Antonio Sitges-Serra es un cirujano recientemente jubilado –era jefe del Departamento de Cirugía del Hospital del Mar de Barcelona y catedrático de Cirugía de la Universidad Autónoma de Barcelona- que ha publicado sus impresiones acerca de lo que adolecen hoy la sanidad y la medicina: Si puede, no vaya al médico (Penguin Random House Grupo Editorial. Libros del Zorzal). No es la primera vez que se muestra públicamente crítico con su sector: en 2006 publicó un libro que cuestiona los congresos médicos (El perímetro del congreso, Milenio Publicaciones). Su nuevo libro está dedicado “al personal sanitario que ha padecido las arbitrariedades de la gestión y a los pacientes que han sufrido las arbitrariedades de los médicos”.
¿Por qué dice que, si podemos, mejor que no vayamos al médico?
Los títulos de los libros los escogemos para que tengan impacto, pero éste refleja con fidelidad de lo que hablo. El exceso de asistencia médica comporta secuelas.
¿Quiere decir que hay un exceso de iatrogenia en la medicina?
No hay datos fiables; la mayor parte vienen aún de Estados Unidos, donde la iatrogenia médica se sitúa como la segunda causa de mortalidad. Éste no es un libro para echar culpas sino para entender las cosas.
¿Dónde hay más efectos adversos: en hospitales o en atención primaria?
Hay dos ramas en la iatrogenia: la farmacológica y la quirúrgica, especialmente en las terapias y técnicas más agresivas.
Supongo que dirá que la pandemia de Covid-19 se nos fue de las manos desde el principio…
El factor sorpresa fue decisivo en la forma en que se enfrentó el inicio de la pandemia. Pero, ¿en qué consiste realmente el factor sorpresa? En primer lugar, destacar que se trata de un evento secuencial que no es privativo de la súbita aparición de una catástrofe natural sino de cualquier otro evento imprevisto que afecte gravemente nuestra vida personal (por ejemplo un diagnóstico de cáncer) o que implique a una comunidad más o menos amplia (ola de calor, terremoto, sequía extrema). La primera fase de la sorpresa es la duda o rechazo; es la fase del “no puede ser. ¿Estamos realmente frente a una pandemia? Si es así, ¿realmente es tan grave como se anuncia?”. Es obvio que en esta primera fase de la Covid-19 lo que se perdió fue tiempo, esos días o semanas que pudieran haber sido críticos para tomar medidas paliativas, la más importante de las cuales hubiera sido desinstitucionalizar a los ancianos asilados, que han sumado más de dos terceras partes de las muertes. La segunda fase del factor sorpresa es la aceptación: “Sí, ya está aquí y va en serio”. Fue la fase de movilización de recursos, y de alarma general, una fase de apremios, imperativos y discordias. Los medios aterrorizan a la población con el siniestro contaje de muertos y las imágenes televisivas copian los fotogramas del cine de ficción. Y la tercera fase, en la que ahora estamos, es la de adaptación; el virus está aquí para quedarse. Ojalá enfrentemos esta fase con coraje y que sea el virus el que se adapte a nosotros y no nosotros a él.
Los avances en medicina nos deslumbran; hay titulares todos los días, pero luego no sabemos qué pasa con esos avances, si se traducen finalmente en mejores resultados de salud y más esperanza de vida.
Eso pone en la picota a vuestro oficio. Una cosa es la promoción personal, la de la industria, la de las instituciones, la económica... al periodista se le pone pienso y pica; no tiene elementos de juicio y reproduce lo que le llega de empresas e instituciones, que tienen gabinetes de prensa muy potentes. Probablemente eso tenga que ver con una falta de especialización del periodismo.
Hay un paradigma de eso que dice: la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES, por sus siglas en inglés). Con ella pasamos de titulares día sí y día también, basados a menudo en una muestra de un solo paciente y prácticamente saliendo del quirófano, a no informar de casi nada nuevo sobre el asunto.
El interés en publicitar una técnica quirúrgica tiene más que ver con el prestigio del hospital, del instrumental y de la tecnología usados y de los propios profesionales que con los pacientes. La Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica Mundial, sobre principios éticos para investigación médica en seres humanos, está en peligro. La innovación tiene tal potencia que precipita las intervenciones quirúrgicas y los fármacos sin la suficiente seguridad para los pacientes. El NOTES, del que usted habla, demostró que eso es especialmente grave en cirugía. No existe una regulación de la innovación quirúrgica. Un cirujano decide hacer algo y ni su hospital ni su sociedad científica le van a decir nada. Esa falta de regulación de la innovación en cirugía raya con la deontología profesional.
Actualmente se vislumbran dos modelos de oncología clínica: la basada en los ensayos clínicos, con búsqueda constante de terapias innovadoras, y la de la aplicación rigurosa de guías y protocolos apoyados en la mejor evidencia científica (resultados de salud contrastados).
Yo separaría de eso la investigación lícita y razonable, pero en mi libro soy contundente: la oncología es una de las especialidades más corruptas que hay. Los ensayos clínicos aportan mucho dinero a los centros pero también a los profesionales. Hay mucho dinero en la oncología. No quiero decir que todos los oncólogos sean corruptos, pero es un problema importante. No podemos saber la cantidad de millones que hay metidos en eso. La oncología está en el punto de vista de la crítica. En un estudio de 2014 del Massachussetts Institute of tecnology (MIT), dos investigadores independientes analizaron cuánto prolongaba la vida el abultado paquete de antineoplásicos aprobados entre 2002 y 2014 para uso clínico en tumores sólidos y vieron que poco más de un mes y medio, cuando entre 2011 y 2016 el precio de los medicamentos contra el cáncer en Estados Unidos aumentó un 88 por ciento. El caso José Baselga (escándalo mundial por no revelar con precisión en decenas de artículos en revistas médicas el cobro de millones de dólares de las farmacéuticas, destapado por The New York Times) es un iceberg; muy mediático sí, pero no es un problema de manzana podrida sino sistémico.
Los nuevos quirófanos parecen naves espaciales, con tantas pantallas y robots. ¿La tecnología mejora o empeora la cirugía?
La cantidad de dinero que hay que invertir para mejorar en algo la supervivencia es inconmensurable. El valor real es muy relativo. La laparoscopia (cirugía mínimamente invasiva) está colapsando los quirófanos. Cuando se compara con la cirugía abierta, el tiempo se duplica. Y luego están los problemas de formación, porque no hay más tiempo para formar a los residentes en cirugía abierta y cerrada. Todo eso bloquea otro tipo de cirugías y crea más listas de espera.
¿Por qué se le da tanta importancia a los trasplantes? ¿No son la última solución a problemas ante los que ha fracasado la medicina?
El trasplante es poner fin a una enfermedad crónica que afecta a la calidad de vida, la salud y la longevidad del paciente. Su problema, y este es el tabú, es que es la única actividad médica incentivada económicamente; y los números se mantienen en la oscuridad. Nadie sabe la cantidad que mete el sistema en los trasplantes. El liderazgo que tiene España en los trasplantes está motivado en gran parte por la incentivación económica, que es muy importante. Hay que darle transparencia. Si incentivas te expones a la sobreindicación. ¿Y qué resultados hay? Se están aceptando donaciones de órganos de personas mayores 70 años y se está trasplantando a personas muy añosas. El trasplante es una muy buena opción, aunque es otra enfermedad crónica, pero sobre todo lo que es incentivado hay que poner la lupa encima. No se puede pagar el triple a cirujanos que trasplantan y no pedirles resultados.
En su libro critica algo muy de actualidad: el sistema de publicación de los avances científicos…
La cultura del publicas o pereces se ha ido radicalizando; los centros, investigadores y becarios necesitan publicar y eso ha disparado las publicaciones y pervertido el sistema. Si se pone tanto dinero hay que generar tantas publicaciones y eso es perverso porque uno puede estar produciendo basura. Esto se ha estudiado y se ha visto que el 80 por ciento de la literatura en medicina es redundante, no innova o está basada en métodos cuestionables. Si se pone mucho dinero en el sistema se va a producir basura. Las editoriales han cambiado su estrategia: de ser muy selectivas han pasado al open acces y dar cabida a muchos más manuscritos de los que deberían. Los autores están entrando a pagar por publicar sus artículos. Hoy pasa que no te aceptan el artículo pero, si pagas, la misma publicación te lo recoge en open acces. Entones es un negocio y volvemos a lo de antes: el investigador quiere publicar, la editorial quiere publicar, el que señor que paga la beca quiere que se traduzca en publicación…todo eso nos está llevando a un terreno cada vez más pantanoso. Los más mayores somos astutos al leer las publicaciones científicas pero los más jóvenes…
¿Los bulos y la apología de lo insano en internet se puede controlar o es como intentar ponerle puertas al campo? ¿Qué opina de la alfabetización en salud? Si formamos a los jóvenes para que sean críticos quizá los protegeremos un poco.
Mi libro está escrito con intención docente, para vacunar a las nuevas generaciones de profesionales en el entorno en el que van a aplicar la medicina. Da claves para interpretar el entorno y mejorar la lucidez de la medicina. Puede ayudar a desarrollar el espíritu crítico.
Los médicos se forman en el grado pensando en el examen tipo test que tendrán que aprobar para poder estudiar una especialidad (MIR). ¿Qué opina al respecto?
Los decanos tienen dos preocupaciones: que nota de corte que tienen los estudiantes que vienen a mi facultad sea alta y cuántos aprueban el examen MIR. Lo que pasa entre medio no les interesa mucho. Todo está mediatizado por la nota de entrada y la de salida. El manual Harrison es el paradigma que ignora la formación médica de gran angular, que incluye la sensibilidad, la empatía, el espíritu crítico…Estamos formando en una medicina muy biométrica, muy cuestionable, con un médico muy unidireccional que no tiene en cuenta otros aspectos importantes de la enfermedad. El examen MIR no favorece que eso mejore. Los estudiantes se apuntan en las academias para preparar ese examen y se pasan los fines de semana haciendo test como quien hace gimnasia.
Qué prefiere: gestores profesionales o políticos.
En mi libro hablo de que la sanidad pública tiene virtudes pero entre sus defectos está la politización. La pública depende de los gobiernos y la gestión va a ser política, y esto tiene repercusiones serias. Las promociones internas de los profesionales, la gestión más en función de la paz social que en beneficio de los enfermos, las acciones electoralistas…. La patología política de la medicina pública es muy amplia.
Ministros de Sanidad ajenos al sector han sido muchos, casi todos en época democrática; por ejemplo, el actual, Salvador Illa. ¿Eso es bueno o malo?
Si uno atiende a lo que hoy es el Ministerio de Sanidad piensa que el de ministro es un nombramiento casi honorario porque casi el 90% de las competencias están transferidas a las comunidades autónomas.
El ministerio es competente en legislación básica, cartera de prestaciones, medicamentos, sanidad exterior, calidad y cohesión. Si quiere, puede hacer mucho.
Usted dice cosas que el ministerio debería de hacer. Cuando tienes que legislar pactando eso se hace muy difícil. Estamos en la lucha por las competencias; lo vimos con la atención a los sin papeles. Y en materia de tecnología, igual, con siete comisiones de evaluación en siete comunidades diferentes. Eso no tiene sentido: duplica cargos, más burocracia…
No paramos de cacarear que tenemos uno de los mejores sistemas sanitarios y una de las mejores esperanzas de vida del mundo...
Me gustaría verlo en índices de salud. La medicina aporta entre el 10 y el 15% de la salud de un país; el resto son estilos de vida y condicionantes ambientales y socieconómicos. Habría que ver qué aporta la medicina y qué nuestro estilo de vida mediterráneo. Tenemos un sistema público, gratuito y universal, pero hay que ver qué sostenibilidad va a tener en un Estado cada vez más endeudado y con una población que cada vez exige más y más gasto social. Los ingresos y la demografía no ayudan. El político tiene que ser sincero y tomar decisiones políticas. Las condiciones de nuestro país no permiten grandes alegrías.
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