Durante el 60 Congreso de la Asociación Americana de Hematología (ASH18), en San Diego, han destacado entre las presentaciones españolas las del Grupo Español de Mieloma Múltiple (GEMM), centradas en nuevos fármacos inmunoterápicos y también en estudios preclínicos que aportan más conocimiento sobre la enfermedad.
Destacan los ensayos con daratumumab, el único anticuerpo monoclonal anti-CD38 aprobado hace unos meses en España en terapia combinada para adultos con mieloma múltiple (MM) que hayan recibido al menos un tratamiento previo. En los ensayos clínicos se ha consolidado en todas las líneas de tratamiento de mieloma múltiple.
Los resultados del estudio MAIA aportan un nuevo enfoque terapéutico para los pacientes con nuevo diagnóstico de mieloma múltiple no candidatos a trasplante. Se concluye que añadiendo daratumumab a la combinación de lenalidomida y dexametasona se reduce la posibilidad de que el paciente progrese o muera en un 45 por ciento y no se ha alcanzado la supervivencia libre de progresión (SLP) con las tres combinaciones, pero en la rama control (lena/dexa) es de casi 32 meses.
Añadir daratumumab a la combinación de lenalidomida y dexametasona reduce la posibilidad de que el paciente progrese o muera en un 45 por ciento
“Son resultados espectaculares que no se habían visto antes en MM porque eso significa que la SLP puede llegar en uno de estos pacientes a casi 5 años, que es la mediana que vemos en un paciente joven con mieloma de nuevo diagnóstico al que se le da inducción, trasplante y mantenimiento“, explica María Victoria Mateos, hematóloga del Hospital Clínico de Salamanca quAe presentó estos resultados en sesión plenaria. También se ha dado a conocer la ampliación del estudio Alcyone, en el que se añade daratumumab al estándar de tratamiento en primera línea más utilizado en España, que es la combinación VMP (bortezomib, melfalán y prednisona). A los dos años de seguimiento no se ha alcanzado la mediana de SLP, en cuya curva se aprecia una planicie sostenida. “Lo importante es que los pacientes reciben daratumumab una vez al mes como mantenimiento indefinido y no recaen, sino que mejora la calidad de las respuestas y se ven tasas mayores de enfermedad mínima residual (EMR) negativa”.
María Victoria Mateos, hematóloga del Hospital Clínico de Salamanca.
“El cuádruple régimen en los MM nuevos no candidatos a trasplante logran el mismo resultado que inducción, trasplante y mantenimiento”
Según la hematóloga, las actualizaciones de otros estudios aportan datos esclarecedores para subgrupos de pacientes en recaída, fundamentalmente los que reciben lenalidomida en primera línea, como parte de tratamiento postrasplante o como tratamiento continuo. En el Castor, a tratar con daratumumab y dexametasona a pacientes en primera recaída, se ve que la SLP es de 27 meses; y en el Polux, en el que se añade el anti-CD38 a lenalidomida y dexametasona, se alcanza una mediana de SLP de 44 meses y medio. ”Es probablemente la SLP más larga de mieloma múltiple en recaída, incluso superior a la alcanzada con algunas combinaciones en primera línea”, asegura Mateos, reconociendo que las combinaciones estándar con daratumumab funcionan pero no son aplicables a todos.
“Para los que llegan a fases avanzadas o no siguen la vía normal tenemos las terapias T-CAR, que podrían retar al trasplante autólogo o al tratamiento de mantenimiento, pero primero tendremos que consolidar los resultados de los pacientes en recaída antes de abordar otros grupos”, concluye.
Las actualizaciones de otros estudios aportan datos eslarecedores para subgrupos de pacientes con mieloma múltiple en recaída
Una mirada al futuro en mieloma múltiple
Durante el congreso han despertado enorme interés esas terapias con linfocitos T-CAR, con pequeños estudios de pocos pacientes con pésimo pronóstico, pero con buenos datos iniciales. Entre ellos, los ensayos Karma, de la Clínica Universidad de Navarra (CUN), y Legend, de un hospital de China, financiados por la compañía farmacéutica Janssen, tienen resultados preliminares con alrededor del 80 por ciento de respuesta global y más de la mitad de los pacientes en remisión completa, con una SLP en torno a los 15 meses en la población global y de dos años para los que alcanzaron remisión completa. Son datos prometedores que los investigadores manejan con prudencia por su corto recorrido.
Jesús San Miguel, director de Servicio de Hematología de la CUN
“Queremos saber por qué el mieloma múltiple se disemina y por qué se hace resistente a terapias que benefician a un gran grupo de pacientes”
Según el hematólogo Jesús San Miguel, director de Servicio de Hematología de la CUN, “a estas terapias T-CAR les han salido importantes competidores en eficacia antitumoral que son los anticuerpos monoclonales biespecíficos que detectan el antígeno antitumoral BCMA y también al linfocito T”. También pone el acento en otros enfoques terapéuticos emergentes, como el de los anticuerpos conjugados al fármaco que se están ensayando en pacientes refractarios a daratumumab.
San Miguel destaca dos estudios conceptuales dirigidos por Bruno Paiva en la CUN que ayudarían a clarificar los mecanismos de la enfermedad. En uno se utilizan muestras pareadas de 40 pacientes en el diagnóstico y después de la terapia, cuando solo quedan células residuales. Se hace un estudio genético para entender qué genes causan resistencia al tratamiento y se ha visto que en pacientes con citogenética de alto riesgo no hay cambios, mientras que en los de citogenética estándar hay una selección clonal. El otro estudio compara las células circulantes y las de la médula ósea, con la hipótesis de que la que circula es la que disemina la enfermedad. Se identificaron dos genes que confieren mal pronóstico y que podrían convertirse en dianas terapéuticas. “Necesitamos entender por qué la enfermedad se disemina y por qué se hace resistente”.
Leucemia linfática crónica
El Hospital San Pablo, de Barcelona, ha coordinado el estudio multicéntrico Iluminate que compara fármacos biológicos nuevos como el ibrutinib (inhibidor de la tirosinacinasa de Bruton) y el obinutuzumab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) frente a clorambucilo con obinutuzumab en primera línea de tratamiento para pacientes con leucemia linfática crónica (LLC) mayores de 65 años o con comorbilidades que impiden llevar a cabo tratamientos inmunoquimioterápicos intensivos.
Carol Moreno, consultora de hematología y directora del estudio.
“En leucemia linfática crónica tendremos una nueva opción en primera línea no quimioterápico en pacientes mayores o con comorbilidades”
Los resultados, publicados en Lancet Oncology, confirman que en pacientes de alto riesgo que no se benefician de quimioterapia la combinación ibrutinib/obinutuzumab es significativamente superior.
“Es el primer estudio que compara estos regímenes en primera línea y en pacientes de alto riesgo, demostrando también que una combinación libre de quimioterapia ofrece mejor SLP y una duración superior de la respuesta que el tratamiento estándar con quimioinmunoterapia”, ha explicado Carol Moreno, consultora de hematología y directora del estudio. La tolerancia fue buena y el 70 por ciento de los pacientes continuaban con terapia de ibrutinib a los 31 meses de seguimiento.
Más estudios en ASH18
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