA) aunque algunas evaluaciones económicas precisen evaluación nacional; desarrollar incentivos a la innovación dirigidos a necesidades médicas no cubiertas (especialmente antimicrobianos resistentes y enfermedades raras); incrementar la transparencia de precios conciliando acuerdos cerrados pero transparentes a posteriori, y establecer criterios transparentes en la definición de la disposición a pagar que incluyan no sólo coste-efectividad sino también impacto presupuestario y consideraciones sobre equidad.
El Ministerio de Sanidad español también ha querido dar algún paso adelante sobre la cuestión. No en vano, su gran promesa en materia de farmacia al inicio de legislatura fue avanzar en la idea del coste-valor como camino para asegurarse de pagar por lo que realmente se aporta. En esa línea la directora deFarmacia, Patricia Lacruz anunció la puesta en marcha de un nuevo sistema de evaluación la innovación de los medicamentos, Valtermed, aún por explicar en detalle.
El ahorro de las innovaciones farmacéuticas podría rondar
2-8 veces su coste
El director de Estudios de Farmaindustria también se aferra a la idea de valor. “Lo relevante no es tanto el precio de los nuevos medicamentos cuanto el valor que aportan. Valor en una concepción amplia, para el paciente en términos de salud y para el propio sistema sanitario en términos de ahorro de gasto en otros servicios sanitarios, muchas veces más caros y menos eficaces que el propio fármaco; incluso para el conjunto de la economía, en términos de mayor productividad o ahorro en otros costes sociales importantes como la incapacidad laboral. Los estudios disponibles estiman un ahorro de costes sanitarios derivados del uso de fármacos innovadores de entre 2 y 8 veces su coste”.
Costes y ahorros
Sobre esta misma idea, por ejemplo, algunos estudios estimaron que para España el coste de las nuevas terapias para la hepatitis C alcanzó los 1.600 millones de euros en sus inicios, pero retornó a la sociedad, en términos de años de vida ajustados a calidad (incluso sin tener en cuenta otras consideraciones como esa productividad o esa menor incapacidad laboral), entre 4.600 y 7.000 millones de euros.
¿Se puede permitir, entonces, el sistema sanitario los elevados precios de las innovaciones?
Para Laura Vallejo, presidenta de la Asociación Española de Economía de la Salud (AES) y portavoz del Grupo de Trabajo de Medicamentos de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas), lo que “ni nuestro sistema sanitario ni ningún otro sistema público se puede permitir es incluir medicamentos con una efectividad relativa muy reducida y precios elevados, es decir, altamente ineficientes. Pero sí se debería favorecer la incorporación de los tratamientos que ofrecen una efectividad terapéutica o diagnóstica elevada en comparación con las terapias existentes que justifiquen el precio al que se ofrece esa innovación”.
Iñaki Betolaza, director de Farmacia del País Vasco, reconoce que “algunos medicamentos tienen precios elevadísimos. Pero aquí lo importante es saber si todo lo que dice ser innovador realmente lo es o no, porque nuevo es diferente de innovador. Segmentando, se puede ver que algunos fármacos biológicos tienen muy buenos resultados, pero en otros el coste-efectividad no es tan positivo o los meses ganados no se corresponden con el esfuerzo que se hace…”.
Por eso, en opinión del director de Farmacia vasco, lo importante es que “haya equidad entre pacientes, pero también entre patologías. También sería bueno, especialmente respecto a los fármacos huérfanos de elevadísimos precios, que Europa dé un paso más allá de promocionar la investigación y plantee ayudas como existen en otros sectores para la financiación, porque no todos los países tienen la misma capacidad de pago”.
Precios desproporcionados
Más crítica, Cristina Avendaño, coordinadora del Grupo de Medicamentos de la Federación Española de Asociaciones Científico Médicas (Facme), apunta sin tapujos que “es cierto que en muchos casos estamos viendo medicamentos con precios desproporcionados para el valor en salud que aportan, máxime si lo comparamos con el precio y la aportación de otras prestaciones asistenciales o sociales”.
En opinión de Avendaño, “las decisiones necesitan mejorar en transparencia y rendición de cuentas a la sociedad. Necesitamos dejar de centrarnos en los medicamentos de forma aislada. Hay que intervenir en los costes de adquisición del medicamento, por supuesto, pero lo importante es obtener mejores resultados en salud por euro invertido y ese objetivo requiere análisis en horizontes temporales mayores que los de los presupuestos, que tengan en cuenta no sólo el coste y la efectividad del medicamentos sino todos sus costes y resultados relevantes de salud”.
Para evaluar esos resultados relevantes en salud reconoce que “es necesario contar con sistemas de información que permitan la evaluación y comparación de todas las intervenciones, no sólo los medicamentos. Es posible que debamos pensar también en el valor en salud que conseguimos con otras intervenciones como la educación sanitaria o la calidad del tiempo médico y de enfermería dedicadas al paciente. Finalmente hay que prestar atención a la evaluación y posible retirada de intervenciones poco eficientes entre las que hay, cómo no, medicamentos”, concluye Avendaño.
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