La terapia más apropiada para el paciente adecuado

Las terapias dirigidas son aquéllas que tienen como objetivo a los desencadenantes genéticos o moleculares de una determinada enfermedad, según la definición de la organización America’s Biopharmaceutical Companies, integrada en la patronal estadounidense de la industria farmacéutica innovadora, PhRMA. Suponen el desarrollo de medicamentos para poblaciones más restringidas de pacientes y, con ello, una atención -o una medicina- más personalizada, también llamada medicina de precisión.

PhRMA amplía la definición, añadiendo que gracias a un mejor entendimiento de la biología de las enfermedades se ha evidenciado que la respuesta de cada paciente a un tratamiento -tanto en términos de seguridad como de eficacia- depende en gran medida de su perfil molecular. “La promesa que ofrece la medicina personalizada o de precisión es la de ofrecer a la primera el tratamiento apropiado, al paciente adecuado y a la dosis precisa, gracias al empleo de test de biomarcadores moleculares y de terapias dirigidas”.

La citada medicina personalizada, de precisión o individualizada, es contemplada, por tanto, por esta patronal como un campo emergente que emplea herramientas diagnósticas para identificar marcadores biológicos específicos, a menudo genéticos, que ayudan a determinar qué tratamientos y procedimientos son mejores para cada paciente.

Terapia dirigida multifacética

Añade que la medicina personalizada es una aproximación multifacética a la atención al paciente que incluye: la determinación del resigo-beneficio mediante el empleo de test genéticos para revelar la predisposición a una enfermedad; la intervención sobre los comportamientos y el estilo de vida en el ámbito de la prevención; la detección temprana de la enfermedad a nivel molecular; el diagnóstico más adecuado de la enfermedad, que permite una estrategia de terapia individualizada; los tratamientos dirigidos que mejoran resultados y reducen efectos adversos, y la monitorización activa de la respuesta al tratamiento y de la progresión de la enfermedad.

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Por su parte, la agencia reguladora americana FDA define los fármacos de precisión como “una aproximación innovadora para el diseño de la prevención y el tratamiento de enfermedades a partir de genes diferenciadores, medioambiente y estilo de vida”, y coincide con PhRMA en que “el objetivo de los medicamentos de precisión es dirigir los tratamientos adecuados a los pacientes adecuados y en el momento apropiado”.

En esta misma línea, y en el ámbito de la oncología -área en la que predominan cada vez más este tipo de productos-, se pronuncia Aitana Calvo, secretaria científica de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), y oncóloga médico del Hospital general Universitario Gregorio Marañón de Madrid. “La medicina de precisión o personalizada toma en consideración la variabilidad interindividual de los genes, las proteínas, el ambiente y el estilo de vida para el tratamiento y la prevención del cáncer. Esto ha modificado los paradigmas de la medicina, ya que entidades que antes considerábamos una única enfermedad se han disgregado hoy en varias con mecanismos causales diferentes, y que requieren de estrategias distintas; y enfermedades que eran consideradas dispares deben abordarse desde un mismo punto de vista, ya que comparten mecanismos moleculares”.

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“Esta concepción de la medicina -añade- implica necesariamente modificar el punto de partida de la atención sanitaria, entendiendo que el tratamiento y las necesidades de los pacientes dependen más de sus características particulares que del nombre genérico de su enfermedad”.

Inmunoterapia

Manel Juan, coordinador del Grupo Español de Inmunoterapia en la Sociedad Española de Inmunología y miembro del Servicio de Inmunología del CDB-Hospital Clínic, de Barcelona, afirma que la personalización y la medicina de precisión “son intrínsecos a la inmunoterapia”. De hecho, asegura que “la inmunoterapia -el tratamiento de patologías en base al sistema inmunitario- es la versión más desarrollada de medicina personalizada y de precisión”.
El especialista explica que las variaciones interpersonales (polimorfismos genéticos principalmente) son la base de la personalización, “y no hay mayor variabilidad genética que la que otorga el polimorfismo de las moléculas de histocompatibilidad (HLA) que determinan la respuesta adaptativa. En concreto, la respuesta de los linfocitos T (que controlan la respuesta inmunitaria) se basa en el reconocimiento conjunto de lo extraño (antígeno) dentro de las moléculas HLA, y cada variante HLA determina un reconocimiento distinto y, por tanto, muy personalizado (y difícilmente transferible a otro individuo, a no ser que comparta esta variante HLA)”.

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Añade que “a su vez, la respuesta adaptativa es la función con mayor especificidad que conocemos: el reconocimiento de un antígeno supone detectar, con precisión extraordinaria, una molécula entre millones de moléculas distintas. El uso de receptores antigénicos (ya sea en formato anticuerpo, CAR, o receptor de células T) es la mayor opción de precisión que tiene la biología para actuar con especificidad”.

En cualquier caso, insiste el inmunólogo en que “la ciencia que da base de conocimiento a la inmunoterapia es la inmunología, “una de las áreas biomédicas donde mayor desarrollo de conocimiento se produce, posiblemente desde los años 80. En los últimos tiempos (especialmente desde finales de los 90), la genómica/biología molecular ha desarrollado quizás más nuevos conocimientos que la inmunología. Sin embargo, la inmunología está transformando continuamente los conceptos relacionados con prácticamente todas las enfermedades.

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El Tufts Medical Center, hospital universitario adscrito a la Facultad de Medicina de la estadounidense Universidad de Tufts, en Boston, se basa en las ómicas (genómica, transcriptómica y proteómica) para crear planes terapéuticos individualizados basados en marcadores descritos en el tejido tumoral del paciente. Al contrario de lo que ocurre con los tratamientos tradicionales, que se basan en la localización del tumor, esta aproximación del citado centro parte de la firma molecular específica del paciente identificada a través de las ómicas. ”En definitiva, diseñamos el plan terapéutico a medida con los compuestos que específicamente se dirigen al tipo de cáncer de un paciente en particular”.

Tipos de terapias

Siguiendo con la oncología, el Tufts Medical Center apunta los tres tipos de terapias dirigidas que define como más frecuentes:

• Pequeñas moléculas, que cambian la actividad de proteínas específicas del tumor y normalizan las vías moleculares. Por su tamaño, estas moléculas pueden cruzar con facilidad las membranas celulares e interferir así con las proteínas dentro y fuera de las células. La vía de administración de estos compuestos suele ser oral y los ejemplos que escoge el centro con indicaciones en el mercado americano son Bosulif -bosutinib-, de Pfizer, para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica con cromosoma Philadelphia positivo; Tasigna -nilotinib-, de Novartis, también para leucemia mieloide crónica con cromosoma Philadelphia positivo, y el medicamento Tykerb -lapatinib-, de Novartis, para el cáncer de mama HER-2 positivo.
• Anticuerpos monoclonales, que utilizan anticuerpos humanizados para interactuar con los receptores de factor de crecimiento de la superficie celular. Cuando estos anticuerpos se unen a un receptor evitan la activación de la vía del factor de crecimiento molecular. Se administran por vía intravenosa cada dos o tres semanas, y los ejemplos que escoge el hospital son Erbitux -cetuximab-, de Merck, para cáncer colorrectal metastásico con expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y gen RAS negativo, y para cáncer de células escamosas de cabeza y cuello, y Vectibix -panitumumab-, de Amgen, para el carcinoma colorrectal metastásico (CCRm) con RASno mutado.
• Vacunas empleadas para reactivar el sistema inmune y favorecer que el organismo reconozca como ajenas a las células cancerígenas, desencadenando una respuesta en su sistema inmune para atacar al tumor. Normalmente se administra como una sola inyección de células activadas, y se puede repetir si es necesario. En este caso, el hospital subraya el ejemplo de Provenge -sipuleucel-, de la británica Dendreon, indicada en cáncer de próstata.

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