Numerosos organismos nacionales e internacionales han alertado sobre el impacto indirecto que la actual pandemia puede tener en la salud pública. Entre otros motivos, por un descenso en el cumplimiento del calendario vacunal habitual.
La desescalada progresiva de las medidas de confinamiento en que estamos inmersos podría ser una buena oportunidad para ir aportando propuestas que reviertan esta situación, pero también un elemento de riesgo para sufrir ciertas enfermedades por la salida de los niños de sus casas. Para analizar el alcance real de ese descenso en la vacunación y proponer alternativas para revertir la tendencia, Diario Médico, en colaboración con GSK, organizó el pasado 18 de junio un encuentro digital sobre el impacto de la Covid-19 en la vacunación.
Entre otros aspectos, se analizó si está bajando o ha bajado la cobertura vacunal frente a patologías que se consideraban en regresión, en qué cantidad y por qué, si ocurre en más países, si es más o menos preocupante en España y qué consecuencias puede tener. También se propusieron acciones para evitarlo y se repasaron los proyectos y protocolos específicos que se pueden o deben desarrollar. Asímismo se analizó cómo están trabajando las administraciones sanitarias, cómo se pueden establecer circuitos limpios que garanticen la seguridad para la administración de las vacunas habituales y qué profesionales, organizaciones o instituciones deben estar involucradas en la vuelta a la normalidad vacunal en España.
Los participantes en el encuentro fueron Raúl Ortiz de Lejarazu, consejero científico del Centro Nacional de Gripe de Valladolid; José Antonio Forcada, presidente de la Asociación Nacional de Enfermería y Vacunas (Anenvac); José María Eiros, catedrático-jefe del servicio de Microbiología de la Facultad de Medicina y del Hospital Universitario Río Hortega, de Valladolid; Xurxo Hervada, subdirector general de información sobre Salud y Epidemiología de la Consejería de Sanidad de Galicia, y Amós García Rojas, presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV).
La primera pregunta a debatir fue el posible impacto que tiene la Covid-19 en la vacunación. Ortiz de Lejarazu citó las palabras de un portavoz de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que lo consideró una posible segunda pandemia, vistas las diferencias entre países ricos y países en vías de desarrollo de algunas enfermedades en fase de erradicación. “No tanto la polio, sino el sarampión, la parotiditis y la rubéola y, en menor medida, la tosferina”, enumeró.
Es problable que el próximo invierno se incremente la vacunación de la gripe
Por su parte, Eiros recordó que aún “no disponemos de vacunas contra la Covid-19, pero sí tenemos vacunas contra la gripe que son seguras y suficientemente eficaces. Y su uso generalizado ahora es más importante que nunca”.
El punto de vista de la Administración lo puso Hervada, coincidiendo con Eiros en el sentido de que, “en este invierno, la vacuna de la gripe adquirirá una importancia especial. De hecho, desde Galicia esperamos un aumento de cobertura y ya hemos aumentado, por este motivo, la provisión de vacunas”.
Pero, ¿está bajando la cobertura vacunal en patologías prevenibles en un momento excepcional como este? Los datos preliminares apuntan a cierta heterogeneidad: tal y como recalcó Hervada, en Galicia, en estas semanas, la vacunación en menores de 12 meses se ha mantenido. “Para mí, estas son muy buenas noticias porque sí sé que ha bajado en otras comunidades autónomas españolas. Pero en nuestro caso, por ejemplo en la vacuna hexavalente, tenemos incluso mejores datos en este mes de marzo y abril -99,15% y 99,37%- que en los mismos meses de 2019. Sí es cierto que en edades de 3, 6 y 14 años se ha registrado una bajada”, ha recordado.
En su opinión, estos datos motivarán un esfuerzo extra para recuperar la cobertura vacunal en esas edades.
En algunas regiones, la cobertura de la varicela ha bajado un 80%
Ortiz de Lejarazu, en este sentido, reportó descensos en diferentes comunidades autónomas, como Madrid. “En algunos lugares, la cobertura de la varicela ha bajado un 80% y, en la Región de Murcia, la de la triple vírica ha bajado hasta un 30%. En general, se han restringido las visitas donde el confinamiento ha sido más riguroso y ha habido más miedo por parte de la población. España es una realidad geográfica enorme, tal y como hemos visto en la encuesta serológica: hay una España central que ha sufrido los rigores de la epidemia y de las infecciones y hay una España más periférica, de costa, que ha tenido una tasa de infección mucho menor. Es lógico pensar que el miedo a vacunar, que es al final lo que aleja a la gente de los centros sanitarios, sea distinto”, apuntó. Además, indicó que la política de apertura y cierre de los centros de salud y el mayor o menor acceso al pediatra en las diferentes comunidades autónomas es un factor que ha influido en las posibles diferencias regionales.
Los datos en Castilla y León, aportados por Eiros, muestran un descenso de hasta el 25% en la vacunación infantil en la primera dosis de triple vírica. Este hecho motivó la publicación, el pasado 26 de mayo, de una instrucción conjunta sobre las prioridades del programa de vacunaciones durante las fases de transición de la pandemia. El documento fue realizado por la Dirección General de Salud Pública y por la de Planificación y Asistencia de la Junta.
El desconocimiento de parte de la población sobre las vacunas resulta alarmante
“En la Comunidad Valenciana comenzamos a tener datos desde el mes de mayo de cierta recuperación en la vacunación de niños menores de un año”, aportó Forcada, “pero en la vacunación en niños de tres años y en mayores de 65 de tétanos-difteria la caída ha sido muy pronunciada. Con la excepción de Galicia, en el resto de comunidades las caídas oscilan entre el 15 y el 80%”. Este aspecto fue corroborado por García Rojas, con descensos en Canarias.
Internacional
Otro punto que ha querido destacar el experto del Centro Nacional de Gripe de Valladolid es que debe tenerse en cuenta el aspecto internacional “porque estas enfermedades son muy globales y es muy distinto en los países que partían de buenas coberturas, como es el caso de España, respecto a países en los que ha caído mucho la cobertura en los últimos años. Me refiero, específicamente, a algunos países europeos como Francia, Italia o Reino Unido, donde existe una gran preocupación: una bajada de las coberturas, como se está produciendo ahora a causa de la Covid-19, puede ponerles en una situación crítica y disponer, al final, de coberturas por debajo del 80%, que es el mínimo que recomienda la OMS”.
Un aspecto más que, desde su punto de vista, debe tenerse en cuenta son las vacunas no financiadas ya que, en España, se registra una gran diferencia entre las vacunas financiadas y las que no lo están.
Entornos seguros
“Está todo inventado: en la Covid-19 estaba inventado que la herramienta principal, para la que no estábamos preparados desde el principio, era hacer diagnóstico precoz. Tampoco hay tratamiento, por lo que hay que hacer aislamiento de los casos y trazabilidad y cuarentena de los contactos. Y con el resto de enfermedades infecciosas hay que hacer exactamente lo mismo. Afortunadamente, tenemos medios de diagnóstico para poder aislar a los pacientes y tratarles. Lo único que queda es vacunarles. Tenemos la vacuna, y hay que seguir los planes que se están desarrollando en las diferentes comunidades autónomas para tener entornos seguros, y dar citas diferenciadas a las personas que van a vacunar a sus hijos. En la desescalada hay que aprovechar para reanudar tanto las vacunaciones de niños menores de 12 meses como también las dosis de recuerdo, sobre todo segundas dosis en adolescentes. Es un trabajo enorme que hay que reiniciar”, resumió Ortiz de Lejarazu.
Para José María Eiros, en vacunación el mensaje clave que debe trasladarse pasa por tres palabras que comienzan con e: ejemplo, educación -a la ciudadanía y a los profesionales sanitarios- y evaluación. El ejemplo, en el caso de la gripe, “empieza por que los profesionales sanitarios se vacunen”.
La educación, en segundo lugar, supone formar generaciones en el convencimiento de que la vacunación es una estrategia de salud no solo plausible, “sino recomendable y, en algunos casos, exigible. Eso se logra incorporando a las materias que estudian los niños a finales de Primaria –y, sobre todo, en Secundaria-los beneficios de la vacunación y de cómo se previenen las enfermedades infecciosas a nivel global. En los planes de estudio, en la asignatura de Conocimiento del Medio, debería haber un módulo sobre resistencia a antibióticos, sobre seguridad alimentaria y sobre vacunación. A veces, cuando he corregido exámenes de Selectividad, me ha sorprendido ver que los alumnos que van a ingresar en la universidad saben mucho de la fermentación de la cerveza, pero ignoran los fundamentos que sustentan conceptualmente la práctica vacunal. Y esto se debe complementar con la educación de nuestros pares, de nuestros iguales, con asignaturas monotemáticas en las facultades de Medicina, Farmacia, Enfermería, Ciencias de la Salud… Por último, debe haber tiempo, fuerzas y conocimiento para que los programas vacunales sean evaluados tanto en efectividad como en evaluación económica”.
Los centros deberán prever circuitos 'limpios' para garantizar la seguridad
Desde el punto de vista de la Administración, Xurxo Hervada coincidió en que debe potenciarse tanto la investigación como la preparación de los centros sanitarios “que ya tienen previstos los itinerarios limpios para facilitar una vacunación segura. También estamos trabajando para facilitar la vacunación caso a caso de todas las personas que han dejado de recibir sus dosis de recuerdo”. En su opinión, debe aprovecharse desde ahora hasta el mes de octubre para conseguirlo, y recalcó que la coordinación entre las diferentes comunidades en este ámbito “funciona”.
José Antonio Forcada incidió en la importancia de la educación. Desde su experiencia, la formación sobre vacunas “se pasa muy por encima en las facultades de Medicina, Farmacia y Enfermería. Habría que insistir mucho para el auto-convencimiento de los profesionales sanitarios y en el conocimiento de que son importantes las vacunas”.
En cuanto a la recuperación de las coberturas, Forcada remachó que todas las comunidades autónomas han diseñado estrategias para recuperarlas lo antes posible. “Por parte de las personas por vacunar, especialmente padres de niños pequeños, no creo que exista ningún problema, porque si han dejado de vacunar o se han retrasado las vacunaciones, ha sido por miedo o porque los centros de salud estaban cerrados. Pero existe una conciencia vacunal importante, sobre todo en los niños”.
Según su criterio, el problema principal es la falta de recursos y la sobresaturación, con una ratio de enfermeras por 100.000 habitantes muy por debajo de la media de la Unión Europea, por lo que “hasta que no incorporemos a más de 125.000 enfermeras, y nos equipararemos así a Europa, difícilmente vamos a poder cubrir todos los trabajos que la sociedad nos demanda”.
Los antivacunas
En el campo de la educación son fundamentales las estrategias para combatir a los antivacunas. Aunque, para Ortiz de Lejarazu, debe tenerse en cuenta que España “es una isla saludable. Desde mi cuenta de Twitter -@DrLejarazu- puedo ver el clamor popular, y ha sido estruendoso el silencio de los antivacunas en esta época. Creo que cuando todo el mundo pedía una vacuna para la Covid-19 yo he sido muy prudente en ese aspecto, porque lo primero es la seguridad. No pasa lo mismo en otros países, como Estados Unidos o Reino Unido”.
En su opinión, es curioso que en estos países anglosajones el movimiento antivacunas no se dirige a la vacuna contra la gripe -como sí sucede en España- “porque allí hay un respeto a la gravedad de la gripe que aquí no tenemos”.
Para Forcada, “los movimientos antivacunas aquí son muy residuales”, por lo que los objetivos de educación deben centrarse en la población, en los sanitarios, “y en los casos de personas reticentes o dudosas debemos tener la capacidad de convencerles de los beneficios que aporta una vacuna frente a los riesgos de no vacunarse y de padecer las enfermedades”.
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta, como recalcó García Rojas, es que el movimiento antivacunas “no es un movimiento homogéneo, al menos en nuestro país: hay personas que tienen desadherencia ante la vacunación porque tienen dudas de los motivos por los que uno debe administrarse un producto biológico frente a una enfermedad que no ven o que creen que no les va a producir un efecto clínico excesivo, como la gripe”. En su opinión, frente a estos ciudadanos, debe hacerse “una labor pedagógica importante, trasladándoles que, en principio, no ver una enfermedad no significa que no esté ahí. Y que, como vivimos en un mundo globalizado, la podemos volver a tener. En cuanto a la gripe, el objetivo fundamental a la hora de vacunar es, como se ha comentado, evitar formas graves, complicaciones y muerte”.
Otros grupos reticentes a la vacunación muestran un perfil ideológico y son contrarios a muchos avances que constituyen un progreso para la Humanidad. “Con ellos es difícil establecer un contacto razonable, porque siguiendo su misma línea de reflexión habría que beber leche cruda y agua de lluvia no potabilizada. El elemento más poderoso que podemos utilizar con ellos es trasladarles que lo que realmente permite avanzar a la Humanidad en su conjunto es aplicar el conocimiento científico y la sensatez. Y, desde esa perspectiva, lo verdaderamente alternativo es vacunar, porque evita que tengamos enfermedades”, propuso el presidente de la AEV.
Junto a la gripe
Una circunstancia relevante, que destacó Ortiz de Lejarazu, es que el próximo invierno se solaparán dos enfermedades “que se transmiten igual, se pueden confundir sus síntomas y en las que, en muchas ocasiones, el mecanismo de transmisión en residencias de ancianos y hospitales será a cargo de profesionales sanitarios. La diferencia es que una de ellas tiene vacuna y la otra no, así que la decisión es personal. Si tuviéramos una vacuna contra la Covid-19, se obligaría por decreto ley a que la recibieran todas las personas que cuidan de ancianos en las residencias, a los funcionarios de las prisiones y en cualquier lugar donde haya cuidadores que velen por un colectivo de personas que no puede moverse. Sin embargo, tenemos vacuna contra la gripe y la Covid-19 nos pone frente a ese dilema, mientras hablamos de los antivacunas”.
Por otro lado, puso de manifiesto que las medidas no farmacológicas que funcionan contra la Covid-19 “seguro que van a tener el invierno que viene un impacto en la próxima campaña de gripe. Y será una buena medida saber que la gripe evoluciona con mucha menor incidencia, porque será un indicador indirecto de que estamos cumpliendo bien tanto con las medidas de seguridad individual como con las medidas que previenen la Covid-19”. Respecto a la posibilidad de adelantar la vacunación, subrayó que no hay ningún argumento de que hacerlo sea mejor “y tenemos muchos de que adelantarla es peor”.
José María Eiros incidió en esta idea ya que, como es previsible, la gripe y la Covid-19 causarán un mayor estrés hospitalario al superponerse, por lo que las estrategias vacunales que reduzcan el impacto de la gripe en frecuentación, ingresos, asistencia en UCI y muerte “serán una gran noticia”.
Por este motivo, el objetivo de vacunación en todas las comunidades autónomas de personas mayores de 60-65 años es una cobertura que supere el 75%, señaló Amós García Rojas, que recalcó “que la situación lo requiere”.
“En el caso de la vacuna de la gripe, lo primero que tenemos que hacer es autoconvencernos como sanitarios para vacunarnos, dar ejemplo y aprovechar para convencer a la gente de la importancia de hacerlo. Evidentemente, subirán las coberturas este año por el miedo que tiene la gente”, subrayó el presidente de Anenvac.
Para el representante de la consejería de Salud de Galicia, el 2020 supone una oportunidad para mejorar la cobertura de la vacuna de la gripe. “Llevamos años haciéndolo, pero este año tenemos la ocasión de esforzarnos para mejorar la cobertura en profesionales sanitarios, como elementos clave en la campaña. Y hay que insistir mucho en las poblaciones vulnerables, sobre todo en mayores -especialmente los institucionalizados- porque es increíble que no alcancemos todavía el cien por cien en ellos. Tenemos que hacerlo para minimizar el ya citado estrés sanitario en la atención asistencial, que puede darse por la coincidencia de las dos enfermedades, y que es muy posible. Las mascarillas, el lavado de manos y las medidas de distancia social nos van a ayudar bastante, y espero que se note en una bajada, con una onda plana de gripe, lo que nos ayudaría mucho en el manejo de la Covid-19”, pronosticó.
Circuitos limpios
Una de las estrategias determinantes será la puesta en marcha de circuitos limpios que garanticen la seguridad y permitan administrar las vacunas habituales. José Antonio Forcada indicó que establecerlos tanto para las vacunaciones como para las consultas pediátricas dependerá de las posibilidades de los distintos centros. “Hay que esforzarse para lograrlo y, si no se pueden establecer, existen otras opciones que se han planteado, como carpas, aunque dependen de las condiciones climatológicas”, dijo.
La educación en este aspecto juega de nuevo un papel fundamental. Considera obligatorio ofrecer información por vía telefónica a las personas que vayan a vacunarse y a los padres de los niños a vacunar, antes de establecer la cita previa, detallando todas las medidas higiénicas que deben seguirse, para que no acudan personas con sintomatología compatible o que estén en contacto con personas con sintomatología compatible.
La heterogeneidad del movimiento antivacunas, especialmente en España, hace difícil combatirlo
“Todo esto debería ir acompañado de un refuerzo importante en las plantillas, que no se dediquen solo al rastreo de casos o de convivientes, sino específicamente a los programas vacunales. En este punto podría ser interesante la enfermera escolar, un elemento fundamental tanto para comprobar los calendarios vacunales de los alumnos como, incluso, para realizar las vacunaciones”, ha propuesto.
En Galicia, dentro del protocolo de reactivación de actividad del sistema asistencial del Sergas, se ha contemplado la instauración de circuitos limpios, con circuitos diferenciados, apuntó Hervada. En el caso de algún centro de pequeño tamaño en el que no se pudiera implementar se han establecido alternativas, derivando a centros mayores o estableciendo días específicos, con citas previstas y diferenciadas para la vacunación.
Según García Rojas, en aquellos centros en los que no sea posible establecer circuitos limpios, el esfuerzo debe centrarse en la educación, tanto de las familias que llevan a sus hijos a vacunar como al adulto que va a vacunarse.
“El sistema tiene que garantizar que, en la medida de lo posible, la actividad vacunal se va a poder desarrollar en las mejores condiciones y en las condiciones más razonables posibles. Es complicado, porque hay puntos de vacunación saturados y que, por sus características, es difícil desarrollar esta posibilidad pero hay que intentarlo e intentar alternativas”, concluyó el presidente de la AEV.
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