Las personas con diabetes mellitus (DM) constituyen un grupo de riesgo para la Covid-19, por lo que su abordaje y tratamiento ha estado, y sigue, estando en el punto de mira del abordaje de la enfermedad causada por el SARS-CoV-2.
La experiencia observada y acumulada en los meses más duros de la pandemia por los especialistas en Medicina Interna indican que el grueso principal de pacientes diabéticos es el de tipo 2, grupo sobre el que Pedro Pablo Casado, del Servicio de Medicina Interna del Hospital de La Princesa, en Madrid, considera que puede realizarse una posible reflexión: “nos basamos en la evidencia aportada por estudios y registros para la mejor comprensión del potencial impacto de la diabetes en la infección por Covid-19. Esta evidencia muestra como el diabético es un sujeto de especial riesgo para la infección y como su control glucémico influía en la posible evolución de la infección”.
El profesional, que ha participado en una webinar sobre Diabetes, Obesidad y SARS-CoV-2 y el papel del internista en la pandemia de Covid-19 organizada por SEMI y Novo Nordisk, indica a DM que esta enfermedad metabólica está sujeta al mismo impacto de la Covid-19, aunque con matices. A su juicio, la diabetes condiciona por igual la predisposición o mayor susceptibilidad para infectarse por Covid-19 en los diabéticos, tanto tipo 1 como tipo 2. La diferencia radica en que con mayor frecuencia se encuentran perfiles frágiles o de riesgo entre los pacientes con diabetes tipo 2 (condicionado por la edad, comorbilidad y complicaciones previas).
“Ahora, si seleccionamos pacientes de edades y comorbilidades similares solo diferenciando si presentan o no diabetes tipo 1, aquellos con diabetes tienen un peor pronóstico: una mortalidad incrementada hasta tres veces, con respecto a los no diabético). Por lo tanto, la diabetes implica un peor pronóstico para la infección por Covid-19, tanto si es tipo 1 como si es de tipo 2. Desde luego, el potencial peor pronóstico en la diabetes tipo 2 estaría condicionada por una mayor edad y mayor carga de comorbilidades”.
El abordaje de la hiperglucemia en Covid-19 se ha abordado, inicialmente y como con todas las áreas de esta enfermedad, con improvisación y rectificaciones frecuentes. Sin embargo, poco a poco los profesionales han ido instaurando protocolos en cada centro, “en función de las recomendaciones por diferentes sociedades científicas sin que, al final, hayamos apreciado cambios sustanciales con respecto al manejo del paciente diabético hospitalizado, exceptuando el empleo frecuente de corticoides a dosis altas, aunque para ello ya disponíamos de protocolos de manejo de la hiperglucemia con esteroides”
Casado señala que en lo que se refiere a la recomendación de mantenimiento o suspensión de los tratamientos “depende de la situación clínica del paciente. Si nos centramos en el paciente que precisa de hospitalización, la recomendación es la suspensión de todos los fármacos no insulínicos, a excepción de la posibilidad de mantener los iDPP-4, y manejar al paciente con pautas de insulina básal más pautas de insulina rápida fija en comidas más pautas correctoras con insulinas rápidas; y siempre adecuado e individualizado a las características del paciente”.
Aún quedan dudas sobre el potencial beneficio de otros antidiabéticos directamente sobre el pronóstico de la infección por coronavirus. Por ejemplo, “hay ensayos en marcha con iSGLT2 postulando el posible beneficio cardiovascular que pueden tener durante la fase aguda de la infección, pero, por el momento, las recomendaciones son de suspenderlos durante la fase clínica aguda hasta tener evidencia suficiente”, recalca el experto.
Lo que queda claro en estos cuatro meses de crisis de salud es que, se ha aprendido mucho en muy poco tiempo. En pocas ocasiones se ha generado tanta evidencia científica y se han corregido pautas de actuación con tanta celeridad como durante los últimos meses de la pandemia de la Covid-19, y sin embargo, nos falta una infinidad de aspectos que desarrollar y conocer en profundidad: potenciales secuelas a medio largo plazo en los pacientes afectados, resultados de estudios en marcha sobre el pronóstico de los pacientes, perfiles específicos, efectos de los fármacos, estrategias de tratamiento específicas y un casi infinito etcétera. Todo ello, considera, unido al empuje creciente de la telemedicina o medicina virtual, actualmente desarrollada de “forma improvisada ante la necesidad, pero que sin dudar tendrá una implementación y asentamiento firme cuando vayamos conociendo qué iniciativas han sido las más efectivas para nuestros pacientes”.
En la misma sesión, María Isabel Pérez Soto, del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Vinalopó, en Elche, ha puesto de manifiesto que obesidad y Covid son la ‘tormenta perfecta’ porque las personas con obesidad, y sobre todo las personas obesas con diabetes, presentan una alteración en diferentes pasos de la respuesta inmune, caracterizada por una inflamación de bajo grado que desencadena en último término una “hiperrespuesta inmune”.
Dentro de ese estado de “inflamación crónica” subyacente en los obesos, se encuentra, por un lado, un aumento de adipocinas pro-inflamatorias (leptina, TNF, MCP-1, IL-6) y un descenso de citocinas antiinflamatorias como la adiponectina. Por otro lado, existe una disminución tanto de la activación normal de los macrófagos cómo de la producción de interferón en respuesta a cualquier antígeno, en este caso SARS-Cov2. Todo este entramado favorece la replicación del virus, y provoca un retraso en la resolución de la infección viral, asociando además un aumento de las coinfecciones bacterianas.
“En las personas obesas, el aviso de que se está produciendo un ataque llega más tarde a la ‘policía inmunitaria’, dando tiempo a que los invasores se multipliquen y se hagan fuertes, momento en el cual la única forma de neutralizarlos es con un ‘ejército inflamatorio’, que ya estaba activado previamente, y que necesita todas sus armas para neutralizarlo. En esta lucha, el ‘campo de batalla’ (el epitelio bronquial principalmente) queda destruido por una ‘tormenta perfecta’ (la hiperrespuesta inmune) que favorece el desarrollo de una de las complicaciones más grave que presentan los pacientes con Covid-19: el síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)”.
Sobre la posibilidad, sugerida en los primeros momentos de la pandemia de una posible mayor incidencia de la enfermedad en personas obesas, Pérez Soto señala que no existen datos de incidencia de infección Covid en pacientes obesos, aunque las series publicadas encuentran que hasta un 50% de los pacientes ingresados por neumonía por SARS-Cov2 eran obesos, lo que “podría reflejar la prevalencia de obesidad en una población concreta”.
Sin embargo, cuando se relaciona la prevalencia de obesidad en España con la de infección por Covid-19, se observa que comunidades como Andalucía, Galicia, Asturias o Canarias, con más prevalencia de obesidad, no son las que más infección han tenido. “Lo que sí sabemos, por datos publicados en distintos estudios observacionales retrospectivos, es que casi un 50% de los pacientes ingresados en UCI con SARS-Cov2 tenían IMC >30, frente al 26% de un grupo control que ingresa por SDRA por otras causas. Observamos también como la necesidad de ventilación mecánica en el grupo Covid aumenta progresivamente con el IMC hasta alcanzar casi el 90% en pacientes con IMC >35 (obesidad grado 2 y 3). En un análisis retrospectivo del IMC estratificado por edad en 3.615 pacientes Covid-19 en los servicios de Urgencias de un hospital de Nueva York se observó que los pacientes menores de 60 años con un IMC de entre 30 y 34 tenían entre 2 y 1,8 veces más probabilidades de estar hospitalizados o ingresados en la UCI, respectivamente, en comparación con los pacientes no obesos. Este efecto no se observó en los mayores de 60 años (2). Teniendo en cuenta que estos estudios tienen algunas limitaciones metodológicas, lo que sugieren es que las personas obesas (sobre todo IMC>35), los más jóvenes (menores de 60 años) y obesos metabólicamente enfermos, es decir, con otros factores de riesgo como hipertensión, diabetes o que han sufrido un evento coronario, tienen más riesgo de tener peor evolución y más necesidad de ingreso en UCI y ventilación mecánica.
Sobre el abordaje que se debería llevar a cabo en pacientes Covid, la internista subraya que en los pacientes con infección y con obesidad “es muy importante el tratamiento precoz e intensivo, sobre todo, en lo que se refiere a la prevención de eventos trombóticos”. En un metaanálisis publicado en 2017 se encuentra un efecto protector de la obesidad en pacientes con SDRA. Los autores lo relacionan con una tasa más alta de profilaxis de heparina e hipertensión. “La heparina ayudó a reducir la coagulación y la respuesta inflamatoria sistemática, mientras que la hipertensión redujo la necesidad de líquidos o utilización de vasopresores en la insuficiencia circulatoria, lo que hace pensar que esta condición contribuya a un potencial disminuido de progresión de la enfermedad a SDRA”.
Este fenómeno, denominado la paradoja de la obesidad, que también se observa en otras patologías (neumonías no covid o sepsis, por ejemplo), ya sea por un “incremento de la reserva metabólica de estos pacientes, por la utilización de tratamientos más agresivos, o ambos, o quizá porque no estamos clasificando la obesidad correctamente sin atender al porcentaje de grasa visceral que sabemos que conlleva un mayor riesgo cardiovascular para el mismo IMC”.
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