Dermatólogos de todo el mundo han referido series de pacientes donde se mostraban manifestaciones cutáneas que podían asociarse a la infección por el coronavirus SARS-CoV-2.
En estas series, incluida la publicada en British Journal of Dermatology con pacientes adultos, se describía un patrón acral de máculas, pápulas y/o vesículas purpúreas eritematosas.
Las perniosis descritas, que también se han denominado “dedos de los pies Covid", se diagnosticaron coincidiendo con la pandemia y con relativa frecuencia en pacientes pediátricos.
Ahora un estudio del Servicio de Dermatología del Hospital La Fe de Valencia, y su equipo de médicos internos residentes, que se publica en The Journal of American Medical Association (JAMA) Dermatology plantea otras hipótesis sobre las lesiones detectadas en piel en menores y su posible relación con la Covid-19.
En este trabajo, han analizado una serie de 20 niños y adolescentes de entre 1 y 18 años, atendidos en La Fe durante el mes de abril en quienes no han identificado el coronavirus como causante de ninguno de estos casos. Estas conclusiones coinciden con otro estudio similar realizado en hospitales belgas y que también se publica en este número de JAMA Dermatology. Ante los resultados expuestos en ambos trabajo, un editorial en la revista médica apunta a continuar con la investigación en la asociación de Covid-19 y lesión cutánea.
Juncal Roca, médica interna residente (MIR) de 4º año del Hospital La Fe y primera firmante del artículo, sintetiza a DM el mensaje principal de su investigación: “Con los métodos que se tienen disponibles en la mayoría de hospitales no hemos conseguido detectar coronavirus en los pacientes con estas lesiones cutáneas. Sin embargo, no estamos excluyendo la posibilidad de que estén relacionados”. De hecho, la especialista considera que no descartan continuar sus investigaciones utilizando otros métodos de detección más específicos, en concreto, técnicas de inmunohistoquímica o bien microscopía electrónica en biopsias de las lesiones.
En concreto, los médicos de La Fe llevaron a cabo este estudio prospectivo a 20 niños que consultaron en urgencias por pequeñas manchas violáceas en la piel de las manos y/o los pies que podían ulcerarse o acompañarse de algún nódulo. “Llamaba la atención que ninguno de estos niños había tenido fiebre u otros síntomas de la infección por coronavirus ni tampoco sus familiares o convivientes”, continúa Roca.
Lo menores fueron sometidos a un estudio exhaustivo que incluía una analítica completa, serologías y PCR para detección de coronavirus y de otros virus que podrían originar lesiones similares en la piel. “Además, en algunos de los casos, también se realizó una biopsia de piel para su estudio microscópico”.
Los resultados de esas pruebas descartaron en todos los casos la presencia del coronavirus u otros agentes víricos. Además, ni los menores ni sus convivientes presentaron durante la evolución síntomas de coronavirus, “y las lesiones de la piel se curaron sin dejar secuelas” apunta otro de los autores, Ignacio Torres- Navarro, especialista en Dermatología del Hospital La Fe, que acaba de terminar su residencia y que actualmente desarrolla un proyecto de investigación.
Posible relación con el confinamiento
Una hipótesis de estos investigadores que explicaría que no se haya demostrado al coronavirus como causante de las lesiones de su serie es que “podría tratarse de una manifestación de la infección por coronavirus muy tardía o bien que estas lesiones de la piel podrían estar originadas por otras causas todavía no identificadas, pero quizás relacionadas con los cambios en la vida diaria que han causado la pandemia y el ulterior confinamiento” señala Rafael Botella, jefe de Servicio de Dermatología del Hospital La Fe.
En este sentido, el equipo médico explica que se han realizado estudios similares en otros centros españoles y extranjeros, sin embargo, “no en todos ellos se ha realizado un estudio tan completo, con test de PCR y serología de todos los pacientes, ni un seguimiento posterior estrecho”. Por otro lado, “otros estudios de características similares al nuestro han llegado a conclusiones similares”, indica Roca.
Si bien es cierto que la relación de las manifestaciones de la piel con el coronavirus es aún controvertida, lo que resulta más relevante tanto para otros especialistas médicos como para los pacientes en el momento actual es que en todos los casos la evolución ha sido favorable.
Es decir, “en caso de que se tratase de un síntoma de SARS-CoV-2, sería una situación leve y poco transmisible a personas adultas o ancianas, que tampoco desarrollarían enfermedad grave” especifica Botella.
La técnica de PCR, ¿insuficiente?
En contraposición con estos datos, investigadores del Hospital Niño Jesús, en colaboración con los Servicios de Anatomía Patológica del Hospital 12 de Octubre y de la Fundación Jiménez Díaz, todos en Madrid, demostraron hace unos días la presencia del coronavirus SAV-CoV-2 en las células endoteliales, visualizando el virus en algunas lesiones de la piel. Además, este grupo describía en el British Journal of Dermatology la presencia de daño vascular y la formación de pequeños trombos en los vasos afectados mediante la realización de biopsia en piel.
En el trabajo, se detallaban las características clínicas de una serie de pacientes -30 en concreto- con sabañones y otras lesiones cutáneas relacionadas con la Covid, como lesiones tipo eritema multiforme y lesiones purpúricas en las plantas de los pies.
Sin embargo, y curiosamente la mayoría de los pacientes sometidos a estudio habían dado negativo en la prueba de diagnóstico PCR en garganta. Precisamente, este hecho podría ser el elemento diferenciador entre los diversos estudios realizados sobre si este potencial síntoma de perniosis distal podría deberse o no a la Covid-19.
Antonio Torrelo, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Niño Jesús, “es cierto que muchos pacientes, fundamentalmente jóvenes muestran estas lesiones cutáneas, pero tienen PCR negativa –aunque también hay casos positivos-, lo que está claro que ni excluye ni confirma. Pero, no deja de ser menos cierto que nuestro grupo lo ha detectado mediante varias metodologías diagnósticas –biopsia, microscopia eléctronica e inmunohistoquímica-, en una serie pequeña, como ocurre en la mayoría de los estudios. Por tanto, todos los datos sobre este fenómeno aguardan confirmación a gran escala porque tampoco se puede excluir, de forma tajante, que influyan otros factores. De hecho, en estudios nuestros previos también aparecían hallazgos relacionados con PCR en garganta y serología negativa”.
El confinamiento se ha barajado como uno de los principales desencadenantes, pero a juicio de este especialista, y con todas las cautelas que implica un conocimiento total de este virus, este hecho no justifica el número desorbitado de pacientes que, además, coincide con el ‘pico de incidencia’ alto y corto de la pandemia. De hecho, desde el 27 de abril, este equipo madrileño no ha vuelto a ver lesiones de estas características. Incluso algunos pacientes ya manifestaban síntomas antes del confinamiento, sin contar que “las manifestaciones clínico patológicas han sido muy llamativas como para ser simplemente traumáticas. El curso clínico no ayuda a pensar que sea consecuencia de un traumatismo que, por otra parte, debería ser muy grave”.
En cualquier caso, Torrelo coincide con otros invetigadores en que hay que seguir estudiando este fenómeno para que se “tengan en cuenta todos los factores desencadenantes posibles, que no deben ser descartados, porque el SARS-CoV-2 sigue presentando demasiadas incógnitas”.
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