Acupuntura: evidencias analgésicas moderadas

Enmarcada en las terapias alternativas o, mejor dicho, complementarias, y sospechosa para algunos de pseudoterapia, la milenaria acupuntura es seguramente, dentro del difuso ámbito de la heterodoxia clínica, la que cuenta con más estudios: alrededor de 30.000 menciones en la base PubMed, si bien en su mayor parte corresponden a revistas dedicadas a ese tipo de terapias. Por eso es relevante que una revista de perfil elevado como JAMA Oncology publique, en el número de diciembre pasado, un artículo sobre sus efectos en el manejo del dolor oncológico.

Dirigido por Yihan He y  Xinfeng Guo, del Hospital chino de Guangdong, y por Brian H. May, del China-Australia International Research Centre for Chinese Medicine, en Melbourne, se trata de una revisión sistemática de 17 ensayos clínicos aleatorios, con 1.111 pacientes en total, y un metanálisis de 14 ensayos en inglés y en chino, con 920 pacientes, cuya conclusión es una asociación significativa entre la acupuntura real y la acupresión (en comparación con intervención simulada) y la reducción del dolor en pacientes con cáncer, y la acupuntura combinada con terapia analgésica asociada a un menor uso de fármacos (opioides). Si bien la heterogeneidad de los estudios redujo el nivel de evidencia, siete ECA tenían una alta calidad, un bajo riesgo de sesgo para todos sus dominios y mostraron que la acupuntura real (en comparación con la simulada) se asoció con una reducción del dolor. También se observó una relación favorable cuando la acupuntura y la acupresión se combinaron con terapia analgésica en seis ECA para reducir la intensidad del dolor y en dos ECA para reducir las dosis de opioides. El nivel de evidencia moderado sugiere para los autores que se necesitan ensayos más rigurosos para identificar estos resultados y para integrar dicha evidencia en la atención encaminada a reducir el uso de opioides, cuyo abuso se ha convertido en un problema de salud pública en algunos países.

Estudios heterogéneos

Aunque se utiliza, o se ha probado, para una amplia variedad de trastornos, como depresión, miopía, EPOC, síndrome de ovario poliquístico, psoriasis, rinitis alérgica, glaucoma, dispepsia, epilepsia, hiperplasia de próstata, síndrome de intestino irritable, rehabilitación del ictus, fibromialgia, insomnio, artrosis, autismo, dismenorrea, sofocos, gastroparesis o para dejar de fumar, el dolor sigue siendo su principal indicación. El pasado octubre, la revista Headache publicó un metanálisis de las Universidades de Stanford y Harvard con siete ensayos clínicos seleccionados -1.430 participantes en total- que comparaban la efectividad de la acupuntura con el tratamiento farmacológico estándar para la prevención de la migraña, y concluía en una ligera ventaja del método chino. “Cada vez hay más pruebas de que la acupuntura es tan efectiva y tiene menos efectos secundarios que muchos de los agentes farmacéuticos estándar que se usan actualmente”, finalizaban los autores. Sin embargo, matizaban, “la heterogeneidad de los estudios limita la comparación y el análisis efectivo”.

En esta línea, el mes pasado en la revista Medicina (Kaunas) un equipo británico publicó otra revisión sistemática sobre la eficacia de la acupuntura frente al dolor crónico: 177 metanálisis de 1989 a 2019 cumplieron con sus criterios de elegibilidad, pero la mayoría de los ensayos tenían defectos metodológicos, incluido un poder estadístico inadecuado con un alto riesgo de sesgo. De nuevo, “la heterogeneidad entre los ensayos fue tal que los metanálisis a menudo eran inapropiados”. Por tanto, “la evidencia es conflictiva e inconclusa, debido en parte a las deficiencias metodológicas recurrentes de los ensayos”.

Aun así y a pesar de esa falta de solidez científica, las comparaciones parecen revelar ciertos efectos de la acupuntura en el alivio del dolor. Otro estudio de diciembre en Journal of General Internal Medicine confirmaba la utilidad de algunas terapias no farmacológicas, como los masajes o la acupuntura, para ayudar a reducir el dolor crónico. A esta conclusión llegó un equipo multicéntrico del sistema sanitario de veteranos de Estados Unidos tras analizar a 140.000 soldados con dolor crónico osteomuscular después de haber participado en misiones en Irak o Afganistán entre 2008 y 2014. Las terapias no farmacológicas incluyeron acupuntura, punción seca, biorretroalimentación, atención quiropráctica, masajes, terapia de ejercicios, terapia con láser frío, manipulación osteopática, estimulación neuroeléctrica, ultrasonografía y tratamiento térmico superficial. Los soldados que recibieron alguna de estas terapias tenían menor riesgo de ser diagnosticados con trastornos por consumo de drogas y lesiones autolíticas.

Finalmente, Arya Nielsen, de la Facultad de Medicina del Mount Sinai, en Nueva York, y Susan Wieland, de la Universidad de Maryland, analizan en el último número de la revista Explore veintidós revisiones sobre la acupuntura en el abordaje del dolor efectuadas en los últimos años por Cochrane, institución considerada como una de las fuentes más rigurosas en cuanto a revisiones sistemáticas. Algunas concluyen que la acupuntura probablemente sea útil para tratar afecciones de dolor específicas. Sin embargo, puntualizan que “muchas de las afecciones para las que se usa con mayor frecuencia no están representadas en las revisiones Cochrane o las revisiones Cochrane existentes están muy desactualizadas y no reflejan la evidencia actual”.

Fuerza vital

Las diferentes habilidades y preparaciones de los acupuntores, el desconocimiento de sus mecanismos fisiológicos y la dificultad para diseñar estudios rigurosos en un terreno tan resbaladizo como el dolor explican en parte la fragilidad de la evidencia disponible. “¿Qué tienen de especial los puntos de acupuntura?”, se preguntaba en agosto pasado el escéptico Steven Novella en el blog Neurologica. “Se supone que son lugares donde se puede manipular el flujo de la fuerza vital (chi)”. Pero en la ciencia moderna “no hay lugar para el vitalismo… Tampoco hay evidencia convincente, después de un siglo de investigación y miles de estudios, de que la acupuntura funcione para cualquier cosa”. A su juicio, los puntos de acupuntura “son una ficción completa. No tienen base en anatomía, fisiología, neurociencia, bioquímica o evidencia empírica”. Y en su apoyo cita una revisión sistemática publicada el pasado abril por acupuntores australianos en Journal of Acupuncture and Meridian Studies. Observaron una variación considerable en la localización de los puntos de acupuntura entre los acupuntores médicos cualificados. “El método direccional era significativamente impreciso e inexacto en todos los estudios que lo evaluaron”. Y comentando el mismo estudio, Harriet Hall, médico militar retirada, señalaba en septiembre pasado en SkepDoc que también existe una gran variación inherente en la anatomía humana. “Hace mucho aprendí que los diagramas típicos de la anatomía nerviosa son más esquemáticos que cualquier otra cosa… Incluso cuando la disposición es típica (qué nervio se ramifica de qué otro nervio), la ubicación precisa es muy variable de persona a persona. Cualquiera que intente encontrar un nervio profundo a través de la anatomía de superficie para estimularlo sabe lo frustrante que esto puede ser a menudo. ¿Por qué, entonces, esperaríamos que los puntos de acupuntura sean más consistentes de persona a persona? No hay forma de medir dónde están los puntos de acupuntura míticos”. Quizá los acupuntores puedan ‘sentir’ subjetivamente esos puntos, añade, pero ningún instrumento puede detectarlos y los mismos acupuntores no se ponen de acuerdo sobre dónde están.

Originalmente, los textos chinos más antiguos hablan de 365 puntos de acupuntura, uno para cada día del año, pues se creía -según Novella- que las fuerzas celestiales influían en el cuerpo humano. “La acupuntura es esencialmente astrología. ¿Cómo obtuvieron los antiguos acupuntores la ubicación y el número de estos supuestos puntos de acupuntura?… En el mejor de los casos, hicieron una observación anecdótica. No tenían una teoría científica que los guiara, ni una base de conocimientos de anatomía o fisiología”. Con el tiempo, estos puntos evolucionaron: “Diferentes tradiciones se ramificaron en diferentes creencias sobre cuántos puntos había y dónde estaban. Ahora hay varios miles de supuestos puntos de acupuntura, con tradiciones mutuamente incompatibles, similares a los conflictos entre los astrólogos solares y los astrólogos siderales”. Y para rematar su diatriba afirma que “sería una sorprendente coincidencia de proporciones cósmicas si resultara que los puntos de acupuntura realmente existieran, y que los acupuntores descubrieran los ‘correctos’ para cualquier dolencia específica… La acupuntura no ha llevado a nada… a ninguna comprensión de la biología… Y, como era de esperar, miles de estudios no han demostrado de manera confiable que realmente tenga algún efecto específico en la salud. Al final, la interpretación más parsimoniosa de todos los datos clínicos es que no es más que un placebo”.

¿Alternativa a los opiáceos?

Sin embargo, sus defensores no se rinden. Mike Cummings, director médico de la Sociedad Británica de Acupuntura Médica, escribía en marzo de 2018 en British Medical Journal que “para aquellos pacientes que la eligen y que responden bien, mejora considerablemente la calidad de vida relacionada con la salud y tiene un riesgo a largo plazo mucho menor que los antiinflamatorios no esteroideos. Puede ser especialmente útil para el dolor músculo-esquelético crónico y la artrosis en pacientes de edad avanzada que tienen un riesgo alto de reacciones adversas a los medicamentos”. Aludía al mayor estudio sobre acupuntura y dolor crónico con datos de 20.827 pacientes, publicado en Journal of Pain en 2018 por el equipo de A. Vickers, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, de Nueva York, que mostraba beneficios moderados de la acupuntura frente a las terapias habituales: “Los efectos de la acupuntura -concluían- persisten en el tiempo y no pueden explicarse únicamente en términos de efectos placebo”. En el mismo número del BMJ, Asbjørn Hróbjartsson, de la Universidad del Sur de Dinamarca, y Edzard Ernst, de la Universidad de Exeter, replicaban a Cummings que los médicos no deberían recomendar la acupuntura para el dolor “porque no hay pruebas suficientes de que valga la pena clínicamente”. Los ensayos que comparan la acupuntura con el placebo encuentran un pequeño efecto clínicamente irrelevante que “puede deberse a un sesgo en lugar de a la acupuntura”, escriben. “Después de décadas de investigación y cientos de ensayos de acupuntura para el dolor, todavía no tenemos un mecanismo de acción claro ni evidencia de beneficio clínico”.

Sea un placebo o un misterioso activador-desactivador nervioso, muchos médicos y pacientes, y la propia Organización Mundial de la Salud, siguen confiando en los poderes, aunque sean moderados, de esta práctica milenaria, más aún en una época en que el abuso de analgésicos opioides origina más dolores de los que mitiga y en la que la influencia y expansión de la población china son crecientes. El debate entre partidarios y detractores seguirá candente, y punzante, mientras no haya mayor contundencia científica o ensayos menos dubitativos en uno u otro sentido.

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