La cirugía de reemplazo de cadera es hoy una de las operaciones ortopédicas más habituales y su demanda no hace más crecer. Lo sabe bien el cirujano Luis Novoa Rodríguez, especialista de la Unidad de Cadera de la Clínica CEMTRO y de la Clínica DKF, en Madrid.
El año pasado colocó él solo 245 prótesis de cadera, una cifra que habla por sí misma de su amplia experiencia. Pero, además de las artroplastias, este cirujano domina diversas técnicas quirúrgicas complejas de preservación de la articulación, que reivindica para poder ofrecer un abordaje individualizado idóneo. “Las prótesis son fantásticas, cada vez dan mejores resultados y disponemos de múltiples opciones, pero en determinados pacientes, especialmente los más jóvenes, pueden ser necesarias otras técnicas; no es que un abordaje compita con otro, sino que cada uno tiene su indicación”, afirma Luis Novoa, formado en los centros de referencia internacional de cirugías preservadoras, en Bélgica o Dinamarca, entre otros.
Además de lidiar con diferentes patologías –y las peculiaridades anatómicas de cada paciente, “pues no hay dos caderas iguales”-, Novoa asegura que la especialización es hoy fundamental, si el objetivo es la excelencia. Por un lado, el rápido avance en el conocimiento precisa de actualizaciones constantes para que sea “el cirujano quien se adapta a las necesidades del paciente y no el paciente, a las técnicas que domina”. Por otro, los propios pacientes demandan soluciones y recuperaciones rápidas, que les permitan retomar cuanto antes sus vidas.
España es uno de los pocos países europeos que no cuenta con un registro nacional de artroplastias, ¿por qué sería necesario tener uno?
A nivel nacional no tenemos ese tipo de registro y sin eso es difícil conocer la actividad quirúrgica, en el ámbito público y el privado. Hubo un intento de ponerlo en marcha hace unos años por parte de las sociedades científicas, utilizando como modelo los registros de países nórdicos, donde hay mucha experiencia con esto, pero a día de hoy no se ha materializado, sigue siendo un proyecto. Sería muy interesante conseguirlo. Con los datos recogidos, en poco tiempo se podrían extraer conclusiones importantes. Es cierto que el nivel de evidencia es limitado, hay que interpretar los resultados con cautela, pero aporta mucha información a corto plazo que da pistas sobre si lo que hacemos es lo correcto y acerca de cómo funcionan en la vida real los implantes.
Parece importante mejorar la calidad asistencial y reducir la variabilidad clínica en un abordaje cada vez más frecuente y en aumento.
Sí, es un aumento exponencial, y se ve en todo el mundo. Todas previsiones indican que el número de implantes, y no solo de cadera, también el de rodilla, crecerán exponencialmente en el mundo. Además, en los últimos años, estamos viendo que se colocan cada vez más prótesis en pacientes jóvenes. Ha aumentado mucho el volumen de artroplastias en menores de 50 años. Nosotros estamos poniendo más de 100 implantes al año en menores de 50 años.
¿A qué se debe ese aumento en la población más joven?
La artrosis es un problema multifactorial: influye la genética; aspectos relacionados con la profesión y con la actividad física y la forma de las caderas de cada persona en particular, entre otros factores. Antes se denominaban primarias a las artrosis cuya causa se desconocía, pero con el tiempo se ha visto que la inmensa mayoría de ellas están relacionadas con la forma de la cadera: anomalías como la displasia o el choque femoroacetabular [un contacto patológico entre el fémur proximal y el acetábulo] predisponen a la artrosis en personas más jóvenes. Eso sumado a la práctica deportiva, que hoy muchos integran de forma habitual, y que a menudo es un deporte de impacto, favorece los problemas en la cadera. Todo eso es lo que está llevando a ver artrosis en gente muy joven. Obviamente, también diagnosticamos más patología que antes no se identificaba gracias a que las pruebas diagnósticas han mejorado.
“El crecimiento de los reemplazos de cadera es exponencial en todo el mundo; cada vez se colocan más prótesis en menores de 50 años”
¿Cuánto dura una prótesis?
En realidad, las prótesis no tienen una fecha de caducidad, ni conocemos la cifra exacta de lo que puede durar un implante, porque depende de muchísimos factores, entre ellos, del uso que se le dé. Es cierto que la supervivencia de los implantes en pacientes jóvenes y activos suele ser inferior, pero quizás hoy la expectativa en esos casos haya aumentado. A 10 años, la supervivencia de la prótesis se encuentra en más del 90%; cercana al 80% a 20 años y, probablemente, en un porcentaje alto de pacientes puedan llegar incluso a los 30 años y ya veremos, porque, reitero, esto depende de muchos factores.
Una de las complicaciones que más les preocupa son las infecciones, ¿cómo se controlan?
Quizás dentro de las posibles complicaciones, las infecciones sean las más temidas. El porcentaje descrito en el mundo y en España en artroplastia de cadera se encuentra en torno al 1%. Se han intentado modificaciones en los procedimientos, tanto en las técnicas de quirófano o con el instrumental, como en los tratamientos antibióticos, pero no se ha logrado bajar de ese porcentaje; parece que, de momento, nos toca seguir viviendo con las infecciones, si bien son casos contados. Cuando suceden es una contrariedad, pero se tratan y en un porcentaje muy alto normalmente se curan.
No todos los pacientes con problemas de cadera necesitan una artroplastia. ¿Con qué opciones cuentan?
Las técnicas de preservación de la cadera, que empiezan a describirse en los años 80, pueden aplicarse en determinados pacientes, en especial en los más jóvenes, cuando tienen un problema en la estructura de la articulación, como puede ser la displasia o el choque femoroacetabular, y no han desarrollado artrosis; son pacientes con dolor, pero el cartílago articular está sano. Por ejemplo, en la displasia podemos recurrir a una osteotomía periacetabula:, realizamos unos cortes en la pelvis, una especie de fractura controlada, para redirigir el acetábulo a una posición idónea de forma que el apoyo de la cabeza del fémur y la distribución de cargas sea más homogénea y dañe menos la articulación. Y en el caso del choque femoracetabular, hay técnicas que pueden ser artroscópicas o en casos muy complejos también puede ser necesaria la cirugía abierta. Estas dos son las alteraciones más habituales, aunque existen más, como la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y la epifisiólisis de la cabeza femoral, propias de la edad pediátrica, por citar algunas. Con las técnicas de preservación se busca mejorar los síntomas y posponer un eventual implante de prótesis, para que el paciente pueda conservar su cadera el máximo tiempo posible.
Hay que recalcar que el reemplazo articular es una intervención fantástica, que da excelentes resultados, no compite con otros tipos de abordajes, porque cada técnica tiene su indicación. El problema que plantean ciertas técnicas de preservación es que son muy demandantes y no están exentas de riesgos. No obstante, es preciso conocerlas. Si entra en mi consulta un paciente joven, con displasia y dolor, puede que no sea candidato para una prótesis. Obviamente, la cirugía se ofrece siempre y cuando el tratamiento conservador ha fracasado.
“Las infecciones aparecen en un 1% de casos. Cuesta bajar es cifra, aunque se trabaja desde diferentes perspectivas”
¿Qué resultados ofrecen las técnicas de preservación?
El seguimiento avala que cuando están bien indicadas y bien ejecutadas, pueden alargar la vida de la cadera incluso hasta 30 años; en un 90% de casos, la preservan alrededor de 10 años. Es esencial la adecuada selección del paciente: la preservación de la cadera no es para todo el mundo. Por ello, es muy importante hablar con el paciente y abordar su situación de forma realista, sin generar falsas expectativas. Lo importante es que el cirujano se adapte a las necesidades del paciente, y no al revés. Por ello es importante dominar bien las técnicas adecuadas a cada caso o saber derivar a los equipos que las dominan.
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