El presente del diagnóstico precoz del cáncer de mama se centra en cómo este ha descendido en 2020. Los datos disponibles en la pandemia son limitados, pero indican que se ha registrado una disminución del cribado en todo tipo de cánceres. “Empezamos a tener cifras que muestran un descenso en el número de pacientes nuevas que entraron en las consultas de cáncer de mama. En el reciente congreso de SEOM se estimó que el porcentaje ronda el 10-15% de casos menos. El dato no es tan alarmante como en otros tumores, pero es muy significativo”, destaca César Rodríguez, vicepresidente de SEOM y oncólogo médico del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. A consecuencia de este hecho, en las consultas se están viendo casos en estadios más avanzados e, incluso, con enfermedad metastásica. “En mi hospital, tenemos un incremento aproximadamente del 25% en los estadios III y IV respecto a años anteriores, y la sensación es que puede repercutir en el pronóstico y en la supervivencia”, indica Rodríguez.
Javier Cortés, oncólogo médico y jefe de la Unidad de Mama del Hospital Ruber Internacional de Madrid, coincide en que esta demora en el diagnóstico va a llevar a tratamientos más agresivos, con menores de tasas de curación.
Rodríguez destaca el crecimiento, en los últimos años, de las plataformas de secuenciación masiva con paneles multigen. “Son ya una realidad a nivel local y también se está desarrollando la biopsia líquida. Estas dos áreas se encuentran en una fase precoz pero se están impulsando mucho. Los resultados que vamos obteniendo de estos perfiles de expresión génica nos aportan una información limitada acerca de las dianas de tratamiento que puedan ser accionables. Pero se está generalizando el uso”.
Como consecuencia de la pandemia, los diagnósticos de cáncer de mama se han reducido entre un 10 y un 15%
Otro aspecto que destaca es que los principales grupos cooperativos -como Solti o Geicam- están desarrollando programas de medicina de precisión en todo el ámbito nacional que favorecen el acceso de las pacientes a plataformas de análisis multigénico y que pueden, además, facilitar posteriormente la entrada a ensayos clínicos adaptados a las mutaciones o al perfil genómico detectado.
También se ha producido un avance significativo en los últimos meses en enfermedad metastásica, en subtipos como triple negativo, HER2+ y luminales. “Empezamos a obtener resultados en supervivencia global, con impacto significativo y supervivencias que alcanzan en algunos casos más de cinco años, como sucede en tumores luminales con los inhibidores de CDK”, señala Rodríguez.
Conocer las características moleculares
Como señala Eva Ciruelos, médico adjunto de Oncología Médica y coordinadora de la Unidad de Mama del Hospital Universitario 12 de Octubre y de HM Hospitales, aproximadamente una de cada ocho mujeres que acuden por primera vez a consulta es diagnosticada de cáncer metastásico, y una de cada cuatro o cinco recae a lo largo del tiempo. “No se curan, pero pueden vivir muchos años con su enfermedad bien controlada y sin progresión. Intentamos conocer mejor las características moleculares y biológicas de las células que conforman el tumor avanzado para dar el tratamiento más adecuado a esas pacientes”, detalla.
Cuanto más se conozca de las características moleculares y biológicas del tumor, más adecuado podrá ser el tratamiento
Cortés recuerda que se hace medicina de precisión en este ámbito “desde hace muchos años: conocer el estado de los receptores hormonales y del HER2 lo es. Y, cuanto más conocemos la biología molecular, más precisos somos. Pero todavía nos falta mucho, evidentemente. Ahora hay más biomarcadores que empiezan a ser importantes y debemos conocerlos de antemano para optimizar los tratamientos, como el estado de PDL-1, la presencia de mutaciones germinales en BRCA1 o 2, o las mutaciones de pi3K”.
El perfil de toxicidad es un aspecto fundamental: al seleccionar mejor los tratamientos, son muy favorables. “Esto permite que en un escenario como la enfermedad metastásica, donde queremos que las pacientes vivan más, éstas puedan, además, conservar la calidad de vida. Y, en algunos estudios, incluso la mejoran”, expone Rodríguez.
Las cifras presentadas en el último congreso de la ESMO con este tipo de fármacos en primera línea se observan aumentos de la mediana de supervivencia de doce meses. Como apunta Rodríguez, alcanzar supervivencia en este escenario “era un reto difícil de lograr. Y no solo se consigue, sino que también se logra mantener un control muy prolongado de la enfermedad, aunque se está lejos de la curación, que es el reto pendiente”.
Javier Cortés incide en tres pilares en enfermedad metastásica: el primero es el humano, “porque debe decirse a la paciente que es muy difícil que se pueda curar, por lo que el objetivo es que viva más y mejor. Potencialmente, intentamos cronificar la enfermedad en un pequeño porcentaje de casos. En segundo lugar, el tratamiento es de por vida. Por último, es una enfermedad con requerimientos económicos importantes en la que, muchas veces, hay demora en la aprobación de tratamientos que están autorizados en otros países, pero no están disponibles en España, lo que es una frustración desde el punto de vista médico”.
La estrategia en torno al paciente debe ser terapéutica, clínica, emocional y de soporte tanto familiar, como laboral y social
Lo más importante, en su opinión, es que el médico sea una parte fundamental en el acompañamiento de estas pacientes “en las que se debe montar una estrategia no solo terapéutica y clínica, sino también desde el punto de vista emocional, de psiconcología, de soporte familiar, laboral y social”.
En HER2+, utilizando la expresión de HER2 como biomarcador, los nuevos anticuerpos conjugados logran resultados en segunda línea con supervivencias libres de progresión “hasta ahora nunca vistas”, señala César Rodríguez. También pequeñas moléculas logran beneficio en supervivencia global.
Para Cortés, el reto en todos los subtipos de cáncer de mama “es curar más pacientes cuando se diagnostica en el contexto localizado, e intentar que las pacientes vivan más y mejor o cronificar la enfermedad en etapas avanzadas o en fase metastásica. El tumor HER2+ tiene varias posibilidades terapéuticas, con diferentes fármacos con mucha actividad. Este mismo año, los resultados con un inmunoconjugado han mostrado una actividad nunca vista. El reto es cómo integrarlo en pacientes con tumores curables, cómo optimizar la combinación de fármacos y cómo integrar la medicina de precisión más allá de este grupo de pacientes”.
“El cáncer de mama HER2+ supone, aproximadamente, el 15-20% de los tumores de mama en general. En enfermedad precoz, creo que el objetivo debe ser reducir aún más el porcentaje del 20% de pacientes que aún recaen a lo largo del tiempo. Para ello, intentamos adecuar los tratamientos, haciendo terapias más prolongadas en las pacientes de mayor riesgo. O, incluso, cambiando el tratamiento si el inicial no ha conseguido hacer desaparecer el tumor completamente”, explica Ciruelos, quien también es vicepresidenta del grupo Solti.
La clasificación de los tumores de mama es esencial para administrar los fármacos que correspondan y tener más eficacia
Se estima que un 5% de pacientes de novo debutan con cáncer de mama metastásico, y un 30% de pacientes en estadios precoces acaban desarrollando metástasis. Concretamente enfermedad avanzada, esta especialista destaca que ya se está mejorando la supervivencia gracias a los nuevos tratamientos. “En este caso, el reto es conseguir una mayor supervivencia con fármacos bien tolerados y un nivel bajo de efectos adversos”, añade.
En inmunoterapia, los resultados son consistentes en tumores triple negativos con expresión de PDL-1 en supervivencia global, según datos también presentados en ESMO.
“En resumen, disponemos de resultados de supervivencia global en todos los escenarios, eligiendo a las pacientes por subtipos intrínsecos de manera mucho más selectiva. Ahora, en la medicina de precisión, falta que los análisis de los paneles multigenes nos puedan ayudar a tener aún más selectividad: es decir, dentro de HER2 tendremos pacientes de diferentes tipos y, por supuesto, dentro del triple negativo nos encontraremos varios subtipos moleculares con respuestas diferentes a distintas estrategias. Y, dentro de los tumores luminales, incorporaremos ya los inhibidores de pi3k a la práctica clínica convencional. En cáncer de mama, ninguna paciente debería ser tratada sin un análisis pormenorizado de cuál es su subtipo intrínseco y qué alteraciones genómicas accionables puede tener, tanto para tratamientos estándar como para potenciales ensayos clínicos”, recomienda Rodríguez.
Plataformas genómicas
En enfermedad precoz, los avances también son significativos, con menor administración de quimioterapia. Además, las plataformas genómicas como Oncotype en este escenario permiten seleccionar incluso pacientes con ganglios positivos, que no precisan de quimioterapia.
En cuanto a los retos, Cortés añade que es imprescindible “más investigación y una buena ley de mecenazgo. Y que nuestras pacientes con cáncer de mama metastásico dejen de morirse como consecuencia de esta enfermedad y, en cáncer de mama temprano, podamos curar a más pacientes: para lograrlo, se debe poder realizar screening en toda la población a la que se recomiende, mejorar las técnicas de diagnóstico precoz -probablemente integrando la biopsia líquida en la actividad asistencial- e incluir la medicina de precisión en la cartera de servicios del SNS y en las aseguradoras privadas, que deben colaborar. Y es importante que los tratamientos aprobados lleguen antes, con una mejor coordinación entre comunidades autónomas y hospitales”.
Para Ciruelos, es fundamental que se estén subclasificando los tumores dentro de los tres grandes grupos. “La clave es seguir clasificando en función de las características del tumor para administrar el tratamiento que corresponde. De esa manera, tendremos siempre más éxito en eficacia y optimización del gasto farmacéutico”, concluye.
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