La gravedad de la lesión acroisquémica en un paciente con covid-19 se asocia a su pronóstico general, concluye un reciente estudio observacional, donde también se apunta a la hipótesis de que la infección por el SARS-CoV-2 conduce a un daño por isquemia-reperfusión multisistémico.
Así lo ve un equipo multidisciplinar, que incluye a cirujanos vasculares, especialistas en enfermedades infecciosas, hematólogos y anestesiólogos. Los investigadores han correlacionado a partir de un estudio observacional diferentes grados de afectación pulmonar de la covid con lesiones isquémicas acrales.
Un grupo de médicos del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla (Madrid), en colaboración con el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), ha descrito cuatro patrones clínicos diferentes de acroisquemia en los enfermos con covid: un fenómeno de Raynaud atípico; pseudopernio; isquemia microcirculatoria grave con pulso conservado, y gangrena seca con arteriosclerosis obliterante. Los individuos con el fenómeno de Raynaud atípico y el pseudopernio eran predominantemente mujeres y jóvenes, con manifestaciones leves de la infección por SARS-CoV-2, que no requirieron ingreso hospitalario. Los enfermos covídicos que sí ingresaron presentaron las acroisquemias más graves, como la microcirculatoria grave con pulso conservado, que apareció en ancianos hospitalizados por covid moderada, y como la gangrena, detectada en pacientes con la covid de peor pronóstico, que además tenían comorbilidades, especialmente de tipo cardiovascular, si bien eran más jóvenes que los enfermos con covid moderada.
En total, el trabajo analiza a 24 pacientes, recabados durante la primera ola covídica en España, con lesiones acroisquémicas; en todos ellos, aparecieron como una manifestación tardía de la covid. En el caso de las formas más leves, surgieron a los 13 días de los síntomas de la infección por SARS-CoV-2. Del grupo de pacientes con gangrena, solo tres sobrevivieron, y recibieron amputaciones menores.
Además de la correlación entre los patrones acroisquémicos descritos y el alcance de la afectación pulmonar, los autores sugieren que el daño por isquemia-reperfusión a nivel arteriolovenular en diferentes órganos explicaría la variedad sintomática de la covid. Así, en la covid leve, las manifestaciones clínicas de ese daño microvascular pueden ser hiposmia, diarrea, cefalea y oclusión de rama de la arteria central de la retina, entre otras. En cambio, en las formas más graves de covid, se produciría insuficiencia renal aguda, síndrome de Brugada e infarto talámico, por mencionar algunas.
María Noelia Alonso, cirujana vascular del Hospital Central de la Defensa, y primer firmante del estudio que se publica en Journal Vascular Health and Risk management, destaca que el enfoque multidisciplinar de esta investigación “nos ha permitido dar un paso más allá del estudio descriptivo y, a partir de la literatura científica publicada, desarrollar una hipótesis” acerca de la fisiopatología de la covid.
El pericito, en la base de todo
Con la publicación de los primeros exámenes postmortem, científicos de todo el mundo pasaron de centrarse exclusivamente en la neumonía a fijarse más en las alteraciones vasculares asociadas al coronavirus; incluso se empezó a indicar terapia antitrombótica.
Alonso considera, al igual que sustentan otras investigaciones publicadas, que la principal base del daño vascular covídico se encuentra en el tono de la vasculatura, y más concretamente, en el pericito. Esta célula se aloja en las paredes de arteriolas precapilares y vénulas poscapilares –explica Alonso- y expresa la proteína ECA2, puerta de entrada del coronavirus. Hace unos meses, un estudio observacional en The Lancet llamó su atención, pues al analizar el shock distributivo del paciente séptico con covid, describía una tensión arterial anormalmente baja para un cuadro habitual de sepsis. “Nosotros pensamos que la alteración del tono vascular explicaría que los pacientes muestren pulsos periféricos débiles. Y el principal responsable del tono venoso es el pericito”.
Según concreta Alonso, la alteración de los pericitos en la vénula, causada por la infección del SARS-CoV-2, puede inducir inflamación, liberación de citocinas y de ahí, vasculitis y endotelitis. Esa afectación microvascular explicaría el amplio abanico de daño orgánico del virus tanto a nivel cutáneo, del alveolo, del miocardio y de la barrera hematoencefálica y hematointestinal, por citar algunos.
También justifica que perjudique especialmente a personas con riesgo y enfermedad cardiovasculares, como la diabetes tipo 2 y la obesidad (síndromes en los que, comenta, se produce una pérdida de pericitos).
La edad vascular
La cirujana alude al concepto de la edad vascular, “que no tiene por qué coincidir con la edad cronológica; los pacientes con una edad vascular avanzada, más que los mayores en general, partirían de una peor situación para hacer frente a la infección”.
De ahí que el estudio mediante capilaroscopia de la microvasculatura de los pacientes con covid pueda tener implicaciones interesantes en el diagnóstico de la enfermedad, como también sugieren otros grupos, “que ya mencionan el pulmón azul, un pulmón hiperfundido”.
Implicaciones clínicas
La derivada clínica de esta hipótesis del daño por isquemia-reperfusión sostenida por los investigadores es que junto a los tratamientos inmunosupresores y anticoagulantes ya incluidos en los protocolos de covid, debería incluirse un abordaje vasodilatador, y menciona el sildenafilo – con el que ya hay un estudio en fase III en Italia- y rivaroxabán, “con un interesante perfil por su efecto antinflamatorio y antifibrótico (además de anticoagulante), pues la fibrosis aparece en la reperfusión, que es un fenómeno tan dañino como la isquemia”. No obstante, tal como exponen en el estudio, es importante recordar que el tono de la microvasculatura “involucra no solo mediadores derivados del endotelio, sino también mecanismos neurogénicos periféricos y centrales”, lo que invita a seguir explorando con enfoques multidisciplinares este mecanismo fisiopatogénico.
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