La combinación terapéutica acorrala al mieloma múltiple

El diagnóstico del mieloma múltiple (MM) es sencillo, a pesar de tratarse de una enfermedad poco frecuente. Basta con un análisis de sangre, donde se comprueben las proteínas, y un aspirado de médula ósea. “Como hacemos análisis prácticamente para todo es fácil pedir unas proteínas y detectar un mieloma en fase asintomática. Hoy prácticamente el 25% de los que detectamos son así”, apunta Albert Oriol, médico adjunto del Servicio de Hematología Clínica del Instituto Catalán de Oncología en el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, de Badalona, en Barcelona.

Oriol explica que, a pesar de que sus síntomas no son muy específicos, la combinación concreta de dolor óseo, anemia e insuficiencia renal apuntan muy claramente en la dirección del mieloma. Todo esto hace que cada vez sea más fácil el diagnóstico precoz de la enfermedad, y que sea menos habitual encontrarse con la enfermedad muy avanzada.

Esta facilidad del diagnóstico también se traslada al seguimiento de la enfermedad. Cuando hay plasmocitomas son necesarias pruebas de imagen, pero de lo contrario con un análisis de sangre y orina es suficiente para controlar su desarrollo. “Controlamos a los pacientes después de cada ciclo de tratamiento -cada tres o cuatro semanas- porque así vemos su eficacia; si deja de funcionar, ya no es necesario seguir, y buscamos otras alternativas”, comenta Oriol.

Estadiaje poco útil

A diferencia de las neoplasias sólidas que indican si el cáncer está localizado, extenso o en fase metastásica, el estadiaje del mieloma mide otras cuestiones. Al tratarse de una enfermedad que afecta a las células de la sangre, siempre es extenso, y lo que se mide en realidad es la cantidad de enfermedad que hay. “El problema es que este estadiaje nos sirve de muy poco, porque lo que verdaderamente importa es la eficacia del tratamiento. El paciente que responde a él va muy bien, independientemente de que sea un estadio I, II o III. Y el que no responde, va muy mal”.

Al tratarse de una enfermedad de células que circulan por la sangre, es posible que pueda saltar a cualquier órgano, aunque lo habitual es que afecte a la médula ósea y al hueso colindante, provocando lesiones. “Aun así, tiene el potencial de aterrizar en otros órganos y crear lo que llamamos un plasmocitoma, que es una masa en ese órgano. De todas formas, mielomas que debuten con masas localizadas son muy pocos, alrededor del 15%”.

Es mucho más frecuente que esto suceda en un MM más avanzado, aquel que ya ha sido tratado varias veces y del que se ha recaído. Es entonces cuando empiezan a aparecer los plasmocitomas, que se asocian siempre con un mal pronóstico al indicar que la enfermedad es mucho más agresiva e invasiva.

Mejoras en los tratamientos

El tratamiento del mieloma ha avanzado mucho. Los primeros medicamentos que se emplearon en los años 60 eran básicamente citostáticos tradicionales, de los que se usaban en todo tipo de cánceres. A finales de los 90 empezaron a aparecer toda una serie de moléculas como la talidomida, bortezomib, lenalidomida o pomalidomida, más dirigidas al mieloma específicamente y con menos efectos indeseables, que se utilizaban de forma individual.
“Ahora estas moléculas ya tienen un recorrido de 15 ó 20 años y las conocemos mucho mejor. Entendemos mucho más hasta qué punto son sinérgicas entre ellas, con lo cual hemos ido cambiando un poco el abordaje del mieloma y ahora se emplea un tratamiento combinado”, cuenta Oriol, quien señala que esto permite limitar mucho la capacidad del MM de desarrollar resistencias y por lo tanto de recaer pronto. “Dentro de estas combinaciones de fármacos, un papel clave es el de los inmunomoduladores y de los inhibidores del proteasoma. Individualmente son eficaces, pero conjuntamente mejoran esta eficacia y su rendimiento”.

La inmunoterapia se perfila como tratamiento más adecuado en MM, aunque su desarrollo todavía está en fases muy iniciales”

Una de las dificultades para su tratamiento es el de las mutaciones que lo hacen resistente y esto hace que algunos enfoques, como el de la inmunoterapia, sean mucho más adecuados. “Es, en principio, el tratamiento ideal porque, haga lo que haga la célula neoplásica, el sistema inmune la seguirá atacando igualmente. Oriol dice “en principio”, porque “luego la realidad es un poco más compleja y no es tan fácil”. En este enfoque se enmarca el uso de las células T-CAR, aunque el hematólogo reconoce que todavía se está en una fase muy inicial del desarrollo de estas terapias.

Alrededor del 20% de los pacientes responden mal a cualquier tipo de tratamiento. “Entre un 6 y un 10% de los mielomas no respondían al tratamiento de primera línea. Cuando se mejoró, siguieron sin responder, y ahora que estamos en una tercera generación de combinaciones, siguen sin hacerlo”, explica Oriol, y señala que éstos son los que peor pronóstico tienen. El hecho de que los tratamientos hayan avanzado tan rápidamente tampoco ha ayudado a profundizar en saber cuáles son los puntos fuertes y débiles, y “todavía no se sabe cuáles serán estos mielomas que no van a responder”.

El MM no es un cáncer de gente joven en general. Solo entre un 20 y un 25% desarrolla la enfermedad entre los 30 y los 50 años, siendo más normal que aparezca alrededor de los 70 años. Esto supone un reto en su tratamiento, teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes pueden presentar una fragilidad que dificulta que puedan recibir determinados fármacos. “En estos casos tiene mucha importancia que estos tratamientos tengan poca toxicidad o que se puedan combinar para darlos de una forma matizada si tienen una toxicidad importante”.

Estado general

Aunque la edad no es el único factor que determina qué tipo de tratamiento se puede seguir, para Oriol es muy importante comprobar también cuál es el estado general del paciente a la hora de decantarse por tratamientos más intensivos. “La edad no es un criterio único ni limitante. Afortunadamente hay pacientes de 75 años que están extraordinariamente bien. Y aunque no es frecuente, te puedes encontrar también con pacientes de 50 años que están muy mal. En el momento en que entra en la consulta es cuando te das cuenta qué tipo de tratamiento puedes hacer”.

Sin embargo, para Oriol, en los pacientes con MM el criterio que debe primar siempre a la hora de definir el tratamiento a seguir es buscar el máximo beneficio, preocupándose después por los efectos de toxicidad, ya que en la mayoría de los fármacos que se usan ésta no es muy elevada. “Te preocupa más quedarte corto en el tratamiento que la toxicidad que pueda generar. La idea es que cuanto más efectivo sea el tratamiento, más beneficio para el paciente”.

¿Cómo se define el MM?

El MM es un cáncer hematológico que afecta a 4 personas por cada 100.000 habitantes al año. No es una enfermedad muy rara, pero tampoco frecuente comparada con los cánceres de más incidencia. Una de sus características es que provoca efectos en muchos órganos, considerándose una patología multisistémica. “Y hoy por hoy se considera incurable, en el sentido de que se han desarrollado fármacos que mejoran mucho su pronóstico, pero siempre o prácticamente siempre el paciente acaba recayendo” afirma Albert Oriol, quien añade que la esperanza de vida es de 10 años, pero que la mayoría la desarrollan a avanzada edad.

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