La integración del farmacéutico hospitalario en las unidades quirúrgicas en España es "una asignatura pendiente", aunque se están dando pasos que nos acercan, salvando las distancias, a Estados Unidos (EEUU). Así lo señala a este medio Almudena Ribed, coordinadora del grupo de trabajo Farmacéuticos Especialistas en el Paciente Quirúrgico de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), Faquir. Lo dice alguien que se considera privilegiada por trabajar en el Hospital Gregorio Marañón, con un despacho en el bloque quirúrgico, no "abajo" (las unidades de farmacia suelen estar en los sótanos del hospital), "con una farmacia satélite. Estamos cerca del paciente, de los anestesistas... Estamos realmente integrados en el equipo quirúrgico", al estilo americano.
Ribed habla en plural, aunque son solo dos farmacéuticos dedicados exclusivamente al paciente quirúrgico, de los 30 que hay en el centro (contando a los residentes, casi 40). Y fue aquí donde nació la propuesta de crear este grupo de trabajo.
Pese a las deseadas mejoras, la integración del farmacéutico en los cuidados críticos del enfermo es una realidad ya palpable en nuestro país, si bien continúan las diferencias con EEUU. De hecho, existe un artículo americano, Próxima generación de estudios sobre la práctica de los farmacéuticos en cuidados críticos: más allá de lo esencial, de Mojdeh S. Heavne (Facultad de Farmacia de Baltimore), con una conclusión clara: la integración del farmacéutico de hospital en las unidades de cuidados intensivos se asocia a una reducción significativa (66%) en la tasa de eventos adversos causados por los medicamentos.
"Igual que nunca veremos una unidad hospitalaria sin personal de enfermería, los farmacéuticos clínicos deberían considerarse indispensables" (Mojdeh S. Heavne)
Mojdeh aclara a este periódico que la situación en EEUU no es tan idílica como parece: "Según una encuesta de 2019 en Journal of the American College of Clinical Pharmacy (Jaccp), el 72% de los encuestados indicaron que en su centro de trabajo había un farmacéutico en cada UCI. Sin embargo, a pesar de la presencia de farmacéuticos de cuidados intensivos, con frecuencia tienen la tarea de cubrir múltiples UCI o equipos de planta".
Por ello, no cree que la prevalencia del 72% de farmacéuticos de cuidados intensivos en EEUU sea algo extremadamente positivo: "Creo que tenemos que estar al 100%. Nunca veremos una unidad hospitalaria sin personal de enfermería y creo que los farmacéuticos clínicos deberían considerarse igualmente indispensables".
Mojdeh incide en que "los médicos de cuidados intensivos son algunos de los mayores defensores del acceso constante de los farmacéuticos clínicos con experiencia en cuidados críticos. Entienden y valoran las contribuciones que los farmacéuticos de cuidados críticos aportan a la atención al paciente, porque ven el impacto directo que esto tiene en sus pacientes".
En clave tecnológica, añade que "la historia clínica electrónica es una práctica común en EEUU, aunque no es estándar en todas partes".
"La figura del farmacéutico de cuidados intensivos integrada en el equipo es una realidad en aproximadamente más del 70% de los hospitales de Estados Unidos" (JM. Martínez Sesmero)
José Manuel Martínez Sesmero, subdirector médico del Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza), se hizo eco en redes de este estudio de Mojdeh S. Heavne, publicado en American Journal of Health-System Pharmacy (AJHP). En declaraciones a este medio, Martínez Sesmero indica que "el artículo es de declaración de intenciones y de revisión histórica. Señala que la figura del farmacéutico de cuidados intensivos integrada en el equipo es una realidad en aproximadamente más del 70% de los hospitales de EEUU. Ellos se enfocan en estudios del modelo antes y después para justificar la presencia del farmacéutico".
Asimismo, comenta que "el cambio de perspectiva es que los farmacéuticos propongan actividades a desarrollar dentro de las unidades multidisciplinares de intensivos.
Es decir, ya pasamos de justificar la presencia a proponer nuevas tareas, opciones y métodos de trabajo para seguir mejorando la calidad de la prestación farmacéutica"
A su juicio, ¿España está en el bien camino? "Vamos en el camino de aproximarnos al modelo clínico asistencial del farmacéutico en unidades, pero ellos llevan más tiempo y tienen una diversidad en la integración de las líneas asistenciales mayor de la que tenemos nosotros, tanto en variedad como en cantidad".
"El primer gran hito en España fue la ampliación del cuarto año de la formación del farmacéutico especialista" (JM. Martínez Sesmero)
Martínez Sesmero puntualiza que en España se lleva tiempo trabajando en esto: "De hecho, el primer gran hito fue la ampliación del cuarto año de la formación del farmacéutico especialista. De hecho, yo soy de la promoción del cuarto año. Ese cuarto de año de especialidad nació con la vocación de promover la farmacia clínica, de rotar en unidades clínicas, quirúrgicas incluso, e incorporar esas habilidades en un ámbito clínico que no solo pertenece al médico y a la enfermera, sino también al farmacéutico, por competencias. Tiene que demostrar esa capacidad funcional y responsabilidad".
En este sentido, considera que en España sí hay farmacéuticos integrados en cuidados intensivos: "Pero me gustaría que fuera en más unidades. EEUU es un modelo de especialización diferente al nuestro, pero llevan años con esa integración directa en los equipos. Vamos bien, pero nos queda mucho por avanzar y trabajar".
A a hora de mencionar centros, pone algunos ejemplos: "En mi hospital actual no tenemos la figura del farmacéutico integrado en cuidados intensivos. En el Hospital de Toledo, donde yo trabajé, sí; en el de Getafe, donde me formé, también; en el Hospital San Carlos, de Madrid, donde estuve recientemente, no".
¿Ve más difícil la presencia del farmacéutico en unidades quirúrgicas? "No es que sea más complicado, pero es que nos subimos a ese carro más recientemente o de forma más tardía. pero aquí está el Grupo Faquir, de la SEFH. También estamos trabajando en ello. Son áreas clínicas de actividad donde el farmacéutico siempre puede aportar, porque se manejan medicamentos complejos, con problemas de seguridad, donde la dosis tiene que estar muy ajustada...".
Dicho esto, matiza: "En EEUU no están tan integrados en unidades quirúrgicas, pero en cuidados intensivos sí es una realidad patente. En el área quirúrgica no están mucho mejor que nosotros, porque es un área de más reciente exploración".
Profilaxis de antibióticos y anticoagulantes
¿Ejemplos concretos de qué puede hacer el farmacéutico en estas unidades? "Pongo un ejemplo de algo que yo hacía de residente de R1, y que no en todos los sitios se hacía: la profilaxis quirúrgica, para las operaciones. Por ejemplo, los tratamientos de antibióticos que de manera preventiva se tienen que administrar en función del tipo de cirugía, con mayor o menor riesgo de infección. Eso lo puede controlar perfectamente un farmacéutico".
Profundiza así en la función del farmacéutico: "Los pacientes tienen su consulta de preanestesia, con los anestesiólogos, pero el farmacéutico tiene la capacidad y el expertise de la farmacoterapia. Hay pacientes que vienen con sus tratamientos y el farmacéutico puede darle el continuo asistencial. Habrá medicamentos que haya que suspender, modificar dosis, otros podrán continuar... Luego ese paciente, cuando es dado de alta, tendrá medicamentos que se puedan reiniciar más tarde o más temprano, en una dosis igual o diferente... Todo el manejo de la farmacoterapia, desde que el paciente sabemos que va a entrar en quirófano, el interquirófano y el postquirófano, lo puede coordinar el farmacéutico de hospital".
"Todo el manejo de la farmacoterapia (en quirófano, interquirófano y postquirófano) lo puede coordinar el farmacéutico de hospital" (JM. Martínez Sesmero)
Aquí pone un ejemplo muy claro: "Los compañeros del Hospital de Fuenlabrada, en un foro de innovación con SEFH, ganaron uno de los premios por haber desarrollado una app para un control periquirúrgico asociado a la medicación (antes de llegar al quirófano, durante y nada más salir de la mesa de la operación)".
Aparte del manejo de los tratamientos de antibióticos, con la profilaxis, pone otro ejemplo: los anticoagulantes: "Cuánto tiempo hay que dejar de tomarlo, cuánto tiempo después hay que tomarlo en función del riesgo tromboembólico de la intervención, en función de las características del paciente, valorar si hay interacción o no con otros tratamientos...".
¿Se les tiene en cuenta de igual a igual? "Esto es variable por hospitales y en función del tipo de comité. El paradigma es la presencia del farmacéutico en las comisiones de formación terapéutica, donde nadie les pone en duda. Otro ejemplo son los comités de tumores. Ahí es muy habitual que esté el farmacéutico, porque se valoran tratamientos. Son subcomités dentro de comités moleculares".
Requeridos por los cirujanos y, después, por más
Ribed puntualiza que, en su caso, fueron los cirujanos quienes acudieron a los farmacéuticos para que estuvieran en la unidad quirúrgica. Entonces ellos estaban centrados en el manejo preoperatorio de la medicación, "porque la fase postoperatoria ya la teníamos, aunque con menos integración, mediante una validación a tiempo parcial".
Los cirujanos -explica- solicitaron su presencia a través de la vía RICA (Recuperación Intensificada en Cirugías de Adulto), "que son equipos multidisciplinares que preparan al paciente para que se recupere lo más rápidamente posible y tengan las menores complicaciones, dentro de ese equipo, en el que participa Enfermería, Nutrición, rehabilitación..., nos vamos metiendo los farmacéuticos con esta consulta preoperatoria del paciente anticoagulado".
"En la fase intraoperatoria es fundamental la gestión del medicamento, para aumentar la seguridad de los quirófanos" (Almudena Ribed, coordinadora del Grupo Faquir, de la SEFH)
Añade que cuando salieron de la farmacia y se dieron a conocer ("hicimos muchos trabajos con los anestesistas de seguridad"), empezaron continuamente a buscarles a su despacho: "Después de los cirujanos, el resto de profesionales nos fueron demandando cada vez más".
Las funciones del farmacéutico son claves en la etapa preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria: "Nosotros estamos ya integrados desde el preoperatorio. Aquí es fundamental, por ejemplo, la conciliación del paciente anticoagulado antiagregado al que le van a operar. Hay que hablar con él y decirle exactamente cuándo debe dejar de tomar el fármaco para que no se suspenda la cirugía. Es una labor muy importante, porque la mayoría de los pacientes se olvidan de esto o no entiende qué deben hacer. También hay que decirle cuándo se lo tiene que volver a tomar".
En la fase intraoperatoria, "es fundamental la gestión del medicamento, para aumentar la seguridad de los quirófanos. Aquí hemos preparado mucha medicación, lista para su uso, o los carros de anestesia, hacer una guía de medicamentos de alto riesgo que están en quirófano, con concentraciones estándar...". Ya en la cirugía "es clave el manejo de las infecciones y el del dolor, donde el farmacéutico tiene un papel muy importante".
Consultas preoperatorias
Ribed explica que "hay otros hospitales, como el de Ciudad Real, con un farmacéutico dedicado al 100% al manejo del dolor del paciente quirúrgico, un miembro más de la llamada Unidad del Dolor Agudo (UDA). En Albacete hay una farmacéutica dedicada al paciente quirúrgico en Unidades de Cuidados Críticos, en reanimación. Y luego en otros hospitales ya no están a tiempo completo, pero esto va creciendo. Hay farmacéuticos que a través de Infecciosas van asumiendo diferentes funciones en el paciente quirúrgico, en consultas preoperatorias en el ramón y Cajal, en el Miguel Servet, La Arrixaca...".
El modelo de Estados Unidos
Más allá de las fronteras, "EEUU tiene un modelo totalmente distinto al nuestro. Es verdad que allí existe una especialización de la UCI de un año, y no tienen aún la de paciente quirúrgico. Pero sí tienen muchas farmacias satélite en quirófanos, por lo que sí existe el farmacéutico en el área quirúrgica. También tienen un farmacéutico en cuidados críticos quirúrgicos, lo que aquí llamamos reanimación".
"En EEUU existe una especialización de la UCI de un año, pero no tienen aún la de paciente quirúrgico" (Almudena Ribed)
Ribet detalla que ella trabajó en EEUU: "Roté en Atlanta, donde una farmacéutica llevaba cuidados críticos quirúrgicos, y veía a todos los postoperatorios; es decir, a pacientes de la UCI, tras la cirugía. Luego, como tienen tan dividida la logística de elaboración, hay hospitales con una farmacia en el área quirúrgica que elabora y prepara los medicamentos".
Por el contrario, especifica que "en España hay poca presencia en quirófano, aunque cada vez más. El grupo Faquir se creó en 2021 y ya tiene 52 centros adheridos, pero son pocos los hospitales que tienen un farmacéutico dedicado full time al paciente quirúrgico".
La prescripción electrónica, punto a mejorar en España
En la web del grupo Faquir se dice que "las funciones y evidencias del papel del farmacéutico en el entorno perioperatorio son escasas debido a un acceso limitado al bloque quirúrgico, ausencia de tecnología relacionada con circuito de utilización del medicamento (prescripción, dispensación y administración) o falta de tiempo y personal".
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