La Bioética pide prudencia en las aplicaciones clínicas

Las terapias avanzadas o dirigidas están representando una auténtica revolución en el campo de la biomedicina, pero no se puede obviar que es un campo en continua exploración y expansión y, por tanto, que queda también sujeto a la posibilidad de nuevos dilemas éticos y legales que aún desconocemos o no hemos afrontado. Para ello, según los expertos, preservar la seguridad y la accesibilidad de estas terapias es clave, pero también el conocimiento de las implicaciones de las mismas y el debate sosegado sobre sus implicaciones, riesgos y coste-beneficio.

“No se trata de ralentizar la investigación, pero menos de precipitarse”

Como señala Justo Aznar, director del Instituto de Ciencias de la Vida– Universidad Católica de Valencia (UCV), cuando se producen avances técnicos en el campo de la biomedicina, éstos siempre van encaminados a la consecución de fines positivos tanto experimentales como médicos, “pero muchas veces también pueden plantear problemas adversos de carácter ético, médico o legal”. De hecho, añade, esta diatriba entre ventajas y desventajas de los avances científicos está planteada desde hace tiempo, pero sin duda se hizo más visible de una forma objetiva en 1973, con la primera reunión de Asilomar (California), promovida por Paul Berg, y suscitada con motivo de las experiencias del grupo de Robert Pollack, que proponían injertar ADN de un virus animal en una bacteria humana, la Escherichia coli. “Con posterioridad a esta primera reunión se celebraron algunas más, en los años 1973 y 1974, hasta que se constituyó un Comité de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos, que propuso una moratoria para estas investigaciones hasta que los efectos adversos de las mismas estuvieran bien controlados”, comenta.

“Investigadores y promotores pueden tener conflictos de intereses”

Según Vicente Bellver Capella, catedrático de Filosofía del Derecho de la Universidad de Valencia (UV) y miembro del Comité de Bioética de España, las terapias avanzadas y dirigidas ofrecen la posibilidad de tratamientos más efectivos y con menos efectos secundarios y aparecen como un objetivo que debe ser alcanzado a la mayor brevedad posible. “Y ahí está el problema, porque las prisas no suelen ser buenas consejeras”.

Para Carlos Fornes, abogado especialista en Derecho sanitario y socio fundador de Fornes Abogado, debido a su distinta naturaleza, “algunas de ellas plantean particulares desafíos éticos y legales. Sin embargo, mantienen ciertas similitudes que permiten que se les aplique una misma regulación”. Desde un punto de vista práctico, añade, en este tema se conjugan dos principios ético-jurídicos básicos: “Por un lado, el principio de respeto a la autonomía junto con el de bienestar de los pacientes y de justicia en el acceso a la salud; y por otro, el principio de libre desarrollo de la investigación”.

“La edición genética ha avanzado de manera espectacular”

¿Y cómo se conjugan todos estos parámetros? Según Bellver, para desarrollar con éxito este tipo de terapias, muy heterogéneas entre ellas, “me parece imprescindible reflexionar sobre cinco cuestiones éticas”, comenta.

Primero, es importante garantizar unos umbrales de seguridad en el sujeto de la investigación y en el paciente a la hora de desarrollar estas terapias y emplearlas en la clínica, ya que por conseguir resultados precoces en muchas ocasiones se han realizado intervenciones arriesgadas que han producido daños graves en las personas. “Sirva como ejemplo el fallecimiento reciente de un bebé de seis meses que participaba en el ensayo clínico de un fármaco experimental para lograr una terapia génica en el tratamiento de la forma más grave de atrofia muscular espinal”, comenta Bellver. En su opinión, no se trata de ralentizar innecesariamente la investigación y los tratamientos, “pero menos aún de precipitarse”.
alto coste económico.

“La transferencia mitocondrial es una técnica que todavía debe ser evaluada”

El segundo aspecto a tener en cuenta es que muchas de estas terapias tienen, a fecha de hoy, unos costes prohibitivos y una relación coste-beneficio no siempre probada. Por ejemplo, hay algunos medicamentos de uso compasivo que tienen un alto coste económico y que, por ello, su autorización exige el informe de un comité de bioética.

“Por razones de sostenibilidad del sistema de asistencia sanitaria, es importante que las decisiones sobre la incorporación de estas terapias se hagan tomando distancia de los casos particulares y de consideraciones cortoplacistas, y atendiendo al interés general y a largo plazo”, incide el experto de la Universidad de Valencia.

El tercer elemento es que, por elementales razones de igualdad, es importante que todos los ciudadanos de un país tengan acceso a una misma cartera de prestaciones sanitarias, sobre todo cuando se trata de tratamientos que pueden proporcionar la curación frente a una enfermedad mortal o gravemente limitante. Según Bellver, “así debería ser en todo el mundo, pero por lo menos se debería garantizar en España, donde es posible conseguirlo y donde la Constitución exige que así sea”.

La cuarta clave pasa por que los investigadores y promotores son fundamentales para el progreso de estas terapias, pero pueden verse incursos en conflictos de interés. “Es imprescindible adoptar medidas para que estos conflictos no se den o, en su caso, sean declarados y se adopten las medidas oportunas para que no interfieran en la toma de decisiones”, apuesta el experto.

Vicente Bellver Capella.

Desde un punto de vista de marco legal y legislativo, Fornes, presidente de la Asociación de Derecho Sanitario de la Comunidad Valenciana (ADSCV), recuerda que, en el marco de la Unión Europea, este campo se regula por la European Medicines Agency (EMA). La regulación está desarrollada en el Reglamento de Medicamentos de Terapia Avanzada, mediante distintos mecanismos: circunstancias excepcionales, autorización de venta condicional, evaluación expedita y programa piloto de licencia adaptativa.

En todo caso, reconoce Fornes, que “la interpretación de estos mecanismos excepcionales queda sujeto a lectura que hace cada legislación de los países miembros de la Unión Europea, lo cual ha dado lugar a disparidades en los criterios interpretativos y, por tanto, a diferencias entre los países europeos respecto del uso de estos mecanismos”.

Justo Aznar.

En España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) es el organismo encargado de regular la autorización de medicamentos de terapia avanzada, que se rige por el Real Decreto 477/2014, de 13 de junio. La citada norma recoge: “Al igual que sucede con otros medicamentos tales como las fórmulas magistrales o los radiofármacos, se ha considerado que los medicamentos de terapia avanzada de fabricación no industrial deben disponer de un procedimiento específico de autorización que se adapte a sus especiales características de producción y aplicación sin olvidar la naturaleza específica de los medicamentos de terapia avanzada y sin menoscabo de las garantías de calidad, seguridad, eficacia, identificación e información”. “Esta regulación alcanza a un número reducido de medicamentos, y no afecta a la regulación de los ensayos clínicos que se rige por su propia normativa y está abierta a los cambios que el progreso del conocimiento científico imponga sobre este tipo de productos”, afirma Fornes.

Vicente Bellver apuntaba cinco aspectos clave para evaluar el campo de las terapias avanzadas, pero, por ahora, y según indica, solo se han comentado cuatro. Y ello es así porque el quinto y último aspecto se centra en una terapia que merece una especial atención por parte de los expertos: la edición genética y, concretamente, la que se pueda llevar a cabo en la línea germinal humana.

Carlos Forne, abogado especialista en Derecho sanitario. 

Según Justo Aznar, la edición genética ha avanzado en los últimos años espectacularmente, “pero la edición genética germinal, es decir, la posibilidad de modificar el ADN de gametos o embriones lo ha hecho de forma particular, especialmente con la puesta a punto de la técnica denominada CRISPR-Cas 9 (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats), que permite modificar el genoma humano de una forma sencilla y económicamente accesible”. El aspecto positivo de esta técnica es que puede servir para corregir enfermedades genéticas, o para mejorar determinados rasgos genéticos en individuos concretos. Sin embargo, matiza Aznar, también presenta dificultades médicas, “de las cuales, no es la menor, que la seguridad de la técnica actualmente no esté garantizada para su aplicación en la línea germinal humana, lo que puede condicionar la producción de embriones mosaico u otros problemas en los genomas modificados”.

Más allá de los problemas de seguridad que hacen completamente imprudente desarrollar aplicaciones clínicas en este momento, comenta Bellver, “es fundamental que se lleve a cabo una reflexión a nivel universal sobre si debemos o no recurrir a la edición genética en embriones y células germinales humanas, habida cuenta del impacto que tendrá en las futuras generaciones y, en general, en el patrimonio genético de la familia humana”.

Por ello, comenta Aznar, existe un consenso en la comunidad científica para no utilizar la edición genética, y concretamente el CRISPR, en la gestación de niños, “pues el balance riesgo-beneficio en el momento actual es muy desfavorable”. En esta línea, incide Bellver: “Por el momento, parece pertinente establecer una moratoria en este campo, como tantos investigadores de todo el mundo han reclamado”. Pero a pesar de ello las experiencias han continuado.

Según explica Aznar, “la primera edición genética del genoma humano se comunicó en 2015. Posteriormente se han realizado otras experiencias utilizando embriones humanos no viables, pero casi de inmediato se empezaron a utilizar embriones viables, hasta que en noviembre de 2018, el genetista chino Jiankui He anunció en un vídeo que había conseguido “el nacimiento de los primeros bebés modificados genéticamente, con la finalidad de generar unos embriones resistentes a la infección por el virus del sida”.

Al margen de los problemas médicos, anteriormente comentados, estas técnicas plantean también problemas éticos relacionadas con la destrucción de embriones humanos y la posibilidad de favorecer el enhancement (perfeccionamiento) de individuos concretos, que pueden ser la base de un transhumanismo y posthumanismo éticamente muy problemáticos.
Aznar señala otros abordajes de carácter novedoso y avanzado que presentan y plantean dilemas de calado a corto y medio plazo. Las mitocondrias contienen aproximadamente el 0,1% del ADN celular y cuando dicho ADN es defectuoso puede dar lugar al desarrollo de las denominadas enfermedades mitocondriales. Por el momento, no existe un tratamiento eficaz de estas enfermedades y, para prevenir la transmisión de ADN mitocondrial alterado de madres a hijos, se propuso la transferencia mitocondrial, que esencialmente consiste en enuclear los ovocitos de una mujer sana a los que se transfiere el núcleo de los ovocitos de la mujer enferma, por lo que en el ovocito producido ya no existiría la alteración mitocondrial. Esta práctica médica trasciende los aspectos clínicos, pues suscita problemas sociales y éticos.

El primer país que está tratando de regular estas prácticas es el Reino Unido, pues en febrero de 2015 se dio luz verde a poner en práctica en clínicas debidamente legalizadas. Dado que esta técnica puede afectar a las líneas germinales, no está aprobado su uso en ningún otro país, hasta que se lleven a cabo ensayos clínicos que garanticen que no tienen peligro para los pacientes.

“Resumiendo, parece que la trasferencia mitocondrial, a pesar de haber sido ya legalizada en el Reino Unido, es una técnica que todavía debe ser evaluada en profundidad antes de su utilización en la clínica humana, a la vez que adicionalmente tendrán que evaluarse los problemas éticos y sociales que plantea”, comenta Aznar.

Otra técnica dentro de este polémico campo es la obtención de embriones humanos a partir de gametos artificiales, lo que ya se ha conseguido en ratones, al haberse logrado producir in vitro tanto espermatozoides como ovocitos, que fecundados han producido ratones vivos.
La técnica en si misma ofrece prometedoras posibilidades para estudiar el desarrollo embrionario, así como para tratar algunas causas de infertilidad y otras patologías de las células germinales. “Sin embargo, antes de aplicarlo en humanos hay que garantizar su seguridad, aún no conseguida”, apunta.

Puede llegar un momento en que no sea fácil determinar si los seres nacidos son o no son humanos vivos de nuestra especie

Además, también ofrecen conflictos éticos, entre ellos está la destrucción de embriones que este tipo de experimentaciones implican, su posibilidad de uso en el enhancement (perfeccionamiento) humano y el poder obtener gametos a partir de células somáticas, “lo que podría propiciar paternidades involuntarias”, apunta Aznar. Otro campo polémico es el relacionado con la embriogénesis a partir de células humanas y la producción de los denominados “cuerpos embrioides”, que teóricamente “podrían ser utilizados para diversos fines, como puede ser el estudio in vitro del desarrollo de los embriones tempranos; pero que aún presentan indudables dificultades técnicas, que deberán ser resueltas antes de su aplicación clínica”.

El director del Instituto de Ciencias de la Vida, de la UCV, plantea que “puede llegar un momento en que no sea fácil determinar si los seres nacidos son o no son humanos vivos de nuestra especie”.

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