La medicina de precisión revoluciona el pronóstico del cáncer
Javier Granda Revilla
Los avances en el tratamiento del cáncer son notorios y la evidencia de que el diagnóstico previo puede mejorar aún más los resultados en el manejo es cada vez mayor. Para analizar en profundidad la actualidad en este campo, diariomedico.com ha reunido a especialistas en radioterapia, dolor oncológico, cáncer de mama, mieloma múltiple, cáncer de ovario, cáncer de pulmón y leucemia linfocítica crónica. En el debate participaron Escarlata López, directora médica de GenesisCare; Esther Holgado, del Hospital La Luz, de Madrid; Encarna González, del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada; Noemí Puig, del Hospital Universitario de Salamanca; Fernando Gálvez, del Hospital Ciudad de Jaén; Luis Paz-Ares, del Hospital Universitario Doce de Octubre, de Madrid, y Carolina Moreno, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona. Tanto el debate como el resto de este suplemento de Oncología han contado con la colaboración de AbbVie, Astellas, Binding Site, GenesisCare, GSK, Kyowa Kirin, Janssen, MSD, Pfizer y Sanofi.
Los participantes en el debate analizaron las mejoras en el manejo de distintos tipos de cáncer derivadas de un tratamiento más personalizado gracias a un diagnóstico cada vez más preciso. Así, en leucemia linfocítica crónica (LLC), por ejemplo, el mejor conocimiento de la biología de la enfermedad ha permitido determinar qué factores pronósticos son importantes para identificar a los pacientes que van a tener un curso clínico más agresivo y van a requerir un tratamiento más precoz. Este mejor conocimiento ha permitido diseñar tratamientos biológicos dirigidos a dianas moleculares específicas, que son vitales para la supervivencia de los linfocitos de la LLC.
Respuesta pobre
“Además, marcadores como las alteraciones del gen de p53 conllevan un mal pronóstico, ya que estos pacientes responden de manera muy pobre a los tratamientos estándar, como los regímenes de quimio-inmunoterapia, falleciendo casi en su totalidad a los dos años. Los nuevos fármacos biológicos, con un mecanismo de acción independiente de la vía de p53, han permitido una mejora en ese pronóstico. Los datos indican que más allá de los tres/cuatro años, aproximadamente el 75% de los pacientes están libres de progresión, aunque muchos de ellos precisan ser tratados de nuevo y siguen teniendo peor pronóstico que el resto”, ha detallado Carolina Moreno.
Otros marcadores que han permitido practicar medicina de precisión en este ámbito son las mutaciones del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas. “Sabemos que son factores pronósticos muy importantes y que los pacientes que tienen estos genes no mutados progresan antes y, además, responden peor a los regímenes con quimio-inmunoterapia”.
“Sin embargo -ha añadido Moreno-, la respuesta es muy positiva a fármacos biológicos como los inhibidores de tirosin-cinasa de Bruton y los inhibidores de Bcl-2, prolongando la supervivencia libre de progresión más allá de los tres/cuatro años de tratamiento. De manera que factores que eran decisivos en el contexto de la quimio-inmunoterapia -porque se sabía que estos pacientes iban a recaer de manera muy precoz-, ahora permiten que los pacientes de más alto riesgo se beneficien de los tratamientos biológicos. Estos abordajes, además, conllevan una menor toxicidad hematológica, si bien hay algunos efectos adversos específicos de cada una de las estrategias terapéuticas que se deben conocer”.
López ha puesto el ejemplo del cáncer de pulmón, en el que “muchos pacientes se pueden tratar con radioterapia estereotáctica corporal, evitando cirugías. Este abordaje también puede usarse en pacientes oligometastásicos, pudiendo ser controlados con radioterapia precisa en pocas sesiones, y con poca morbilidad. Igualmente, hay avances en radioterapia en mama gracias a la inspiración forzada mantenida y con un número reducido de sesiones”.
Más supervivencia en ovario
En cáncer de ovario, Fernando Gálvez ha destacado que los avances han sido muy relevantes en los últimos años. “El descubrimiento de la mutación en el gen BRCA ha impulsado el desarrollo de moléculas como los inhibidores del PARP, que han logrado una supervivencia de las pacientes nunca vista. Esto ha implicado un esfuerzo importante de los hospitales para incluir las unidades de consejo genético y cáncer hereditario, y ha permitido un gran desarrollo de ambos campos de experiencia”.
En la actualidad, se sabe que ser portador de una mutación en BRCA es un predictor pronóstico favorable a distintos fármacos activos en cáncer de ovario. “Además, esa buena respuesta a fármacos como la quimioterapia basada en platino permitirá predecir, de forma certera, qué pacientes se van a beneficiar de los inhibidores del PARP. Los resultados en supervivencia en estos casos muestran tasas de beneficio que permiten discriminar a una población que obtiene márgenes de mejora hasta ahora impensables”, ha recordado Gálvez.
Grandes avances en mama
Para Encarna González, “en el cáncer de mama el cambio experimentado ha sido espectacular en los últimos años”. En su opinión, el hito más relevante ha sido conocer la heterogeneidad de este cáncer, y que engloba tres enfermedades muy diferenciadas: los tumores hormonosensibles, los tumores con sobre-expresión de HER2 y los tumores triple negativos”.
Los avances han sido importantes tanto en enfermedad localizada como en enfermedad metastásica. González ha detallado que, “en el subtipo luminal, debe destacarse la incorporación de los fármacos inhibidores de ciclina, que han supuesto beneficios de supervivencia tales que, a los tres años y medio, más del 70% de las pacientes están vivas. Por otro lado, destacan nuevos tratamientos: los anti-HER2, como pertuzumab, y T-DM1 o tucatinib, que también han logrado importantes resultados en supervivencia, superando los 15-20 meses. Finalmente, se ha incorporado la inmunoterapia, que solo es útil, de momento, en enfermedad triple negativa”.
Luis Paz-Ares ha destacado que en los últimos 20-30 años se ha aprendido mucho acerca de qué vías y genes están disregulados, responsables de la génesis del cáncer de pulmón.
Esta información se ha aprovechado para desarrollar estrategias para muchos subgrupos de pacientes que permiten un tratamiento personalizado y muy específico. Así, “cuando a día de hoy diagnosticamos un cáncer de pulmón, además de ver la morfología de las células, intentamos ver qué tipo de gen está disregulado y dar un tratamiento específico”. En la actualidad, hay ocho subtipos de cáncer de pulmón que cuentan con tratamiento específico en función del gen.
“Globalmente, hemos visto el hito fundamental del descenso de la mortalidad del cáncer de pulmón en la última década, en parte debido a que se ha reducido el consumo de tabaco, pero también por el impacto de estos nuevos tratamientos dirigidos a normalidades moleculares específicas”, ha resumido.
Papel de las plataformas genómicas
En cuanto a las aportaciones de las plataformas genómicas, Fernando Gálvez ha recordado que la posibilidad de realizar un panel de genes que permita discriminar el estado de BRCA se ha convertido en un paso fundamental en cáncer de ovario para poder identificar el abordaje de la paciente y para diseñar la secuencia de tratamiento óptimo. “Debe tenerse en cuenta que el asesoramiento genético y la derivación a una unidad de consejo genético supone un gran esfuerzo que ha permitido el éxito de esta manera de trabajar”, ha subrayado.
Por su parte, Escarlata López ha reiterado la utilidad de las plataformas genómicas, pero ha puesto de manifiesto que queda todavía mucho trecho por recorrer. “Es apasionante, porque la genómica se está desarrollando y vamos a avanzar muchísimo en este sentido. A esto, le añadiremos muchos nuevos tratamientos, como el estudio del microambiente tumoral o el microbioma”.
En mieloma no es posible el uso de plataformas genómicas: el seguimiento de respuesta a los tratamientos se hace con el componente monoclonal -un biomarcador- y no, como en otras enfermedades tumorales, siguiendo a la célula plasmática patológica. Hasta ahora, se utilizaba la electroforesis y la inmunofijación. Pero ahora los nuevos métodos para analizar este biomarcador pasan por la espectrometría de masas, que comienza a utilizarse y compararse con las tradicionales. “Nos permitirá manejar mejor a nuestros pacientes porque es más sensible y, además, es más específica, gracias a lo cual podemos diferenciar el componente monoclonal del paciente de otro componente monoclonal terapéutico, que son los anticuerpos monoclonales terapéuticos que estamos utilizando para tratar a nuestros pacientes”, ha indicado Puig. Otra ventaja de esta nueva técnica es que se hace en suero, por lo que es mucho más fácil de obtener que las muestras.
La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad extremadamente heterogénea, en la que las plataformas genómicas permiten un mayor conocimiento de la patología, aunque aún hay que avanzar en su aplicación a la práctica clínica
Por otro lado, los datos son “esperanzadores” cuando se han comparado los resultados de la espectrometría de masas con la enfermedad mínima residual en médula ósea: pueden aportar una información complementaria o similar a la del análisis de la enfermedad mínima residual, lo que permitiría reducir el número de pruebas en los pacientes. “Esta nueva técnica proteómica probablemente tendrá un papel importante en el seguimiento en los próximos años”, ha pronosticado Puig.
Traslación a la clínica
En el campo de la LLC, Carolina Moreno ha explicado que se trata de una enfermedad extremadamente heterogénea. En ella “la aplicación de las plataformas genómicas permite un mayor conocimiento de la patología, pero queda pendiente su traslación a la práctica clínica diaria y determinar qué uso puede hacerse de toda la información que se obtiene en el manejo del paciente. Y, tal y como se ha citado en mieloma, podría usarse en el seguimiento de respuesta a los tratamientos”.
Otra posible vía de personalización son los biomarcadores, “fundamentales en este ámbito”, como ha recordado Carolina Moreno en referencia al manejo de la LLC. Las plataformas genómicas permiten detectar alteraciones moleculares tanto en el momento del diagnóstico como en el de la recaída. El reto, desde su punto de vista, es trasladar estos biomarcadores a la práctica clínica habitual.
“Por tanto, deben ser biomarcadores contrastados, consolidados, y que realmente puedan aplicarse con facilidad a la práctica clínica diaria. Por otra parte, debe tenerse en cuenta tanto la disponibilidad de técnicas como su coste. En la LLC hemos tenido éxito en dos biomarcadores que no solo son pronósticos, sino que además son predictores de respuesta: las alteraciones del gen p53 y el estado mutacional de la cadena pesada de las inmunoglobulinas”, ha enumerado Moreno.
Un estudio realizado en España ha demostrado que a nueve de cada diez pacientes de este tipo de leucemia se les determinan estos dos biomarcadores antes del inicio del tratamiento. “Existen redes a nivel nacional, con laboratorios de referencia, que permiten realizar estos test. Probablemente no es realista realizarlos en todos los laboratorios, con independencia del tamaño del hospital, porque deben optimizarse recursos. Pero es un éxito”, ha añadido.
En mieloma, la FISH al diagnóstico está disponible en los hospitales de referencia en cada comunidad. En cuanto a los marcadores de respuesta, también están disponibles desde hace años la electroforesis y la inmunofijación en la mayoría de hospitales.
Test genómicos y transcriptómicos
En el caso del cáncer de mama, los biomarcadores son especialmente útiles en enfermedad localizada: en torno a un 80% de mujeres se diagnostica en este estadio. Uno de los mayores avances en este campo, como ha subrayado Encarna González, es una mejor selección de las pacientes que precisan de quimioterapia tras cirugía frente a aquellas que no se benefician.
“Aquí ha tenido un gran papel el desarrollo de test genómicos y transcriptómicos, porque han permitido caracterizar de forma más fiable tanto el perfil del tumor como el riesgo de recaída. Y así adecuar mejor los tratamientos, evitando aquellos innecesarios en los pacientes que no se beneficiarían de ellos”, ha resumido González.
Por último, esta especialista ha explicado que algunas plataformas genómicas “han permitido diferenciar de forma molecular ante qué subtipo genómico nos encontramos. En nuestro medio, hay cuatro plataformas genómicas y deben estar incorporadas en la práctica clínica rutinaria para pacientes con enfermedad localizada y en aquellas con receptores hormonales positivos en las que queremos analizar si el papel de la quimioterapia adyuvante está indicado o no, y en qué tipo de pacientes. Las plataformas genómicas también se están incorporando en el ámbito neoadyuvante y comienzan a tener utilidad en casos de enfermedad avanzada”.
Dolor: asignatura pendiente
Esther Holgado ha abordado durante el debate el peso del dolor en Oncología, cuyo manejo es una de las asignaturas pendientes. “No se nos entrena del todo, tenemos una parte muy científica y estamos centrados en nuevas moléculas y tratamientos. Pero las terapias de soporte y los paliativos no se abordan en los congresos de la especialidad. A mis residentes les digo que lo primero que hay que aprender a tratar es al paciente oncológico. Y eso supone tratar todos sus síntomas, entre los cuales el dolor es el más frecuente. Es un síntoma que les aterra; al acudir a consulta para saber su diagnóstico y su pronóstico, lo que preguntan es si van a sufrir dolor”, ha señalado. El dolor, además, afecta a muchas partes de la vida del paciente. Entre otras cosas, aumenta la depresión y la ansiedad, y disminuye la satisfacción con los tratamientos. “Por estos motivos, deberíamos aprender a manejarlo mucho mejor, sobre todo con la gran cantidad de opciones terapéuticas que tenemos. El mundo del dolor es enorme y el manejo de los efectos secundarios de los tratamientos que utilizamos para tratar el dolor también lo es. Y eso es algo que todavía no se enseña lo suficientemente bien a los nuevos oncólogos”, ha lamentado.
Leucemia linfocítica crónica: nuevas estrategias de control
Javier Granda Revilla
El tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC) ha variado de forma radical en los últimos diez años. El panorama es prometedor, ya que se considera que un gran porcentaje de pacientes podrán curarse en los próximos años.
Hace una década, el tratamiento consistía en la combinación de diferentes quimioterápicos administrados en su mayoría por vena. “Estos esquemas controlaban la enfermedad por un tiempo limitado, generalmente por menos de cinco años en el caso de ser administrados de primera línea o por menos tiempo en casos de recaída, y eran ineficaces en pacientes con alteraciones en el gen p53. Adicionalmente, el desarrollo de citopenias prolongadas asociadas al incremento de complicaciones infecciosas -y, en algunas combinaciones, el riesgo de desarrollar segundas neoplasias-, era la principal complicación a tener en cuenta y una limitación para ciertos pacientes”, recuerda Lucrecia Yáñez, del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, de Santander.
“En 2020, la LLC es una enfermedad incurable para la mayoría de nuestros pacientes, pero el mayor conocimiento de la biología de la enfermedad nos ha permitido incorporar nuevas estrategias de tratamiento, en su mayoría orales, que ofrecen un excelente control de la patología durante un largo período de tiempo, incluso para pacientes con alteraciones moleculares adversas, y que se asocian a una menor toxicidad, lo que permite que puedan ser administradas de manera generalizada”, añade Yáñez, quien coordinó en 2019 la Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de las Insuficiencias Medulares de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH).
Determinar los marcadores biológicos esenciales para elegir la mejor opción terapéutica está totalmente integrado en la práctica clínica
Cuando todos los pacientes con LLC se trataban con quimio-inmunoterapia, los marcadores biológicos adversos como el estado mutacional de la cadena pesada de las inmunoglobulinas y las alteraciones citogenéticas que afectaban a los genes ATM (deleción 11q23) y p53 (deleción 17p13), eran esenciales para conocer el pronóstico e identificar a los pacientes candidatos a tratamientos más intensivos como el trasplante de médula ósea.
“Estos dos marcadores biológicos nos permiten definir cuál es la mejor estrategia terapéutica para un paciente concreto si los determinamos antes de comenzar el tratamiento: si un paciente tiene positivos estos marcadores, que son de mal pronóstico, sabemos que no se va a beneficiar de un tratamiento con quimio-inmunoterapia. Por tanto, la estrategia se basará en terapias dirigidas con pequeñas moléculas que están ya disponibles en España”, detalla.
En la actualidad, como explica Yáñez, “la quimio-inmunoterapia está siendo sustituida por terapias dirigidas, como los inhibidores del receptor de célula B (iBCR) y los inhibidores de bcl-2 (iBCL2). Dado que estos fármacos son eficaces en el control de la enfermedad, independientemente del estado mutacional de las inmunoglobulinas y de la alteración a nivel de ATM, es probable que, en un futuro, y a la espera de ampliar el seguimiento de varios ensayos clínicos, únicamente el estudio de las alteraciones de p53 (deleción y/o mutación del gen TP53) sea necesario para definir la actitud terapéutica”.
Marcadores disponibles
“Gracias a la iniciativa del Grupo Español de Leucemia Linfática Crónica (Gellc) y a la colaboración de la industria farmacéutica, la determinación de los marcadores biológicos esenciales para elegir la mejor opción terapéutica cuando tratamos al paciente por primera vez están disponibles para todos los centros del territorio nacional y, por tanto, están completamente integrados en nuestra práctica clínica diaria”, constata.
Las plataformas genómicas permiten conocer el comportamiento de determinados genes para poder personalizar el tratamiento de cada paciente
En cuanto a los tratamientos, en estos momentos, y con algunas excepciones, los inhibidores de checkpoint están demostrando ser una opción terapéutica eficaz en el área de las neoplasias sólidas oncológicas, y la terapia celular en el tratamiento de las hemopatías malignas.
En la LLC, los inhibidores de checkpoint se están ensayando en el tratamiento del síndrome de Richter, que es la transformación de la LLC a un linfoma de alto grado. “Esta es una complicación infrecuente, relacionada con marcada inestabilidad genómica, y supervivencia menor de seis meses en la mayoría de las ocasiones. Aunque preliminares, los resultados con estos fármacos parecen prometedores”, destaca Yáñez.
La terapia con células CAR-T es un área en expansión en el tratamiento de diferentes enfermedades neoplásicas hematológicas “y la LLC no es una excepción. Sin embargo, y a pesar de que hace varios años ya se publicaron datos de eficacia de estos tratamientos en pacientes con LLC, en la actualidad aún no están disponibles en el mercado. Uno de los motivos fundamentales es la ineficiencia de los linfocitos T que se extraen para insertar el CAR, por lo que se está estudiando el efecto de fármacos capaces de estimular estos linfocitos previos a la extracción y optimizar los resultados que tenemos hasta ahora”.
Plataformas genómicas
Yáñez destaca la utilidad de las plataformas genómicas, “que nos permiten conocer el comportamiento de determinados grupos de genes para poder personalizar el tratamiento de cada paciente”.
Debe tenerse en cuenta que, a diferencia de los tumores sólidos, “en general, las enfermedades hematológicas presentan un comportamiento más definido y genéticamente son menos complejas. Esto permite que los tratamientos sean más eficaces, incluso administrados en monoterapia, por lo que estos estudios no están tan desarrollados en nuestra área. En un futuro, y a través del proyecto Harmony (siglas de Healthcare Alliance for Resourceful Medicine Offensive against Neoplasms in Hematology), toda la información genética de los estudios asociada al comportamiento clínico, y evaluada a través de la inteligencia artificial, nos permitirá conocer mejor la cinética de estas enfermedades e identificar nuevos datos para personalizar el tratamiento”.
Es importante informar al paciente de que la leucemia linfocítica crónica no precisa tratamiento si no hay datos clínicos que así lo indiquen
Carolina Moreno, del Hospital Sant Pau i de la Santa Creu, de Barcelona, considera que uno de los retos relevantes en este ámbito es trasladar las plataformas genómicas a la práctica clínica. “Debemos encontrar factores que estén consolidados y contrastados. Es decir, que proporcionen información sólida que demuestre que ese factor sea importante a la hora de determinar, por ejemplo, qué respuesta va a tener un paciente a un tratamiento concreto. Y que sean reproducibles, rápidos de determinar y fáciles de aplicar a la práctica clínica diaria. No podemos tener un factor que pueda predecirnos el riesgo de un paciente pero que requiera una semana para obtener el resultado. No es realista si el paciente precisa un tratamiento”.
La heterogeneidad es clave
La heterogeneidad de la LLC puede suponer un reto a la hora de informar al paciente, ya que, como indica Yáñez, “es importante conocer que esta enfermedad no precisa ser tratada hasta que no aparezcan datos clínicos y/o analíticos que así nos lo indiquen. Los pacientes con alteraciones genéticas y/o moleculares adversas es más probable que requieran un tratamiento a lo largo del seguimiento, si bien no tenemos una certeza absoluta de que vaya a ser así, lo cual puede generar una situación de estrés permanente”.
Para Moreno, el reto es que algunos pacientes que requieren tratamiento tienen un curso clínico más agresivo, mientras que en otros el curso clínico “es mucho más indolente y no requiere tratamiento durante años. Incluso la supervivencia global de estos pacientes es similar a la de la población general similar por edad y sexo”.
Los nuevos tratamientos dirigidos son más selectivos con las células tumorales, pero siguen teniendo efectos secundarios no deseados
Sobre el manejo multidisciplinar de estos pacientes, Moreno detalla que los hematólogos clínicos deben estar en continuo contacto con los que trabajan en el laboratorio, porque es fundamental la interacción de ambos tanto a nivel de biomarcadores biológicos como de determinaciones moleculares.
“Por otra parte, los nuevos tratamientos dirigidos son más selectivos de las células tumorales. Pero no son todo lo selectivos que nos gustaría que fueran, de manera que vemos efectos secundarios no deseados y otros que, en muchas ocasiones, ahora no están asociados a toxicidades hematológicas. De manera que estos efectos, en la era de las terapias dirigidas, nos permiten un manejo multidisciplinar para optimizar el tratamiento”, pormenoriza. De este modo, el contacto es estrecho con otros especialistas, como los cardiólogos o los hematólogos centrados en coagulación”, comenta Moreno.
Más retos pendientes
Para Yáñez, además de los estudios para ampliar el conocimiento sobre esta enfermedad con datos obtenidos por inteligencia artificial previamente comentados, los retos fundamentales que deben afrontarse son tres.</p> <p>El primero es <strong>conocer si los nuevos tratamientos que van a llegar son igual de eficaces en el control de la LLC</strong>, disminuyendo al máximo los efectos secundarios no deseados que observamos en la actualidad.</p> <p>“En este momento, la comunidad científica está <strong>esperando los resultados de varios ensayos clínicos con estos nuevos tratamientos</strong>, que parecen tener un mejor perfil de seguridad”, explica.</p> <p>El segundo reto se centra en <strong>identificar si los esquemas de tratamiento con un número de ciclos definidos</strong> en el tiempo<strong> ofrecen ventajas </strong>en cuanto a supervivencia libre de progresión y global, así como en el desarrollo de toxicidad, frente a aquellos fármacos que se mantienen de manera continuada.</p> <h2>Libre de tratamiento</h2> <p>“Por último, y relacionado con el punto anterior, se hace necesario <strong>conocer cómo el erradicar al máximo las células tumorales</strong>, es decir, hacer la enfermedad indetectable, <strong>puede ayudar a mantener al paciente un mayor tiempo libre de tratamiento</strong> y evitar la aparición de resistencias y evolución clonal de la enfermedad, permitiendo reutilizar de nuevo tratamientos previos o manteniendo la eficacia de otras alternativas terapéuticas”, concluye Yáñez.</p> <p>Para Carolina Moreno, ya <strong>se ha conseguido individualizar el tratamiento al disponer de esquemas limitados en el tiempo y de duración indefinida,</strong> <strong>adaptados al perfil de cada paciente.</strong> “Ahora, las líneas futuras de investigación se pueden centrar en el diseño de ensayos clínicos que van dirigidos a determinar cuál es la terapia más apropiada para una población y qué duración tendrá esa terapia: vendrá definido por objetivos como erradicar la enfermedad residual”.</p> <p>“El futuro cercano es muy prometedor, porque <strong>estamos más cerca de curar a un gran porcentaje de pacientes</strong> con esta enfermedad”, concluye Moreno.</p> </span> </div> </div> </div> <div class="content-bg"> <div class="bg"> <div> <figure role="group"> <img class="size-full" alt="La Oncología Radioterápica nació hace más de 100 años; la Oncología Médica lo hizo después de la II Guerra Mundial." data-entity-type="file" data-entity-uuid="0495f3b1-8c9e-42fb-9100-b3272ec9d42e" src="https://statics-diariomedico.uecdn.es/cms/2020-12/radiodiagnostico.jpg"> <figcaption>La Oncología Radioterápica nació hace más de 100 años; la Oncología Médica lo hizo después de la II Guerra Mundial. </figcaption> </figure> </div> </div> <div class="col-8"> <div class="paragraph paragraph--type--campo-texto paragraph--view-mode--default"> <span><h1 class="text-align-center">Oncología Radioterápica: en fase de expansión exponencial, tras 100 años de historia</h1> <p><strong>Javier Granda Revilla </strong></p> <p>Pese a contar con más de un siglo de bagaje, la Oncología Radioterápica continúa siendo una gran desconocida. Las <strong>donaciones de equipos han disparado a la especialidad</strong>, con nuevos protocolos y numerosas líneas de investigación en expansión y con un desarrollo tecnológico impulsado por tecnologías innovadoras, como la inteligencia artificial.</p> <p><strong>Jorge Contreras, presidente de la <a href="https://seor.es/" target="_blank">Sociedad Española de Oncología Radioterápica</a> (SEOR),</strong> considera que la especialidad “es una gran desconocida”, por la carencia tanto de recursos como de inversión.</p> <p>“En estos momentos<strong>, la Oncología Radioterápica española está en la vanguardia de la dotación tecnológica</strong> gracias a la donación de la <a href="https://https://ift.tt/33Y31bR target="_blank">Fundación Amancio Ortega</a>. A partir de ahí, hay un antes y un después: entre finales de 2019 y comienzos de 2020 se incorporaron a la sanidad pública <strong>más de 110 aceleradores de última generación.</strong> Antes, por la carencia de recursos, la situación era absolutamente crítica y no podíamos tratar determinadas patologías oncológicas con radioterapia”, recuerda Contreras.</p> <p>Un informe realizado por SEOR, en colaboración con la <a href="https://www.ufv.es/" target="_blank">Universidad Francisco de Vitoria</a>, estimaba que <strong>un tercio de los pacientes que podían beneficiarse de la radioterapia no la estaban recibiendo</strong> por falta de recursos. El documento incluía una estimación de la distribución de necesidades por comunidad autónoma.</p> <p>La donación de la Fundación Amancio Ortega tuvo en cuenta esas diferencias entre comunidades y ha permitido <strong>garantizar la equidad y homogeneizar la atención.</strong></p> <h2>Alternativa en tumores</h2> <p>“Ahora, podemos ofrecer una buena alternativa en <strong>cánceres de próstata, pulmón o tumores cerebrales</strong>, que pueden ser tratados con las mismas garantías tanto con radioterapia como con cirugía”, destaca.</p> <p>Además, Contreras pone de manifiesto el esfuerzo inversor que ha hecho la sanidad privada, con dos centros con protonterapia ubicados en Madrid. Este dato es confirmado por <strong>Escarlata López, directora médica de <a href="https://https://ift.tt/3oB9Esz target="_blank">GenesisCare</a></strong>, que señala que los esfuerzos “han sido en diferentes aspectos”, empezando por “la <strong>renovación de tecnología</strong> de los diferentes dispositivos que permiten tratar a los pacientes en menos sesiones, pero de manera muy precisa”.</p> <p> </p> <p>“A nivel internacional, las sociedades científicas y las agencias de evaluación de tecnologías consideran que <strong>la radioterapia permite curar hasta al 40% de los pacientes con tumores oncológicos</strong>, ya sea sola o combinada con cirugía y con quimioterapia”, subraya Contreras. El presidente de la SEOR destaca que casi el 68% de los pacientes oncológicos, en algún momento de su tratamiento, precisarán Oncología Radioterápica.</p> <p>Tradicionalmente, se ofrecía radioterapia cuando no había posibilidad de tratamiento quirúrgico y la quimioterapia no mostraba resultados. “Por este motivo, la radioterapia se vinculó a tratamientos paliativos. <strong>Ahora es una alternativa a otras opciones terapéuticas</strong>”, indica Contreras.</p> <p>La incorporación de los nuevos recursos y de tecnología puntera ha propiciado una <strong>mejor capacidad y disponibilidad de opciones terapéuticas</strong> y, sobre todo, en la incorporación de tratamientos muy precisos para ciertas patologías oncológicas.</p> <p>“Desde hace unos 100 años se sabe que la radioterapia es muy efectiva para el tratamiento del cáncer. Ahora, la tecnología es mucho más precisa, es <strong>radioterapia guiada por la imagen gracias a los sistemas de control que incorpora</strong>. Estos avances permiten reducir al mínimo el número de sesiones e individualizar y hacer más precisos los tratamientos según la patología y tipología del paciente”, dice el presidente de SEOR.</p> <p>Por ejemplo, el <strong>cáncer de próstata</strong> precisaba hasta hace fechas recientes de cirugía en muchos casos. Ahora, la radioterapia puede ofrecerse como alternativa, habiéndose <strong>reducido el tratamiento a apenas cinco sesiones</strong>.</p> <p>“Un ejemplo es el <strong>tratamiento de SBRT con espaciadores que permiten separar la próstata y el recto</strong>. O tratar en seis días y con dosis muy bajas enfermedades benignas, como la artrosis de rodilla o de cadera en un acelerador y con unos resultados excelentes”, describe López.</p> <h2>Nuevo abordaje en piel</h2> <p>Gracias a los avances tecnológicos se puede utilizar la radioterapia para tratar el cáncer de piel no melanoma de forma no invasiva. <strong>“Tratamos campos muy grandes de piel afectada que son difíciles de operar</strong>. O zonas de la cara que son muy mutilantes y en las que la radioterapia exclusiva ofrece resultados excelentes”, añade.</p> <p>En cuanto al <strong>cáncer de mama</strong>, el de mayor incidencia entre las mujeres en nuestro país, podemos tratar a las pacientes “no solo con <strong>radioterapia guiada por imagen</strong>, sino también <strong>guiada por superficie</strong>, que es mucho mejor para el posicionamiento del paciente: se hace siguiendo su superficie corporal, por lo que es mucho más seguro, al ser muy difícil confundirse de paciente o de zona de irradiación”.</p> <p>Una ventaja añadida que señala López es que<strong> las pacientes “ya no necesitan ser tatuadas</strong>, lo que supone un avance muy importante también en la parte psicológica”. Esta técnica es más rápida y, en tiempos de covid, esto es fundamental tanto para el paciente como para el profesional”.</p> <h2>Inteligencia artificial</h2> <p>Para realizar un tratamiento radioterápico, primero se hace una evaluación general de la situación oncológica. Así, se determina el <strong>estadio, la localización y los factores pronósticos</strong>, que son comunes a cualquier otro tratamiento, ya sea cirugía, quimioterapia o radioterapia.</p> <p>Cuando se opta por la radioterapia, se realiza una <strong>planificación y una programación sobre cuál es la mejor estrategia de tratamiento.</strong> “Ahí es donde se incorporan los software de planificación, la inteligencia artificial y el big data, permitiendo personalizar el tratamiento”, detalla Contreras.</p> <p>“La radioterapia es, en muchos casos, una <strong>alternativa a la cirugía y a la quimioterapia. </strong>Por eso, debe ser el paciente el que, en última instancia, opte por una u otra, con tratamientos más conservadores o más radicales”, explica el presidente de SEOR.</p> <p>Otro aspecto a tener en cuenta es que, al contrario de los tratamientos sistémicos, la radioterapia<strong> tiene efectos secundarios en la zona donde se administre</strong>. Por ejemplo, en cáncer de próstata puede provocar una rectitis o una cistitis al ser los órganos más próximos al lugar en el que se hace el tratamiento. En cáncer de pulmón, en función de su localización, el paciente puede tener dificultad para tragar o algún síntoma respiratorio agudo.</p> <p class="summary">La radioterapia puede ser una alternativa a la cirugía y a la quimioterapia, pero debe ser el paciente quien opte por un tratamiento u otro</p> <p>“Por eso, es muy importante destacar que <strong>cada localización oncológica </strong>que se trate con radioterapia <strong>tiene unos efectos secundarios</strong> que, de forma general y global, ahora son mucho menores que hace cinco o diez años”, advierte Contreras.</p> <p>Para la directora médica de GenesisCare, <strong>“la inteligencia artificial y el <em>machine learning</em> son complementos</strong>. Por ejemplo, el proceso de contorneo automatizado se basa en la inteligencia artificial. También lo son los procesos de planificación automatizada, que ayudan a que los tratamientos sean más homogéneos. La evolución tecnológica nos está llevando a una revolución clínica, permitiendo tratar a los pacientes de manera que antes no pensábamos”.</p> <h2>Manejo multidisciplinar</h2> <p>El manejo multidisciplinar del paciente es otro ámbito clave. En España, la <a href="https://https://ift.tt/2VVh5Pd target="_blank">Estrategia Nacional del Cáncer</a> señala que <strong>la Oncología Radioterápica se incorpora al tratamiento multidisciplinar del paciente oncológico.</strong></p> <p>“Como es sabido, ahora es obligatorio que cualquier paciente que vaya a recibir un tratamiento oncológico sea revisado en un<strong> comité multidisciplinar que incluya oncólogos médicos, cirujanos expertos en este campo y oncólogos radioterápicos,</strong> apoyados por protocolos de tratamientos de soporte, para intentar minimizar los efectos secundarios y los síntomas que se producen”, recuerda Contreras.</p> <p>Escarlata López es del mismo criterio, ya que opina que la colaboración multidisciplinar es fundamental “para tomar la mejor decisión sobre los pacientes. Y, en esta crisis sanitaria, las reuniones entre los diferentes especialistas se han seguido haciendo con la ayuda de plataformas virtuales. El motivo es que <strong>hasta el caso más simple debe ser valorado desde diferentes puntos de vista</strong> por distintos especialistas. Es la única manera de garantizar que los tratamientos sean correctos”.</p> <p>Otro punto que llama la atención a la directora médica de GenesisCare es el <strong>cambio en el perfil del paciente</strong>, “que ha sido evidente porque vienen más informados, muchas veces saben lo que quieren. Les informamos de todas las posibilidades que tienen, de forma transparente, de manera que sean ellos los que decidan”.</p> <p>“Tenemos mucha necesidad de visibilidad para beneficiar así a los pacientes. El <strong>resto de especialidades médicas nos tienen que conocer</strong> y saber lo que podemos hacer, pero siempre en el contexto de un trabajo multidisciplinar con otras especialidades”, concluye Contreras.</p> <p>Escarlata López recuerda que la Oncología Radioterápica surgió “hace más de 100 años. La Oncología Médica surgió después, en la Segunda Guerra Mundial. Quizá la duplicación de términos hace que nos confundan: <strong>somos oncólogos radioterápicos</strong> y la gente piensa que nos dedicamos al radiodiagnóstico. Somos oncólogos expertos en administrar radiación. Pero no solo radiación, nosotros podemos administrar cualquier terapia que el paciente necesite, incluyendo el aspecto quirúrgico. Tenemos que recalcar quiénes somos y lo que hacemos, para que no nos confundan con los radiólogos o piensen que no somos oncólogos, cuando sí lo somos”.</p> <h2>Retos de futuro</h2> <p>En cuanto al futuro, la directora médica de GenesisCare considera que la especialidad se encamina a <strong>tratamientos radicales únicamente con radioterapia y en sesiones muy cortas </strong>en hipofraccionamientos ultraextremos y a menos cirugía.</p> <p>“Puede pasar en próstata, en pulmón e incluso en la mama. Ahora la estamos tratando en cinco días porque sabemos que los resultados a cinco años son buenos. La <strong>tendencia es a tratamientos ambulatorios</strong>, lo que supone una ventaja para el paciente al no tener que ingresar. Y otra tendencia prometedora es la combinación de inmunoterapia e hipofraccionamientos ultraextremos”, pronostica López.</p> </span> </div> </div> </div> <div class="content-bg"> <div class="bg"> <div> <figure role="group"> <img class="size-full" alt="En ‘Elegir un amor’ (’Dying young’), de 1991, Julia Roberts y Campbell Scott, encarnan a una cuidadora y un enfermo terminal de cáncer, en cuyo proceso el dolor tiene un gran protagonismo reflejado en el film." data-entity-type="file" data-entity-uuid="0495f3b1-8c9e-42fb-9100-b3272ec9d42e" src="https://statics-diariomedico.uecdn.es/cms/2020-12/dolor.jpg"> <figcaption>En ‘Elegir un amor’ (’Dying young’), de 1991, Julia Roberts y Campbell Scott, encarnan a una cuidadora y un enfermo terminal de cáncer, en cuyo proceso el dolor tiene un gran protagonismo reflejado en el film. </figcaption> </figure> </div> </div> <div class="col-8"> <div class="paragraph paragraph--type--campo-texto paragraph--view-mode--default"> <span><h1 class="text-align-center">Dolor oncológico: humanización de la asistencia</h1> <p><strong>Javier Granda Revilla </strong></p> <p>El <strong>manejo del dolor en oncología ha cambiado</strong> de manera notable <strong>en los últimos 15 años</strong>. El motivo ha sido la introducción de varios fármacos, con distintos mecanismos de acción, que han permitido mejorar el control de este tipo de dolor.</p> <p>El dolor oncológico se puede dar en cualquier momento a lo largo de la vida de un paciente que ha tenido cáncer. Como detalla <strong>Concha Pérez, jefa de la Unidad del dolor del <a href="https://https://ift.tt/33Y33jZ target="_blank">Hospital Universitario La Princesa</a>, de Madrid</strong>, y vicepresidenta de la <a href="https://https://ift.tt/36XTqUw target="_blank">Sociedad Española del Dolor </a>(SED), este dolor puede aparecer en tres momentos: <strong>en el diagnóstico, como dolor agudo</strong>, hasta en el 30% de los casos; <strong>provocado por los tratamientos</strong>, y el que sufre el paciente per se <strong>durante el proceso de la enfermedad</strong>. Hay que tratarlo en el momento en que aparece, teniendo en cuenta que muchos de ellos se van a cronificar. Por ejemplo, una toracotomía en una cirugía de cáncer de pulmón precisa que se trate el dolor agudo de una manera intensa, porque hasta el 40% de los pacientes cronifican el dolor en la zona quirúrgica”.</p> <p>Lo mismo puede suceder tanto con la radioterapia como con la quimioterapia. En el caso de la <strong>radioterapia</strong>, Pérez recuerda que, pese a que esta técnica puede ser “un excelente analgésico, también puede causar dolor durante las sesiones o a posteriori, con lesiones de plexos. En cuanto a la <strong>quimioterapia</strong>, puede lesionar en muchas ocasiones los nervios periféricos y provocar neuropatía por quimioterapia, que debe tratarse desde el principio también, ya que se cronifica en el 30% de los pacientes”.</p> <p class="summary">La comunicación es fundamental para que la toma de decisiones sea de forma conjunta entre el médico y el paciente</p> <p>“La manera tradicional en que se abordaba el dolor oncológico era tratando únicamente el dolor basal. Pero había episodios de dolor irruptivo que no se manejaban bien porque los fármacos disponibles tardaban en hacer efecto y producían efectos secundarios”, recuerda <strong>Esther Holgado, jefa del servicio de Oncología de la <a href="https://https://ift.tt/39Wzjbi target="_blank">Clínica La Luz, de Madrid.</a></strong></p> <p>En su opinión, la principal ventaja de los nuevos medicamentos es la <strong>posibilidad de utilizar diferentes vías de administración</strong>. Antes, solo se podía optar por la vía intravenosa o por comprimidos. Ahora, se dispone de varias vías, como la oral sublingual o la intranasal. Estos nuevos fármacos tienen un mejor mecanismo de acción, con menos efectos secundarios, y además ahora se conocen mejor sus interacciones.</p> <h2>Decisiones conjuntas</h2> <p>La toma de decisiones de forma conjunta con el paciente y la relación con él es un aspecto importante. Como subraya Holgado, “<strong>es fundamental la comunicación al evaluar un síntoma como el dolor.</strong> Hay que hablar mucho con el paciente, entre otras cosas porque hay distintas opciones de tratamientos y muchos pacientes tienen miedo al escuchar la palabra morfina, y temen hacerse adictos. Hay que explicarles con detalle que no es así y que los tratamientos tienen efectos secundarios, como todos los fármacos”.</p> <p>El manejo del dolor <strong>se puede abordar incluso al final de la vida</strong>, con un equipo multidisciplinar que, según Pérez, debe incluir tanto a oncólogos médicos como a radioterapeutas, unidades del dolor, médicos de familia y paliativistas.</p> <p>Otro aspecto que se presenta con frecuencia, y que Holgado insiste en que debe explicarse bien al paciente, “es que el hecho de <strong>que sufra dolor no significa que su tumor esté empeorando</strong>. También, en ocasiones sucede que algún paciente piensa que si se queja de su dolor, el oncólogo puede centrarse en él y olvidarse del cáncer. Por estos motivos, es fundamental hablar con él. Y juntos, decidir el tratamiento más adecuado. Además, es importante tener en cuenta que el dolor es un síntoma subjetivo”.</p> <p class="summary">El 30% de los pacientes que se curan de un cáncer mantiene dolor crónico, en ocasiones por la neuropatía por quimioterapia</p> <p><strong>La percepción del dolor es otro reto</strong>: es complicada tanto desde el punto de vista del paciente como del médico. Diferentes estudios han descrito las barreras no solo para diagnosticarlo, sino también para tratarlo de manera adecuada.</p> <p>“Una de las preguntas que nos hacemos es <strong>cómo tratamos tan mal el dolor en los pacientes oncológicos </strong>si es un síntoma tan frecuente”, plantea Holgado.</p> <p>Por parte del médico, la experta considera que las principales barreras son la <strong>falta de tiempo en consulta y la carencia de entrenamiento en dolor</strong> porque, como subraya, “al hablar con el paciente de dolor hay que preguntarle muchas cosas para averiguar la causa de éste. Y, de nuevo, hace falta tiempo para poder explorarle”.</p> <h2>Tratamientos de soporte</h2> <p>Otro aspecto en el que hay margen de mejora por parte de los oncólogos es la <strong>formación en tratamientos de soporte</strong>, “y mucho más ahora: en oncología, vivimos una época fascinante y estamos centrados en los últimos avances y tratamientos. Y no nos podemos olvidar del paciente, que no quiere tener dolor y otros síntomas que están afectando a su calidad de vida”.</p> <p>El manejo multidisciplinar del dolor ha mejorado mucho en los últimos años, aunque debe subrayarse que <strong>existen grandes diferencias territoriales</strong>, según Esther Holgado, para quién, “en general, en los hospitales que cuentan con unidades del dolor la relación interdisciplinar es excelente, con un buen funcionamiento conjunto”.</p> <p>Sin embargo, cree que, con frecuencia, “se relaciona a las unidades del dolor con el momento de realizar una actuación, como una infiltración o cuando el oncólogo ya no sabe qué hacer y lo remite. Esto es un error; <strong>en las unidades del dolor hay especialistas que manejan muy bien los tratamientos</strong>. Y si un oncólogo no tiene tiempo en consulta para abordar este síntoma, es mejor derivarlo desde el principio. La relación también es muy buena, cada vez mejor, porque lo tenemos interiorizado, como ocurre con otras unidades, como radioterapia, también implicada en el manejo del dolor”.</p> <p>Concha Pérez destaca los <strong>esfuerzos de coordinación que están realizando la SED y la <a href="https://seom.org/" target="_blank">SEOM</a></strong>, un aspecto que la especialista considera fundamental “porque no todas las unidades del dolor tienen las mismas prestaciones, ni cuentan con una cartera de servicios que les permita realizar técnicas como la estimulación medular o las bombas intratecales”.</p> <p class="summary">No hay una diana concreta en el dolor, pero se están investigando fármacos que causen menos efectos secundarios y se absorban y eliminen mejor</p> <p>Desde su punto de vista, <strong>“sería muy importante tener una cartera de servicios a nivel nacional </strong>que hiciese que el tratamiento adecuado del dolor de estos pacientes no dependiese del código postal, que es lo que pasa actualmente”.</p> <p>También se están impulsando iniciativas para coordinar de forma generalizada el abordaje del dolor. Pérez detalla que para lograrlo, en su servicio “se ha colocado <strong>realmente al paciente oncológico en el centro</strong>. Así, nos adecuamos a su día y, cuando el oncólogo planifica la sesión de quimioterapia, nosotros vemos al paciente ese mismo día y ahorramos visitas y desplazamientos. La coordinación se realiza con el servicio de oncología radioterápica, con el servicio de oncología médica o con servicios quirúrgicos que llevan distintos tipos de tumores, como los urólogos”.</p> <p>Esta coordinación permite <strong>ver a los pacientes en menos de 48 horas</strong> cuando hay una interconsulta, con un seguimiento conjunto en planta que incluye a oncólogos, cirujanos y paliativistas, evitando también desplazamientos.</p> <p>Otra iniciativa que está a punto de ponerse en práctica es la <strong>norma de calidad multidisciplinar </strong>que ha realizado la <a href="https://calidadasistencial.es" target="_blank">Sociedad Española de Calidad</a>, en colaboración con numerosas sociedades científicas.</p> <p>El objetivo es <strong>mejorar la calidad con la que se trata a los pacientes</strong>.</p> <h2>Intensidad de dolor</h2> <p>Los tumores causan dolor de manera diferente. <strong>Son más dolorosos los de pulmón, cabeza y cuello, páncreas y mama</strong>. En este último, el dolor se debe tanto a la afectación en los huesos como al tratamiento hormonal, -administrado de manera habitual a muchas mujeres-, que causa a menudo dolor articular.</p> <p>“En función de la localización del tumor y de las metástasis, la composición del equipo multidisciplinar puede variar. Pero, en general,<strong> las unidades del dolor abordan tanto el dolor neuropático como el somático </strong>o de otro tipo”, detalla Holgado.</p> <p>Concha Pérez, por su parte, reitera la necesidad de comenzar a <strong>tratar el dolor agudo en cuanto aparece</strong>, así como el dolor crónico “y el que aparece durante la evolución del cáncer: además de las metástasis óseas, que son frecuentes, hay cánceres que provocan mucho dolor, como el de páncreas”.</p> <p>No debe olvidarse que en la actualidad <strong>el 50% de los cánceres se curan, y que el 30% de estos pacientes mantienen dolor crónico</strong>, que puede ser por diversas causas, pero sobre todo por la ya citada neuropatía causada por quimioterapia. Pero, como advierte Concha Pérez, “hay muchas otras causas, como el uso de corticoides en el tratamiento, que pueden causar osteoporosis o aplastamientos vertebrales. Y también se pueden provocar neuralgias post-herpéticas en pacientes inmunodeprimidos”.</p> <h2>Medicina de precisión</h2> <p>¿Es posible realizar <strong>medicina de precisión en dolor oncológico?</strong> Esther Holgado admite su dificultad, “pero a los que realizamos tratamientos de soporte la medicina de precisión nos viene muy bien, porque la mayoría de las veces la causas del dolor es el propio tumor. Así, <strong>cuanto mejor se trate el tumor</strong> -y con menos efectos secundarios–, <strong>mejor estará el paciente.</strong> Y eso también repercute en el dolor, que es un síntoma subjetivo: cuando el paciente se encuentra mejor, los síntomas se viven mejor. No hay una diana concreta en el tratamiento del dolor, pero se están investigando fármacos que causen menos efectos secundarios y que se absorban y eliminen más rápido”.</p> <p>Pérez incide en la necesidad de <strong>tratar de manera conjunta el dolor en pacientes con cáncer avanzado</strong>, como el metastásico, y que deben tratarse con analgésicos y radioterapia, administrada en una dosis única o en múltiples dosis.</p> <p class="summary">Es importante tener una cartera de servicios nacional de abordaje del dolor para que no dependa del código postal, como ahora</p> <p>En opinión de Holgado, “si las cosas se hicieran bien, en los próximos años<strong> la gran mayoría de los pacientes oncológicos no deberían tener dolor</strong> a lo largo de la evolución de su enfermedad”.</p> <p><strong>El reto</strong>, desde su punto de vista, serán <strong>los casos de dolor difícil, en torno al 20% del total de los pacientes</strong>, “independientemente del tratamiento que reciban. Su manejo puede ser complicado, bien porque su dolor sea complejo de tratar, bien porque tengan requerimientos muy altos de medicamentos o bien porque presenten muchas comorbilidades, que impiden que se les puedan pautar algunos de los tratamientos. También puede suceder que no sea suficiente con los tratamientos estándares que se manejan en cuidados paliativos en este momento”.</p> <h2>Abordaje en unidades del dolor</h2> <p>Desde su punto de vista, en estos pacientes resulta <strong>fundamental el abordaje desde las unidades del dolor</strong> especialmente si son largos supervivientes, que suelen sufrir con frecuencia neuropatía inducida por quimioterapia. Esta comorbilidad se puede tratar de manera específica en estas unidades tanto con fármacos como con tratamientos intervencionistas, como la estimulación de la médula espinal.</p> <p>“El otro gran grupo de dolor difícil de controlar es el de <strong>los pacientes con cáncer activo, con independencia del estadio</strong> en el que estén. En estos casos, el dolor puede deberse a que, por comorbilidades o por efectos secundarios, no se les puedan administrar los tratamientos necesarios o las dosis necesarias. O que, a pesar de recibir dosis altas, no respondan porque hay tumores muy refractarios al tratamiento, como el cáncer de páncreas o las metástasis óseas”, describe.</p> <p>Por este motivo, Holgado considera que es fundamental que estos casos, “que precisan de un abordaje diferente, sean <strong>tratados en una unidad del dolor con fármacos que no son tan utilizados en otras especialidades </strong>y que están, habitualmente, fuera de indicación, con tratamientos intervencionistas con radiofrecuencia y con estimulación o, lo que es más frecuente en el cáncer activo, con bombas intratecales que llevan la medicación directamente al líquido cefalorraquídeo. Y, por lo tanto, de ahí, a la médula espinal y a los núcleos cerebrales”, concluye.</p> </span> </div> </div> </div> <div class="content-bg"> <div class="bg"> <div> <figure role="group"> <img class="size-full" alt="La actriz Angelina Jolie anunció en 2013 que padecía una mutación de genes BRCA, por lo que había decido someterse a una doble mastectomía para prevenir un posible cáncer de mama, causa del fallecimiento de su madre unos años antes." data-entity-type="file" data-entity-uuid="0495f3b1-8c9e-42fb-9100-b3272ec9d42e" src="https://statics-diariomedico.uecdn.es/cms/2020-12/CancerMamaok%20%281%29.jpg"> <figcaption>La actriz Angelina Jolie anunció en 2013 que padecía una mutación de genes BRCA, por lo que había decido someterse a una doble mastectomía para prevenir un posible cáncer de mama, causa del fallecimiento de su madre unos años antes. </figcaption> </figure> </div> </div> <div class="col-8"> <div class="paragraph paragraph--type--campo-texto paragraph--view-mode--default"> <span><h1 class="text-align-center">Mama: tres patologías en una con un 20% más de supervivencia</h1> <p><strong>Javier Granda Revilla</strong></p> <p>El cáncer de mama es el tumor más frecuente diagnosticado en la mujer. Se estima que <strong>una de cada ocho mujeres lo padecerá</strong>. Y que, en este año, se diagnosticarán en España unos 33.000 nuevos casos.</p> <p>“La incidencia del cáncer, incluyendo el cáncer de mama, ha experimentado durante los últimos años, un continuo crecimiento”, explica <strong>Encarna González, especialista del área de Oncología Médica del <a href="https://www.huvn.es/" target="_blank">Hospital Universitario Virgen de las Nieves</a>, de Granada.</strong></p> <p>Este crecimiento, previsiblemente, continuará. Puede explicarse, además de por el aumento poblacional, por el &ampltstrong&ampgtavance de las técnicas de detección temprana&amplt/strong&ampgt y el incemento de la esperanza de vida, “ya que el envejecimiento es uno de los mayores factores de riesgo para desarrollar cáncer debido a las posibilidades de presentar fallos en los mecanismos de reparación del ADN y a la acumulación en el tiempo de exposición a factores de riesgo. Pero &ampltstrong&ampgtpodemos mejorar la supervivencia con tres pilares básicos: prevención, multidisciplinariedad y medicina de precisión”.&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtUno de los hitos más significativos, explica, fue el conocimiento de la heterogeneidad del &ampltstrong&ampgtcáncer de mama, ya que engloba tres enfermedades &amplt/strong&ampgtdistintas: los &ampltstrong&ampgttumores hormonosensibles,&amplt/strong&ampgt definidos por receptores hormonales positivos/HER2-negativo; los tumores &ampltstrong&ampgtcon sobreexpresión de HER2&amplt/strong&ampgt y los tumores &ampltstrong&ampgttriple negativos&amplt/strong&ampgt, definidos por la ausencia de expresión de receptores hormonales y HER2; con importantes diferencias pronósticas y terapéuticas.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtEnfermedad localizada&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtEl&ampltstrong&ampgt 81% de las pacientes se diagnostican en estadios I y II&amplt/strong&ampgt y el 55% presentan ganglios negativos en axila. Como destaca González, en la enfermedad localizada uno de los mayores avances ha sido la&ampltstrong&ampgt mejor selección de las pacientes que precisan quimioterapia&amplt/strong&ampgt tras la cirugía, frente a aquellas que no se benefician. “Gracias al desarrollo de los test genómicos que evalúan la expresión génica en el tumor, se caracteriza el perfil del tumor y su riesgo de recaída, permitiendo una mayor adecuación del tratamiento, evitando quimioterapias innecesarias”.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtEl aumento de casos de cáncer de mama se debe al crecimiento poblacional, de la esperanza de vida y al avance en las técnicas de detección&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtro avance muy relevante, apunta, ha sido el &ampltstrong&ampgtaumento de cirugías conservadoras, evitando mastectomías innecesarias&amplt/strong&ampgt, y una menor intervención sobre la axila, reduciendo el riesgo de linfedema y mejorando la calidad de vida de la paciente.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtFrancisco Ayala de la Peña, jefe de Sección de Oncología Médica en el Servicio de Hematología y Oncología del&amplta href=&ampquothttp://murciasalud.info/fse.php?iddoc=200552&ampampamp;idsec=4494&ampquot target=&ampquot_blank&ampquot&ampgt Hospital Morales Meseguer&amplt/a&ampgt, de Murcia, &amplt/strong&ampgtcoincide en indicar que la contribución más importante en medicina de precisión en cáncer de mama “ha sido la generalización del uso de las plataformas genómicas predictivas como, entre otras, &ampltem&ampgtOncotype&amplt/em&ampgt, &ampltem&ampgtMamaprint&amplt/em&ampgt, &ampltem&ampgtEndopredict &amplt/em&ampgty &ampltem&ampgtProsigna&amplt/em&ampgt”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtBuen pronóstico&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt“Desde el año pasado sabemos, de manera prospectiva, que &ampltstrong&ampgtsu uso puede ahorrar un porcentaje importante de quimioterapias:&amplt/strong&ampgt se demostró que pueden identificar a las pacientes con buen pronóstico tanto con ganglios negativos como con ganglios positivos en las que la quimioterapia no tenía beneficio o el beneficio era escaso y no compensaba su utilización”, recuerda.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtConsidera que el &ampltstrong&ampgtdesarrollo de cáncer de mama avanzado no ha sido tan espectacular como en otras áreas oncológicas,&amplt/strong&ampgt “donde sí se han ido definiendo diferentes subtipos moleculares muy bien caracterizados, con fármacos específicos para cada uno. El tumor de mama es muy heterogéneo, con un comportamiento distinto. Hay algunos biomarcadores que identifican a pacientes que se pueden beneficiar o no de un tratamiento, pero no de manera tan clara como con otras patologías”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtMarcadores relevantes&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtUno de los marcadores más relevantes es la identificación BRCA1 y BRCA2&amplt/strong&ampgt “que, aparte de su valor para identificar pacientes con cáncer de mama hereditario, se ha transformado en un biomarcador predictivo, útil para identificar qué pacientes pueden responder al &ampltstrong&ampgttratamiento con inhibidores de PARP”.&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtFármacos como olaparib, junto a otros que están en camino, han demostrado &ampltstrong&ampgtbeneficio tanto en supervivencia libre de progresión como en control de la enfermedad&amplt/strong&ampgt en pacientes con cáncer de mama y mutaciones de BRCA1 y BRCA2. Olaparib está autorizado, pero pendiente de financiación en España, mientras que este biomarcador se ha incluido en el Consenso Europeo de Cáncer de Mama, publicado hace dos meses.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtEl cáncer de mama es heterogéneo ya que engloba tres tipos de tumores: hormonosensibles, con sobreexpresión HER2 y triple negativos&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLas &ampltstrong&ampgtmutaciones de Pi3K identifican a un grupo de pacientes&amplt/strong&ampgt, dentro de los receptores positivos, con cáncer de mama avanzado y que pueden beneficiarse con alpelisib. Este inhibidor de Pi3K también está autorizado y pendiente de financiación.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEl &ampltstrong&ampgtestudio Solar-1 ha demostrado que hay un beneficio en supervivencia libre de progresión &amplt/strong&ampgtpero, de momento, no hay cambios en supervivencia global. Las pacientes que se beneficiarían de ese fármaco se pueden identificar con la detección de esa mutación”, detalla. “En ninguno de los dos casos los resultados son tan espectaculares ni son tantos como en otras neoplasias”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtInmunohistoquímica&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtLa &ampltstrong&ampgtinmunoterapia no depende de un marcador genético, sino de uno que se hace por inmunohistoquímica,&amplt/strong&ampgt analizando el tejido tumoral. Puede identificar a pacientes con cáncer de mama triple negativo en las que combinar inmunoterapia y quimioterapia puede mejorar los resultados.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn Europa está aprobado atezolizumab, también en espera de decisión de financiación. “Este fármaco ha demostrado &ampltstrong&ampgtaumentos de supervivencia global en pacientes triple negativo &amplt/strong&ampgten las que el marcador inmunohistoquímico PDL1 es positivo”, resume Ayala.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtMás alteraciones genéticas&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtAdemás de estos marcadores, &ampltstrong&ampgthay otra serie de alteraciones genéticas que se han podido identificar&amplt/strong&ampgt. Apunta que “el problema es que no se considera que vayan a modificar la práctica clínica. Sabemos, por ejemplo, que las mutaciones del receptor de estrógenos se asocian a resistencia al tratamiento hormonal. Pero, al final, eso no implica que el tratamiento vaya a ser distinto al que se hubiera usado sin tener el resultado de esas mutaciones”.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtEl uso de plataformas genómicas permite identificar a las pacientes con buen pronóstico en las que no compensa la quimioterapia&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLo mismo sucede con las&ampltstrong&ampgt mutaciones de AKT-1 o de HER2.&amplt/strong&ampgt “Hay una serie de alteraciones que sabemos que tienen significado biológico y relación con la respuesta al tratamiento. Pero que, todavía, no tienen un desarrollo ni una validación suficiente para considerarlas en la práctica clínica”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPero sí considera que&ampltstrong&ampgt puede tener sentido identificar a las pacientes con este tipo de alteraciones en centros donde haya un programa de ensayos clínicos,&amplt/strong&ampgt que están definidos en su mayoría por marcadores moleculares. Así, se las puede dirigir a estos ensayos clínicos específicos de su alteración genómica.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtPaneles para ensayos&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtUn consenso reciente de la &amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/2IBP7oA target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtSociedad Europea de Oncología Médica&amplt/a&ampgt recuerda que, en el cáncer de pulmón, los paneles de múltiples genes deberían ser el estándar. Mientras que, &ampltstrong&ampgten cáncer de mama, no se considera que esta manera de proceder tenga un valor sobre la determinación de Pi3K&amplt/strong&ampgt, que se puede realizar por PCR, sin necesidad de hacer un panel de múltiples genes; o BRCA1 y BRCA2, en ADN genómico y no en tejido tumoral.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Los paneles se están haciendo ahora en muchos centros de gran tamaño. Tienen utilidad, sobre todo cuando se dirigen a la identificación de pacientes para ensayo clínico y que tienen una necesidad concreta, pero no al tratamiento estándar. Ahora mismo, &ampltstrong&ampgtpara el manejo estándar de una paciente, es suficiente con los dos marcadores &amplt/strong&ampgtque he citado, junto a los marcadores inmunohistoquímicos habituales y el pd-l1 en el triple negativo. Aunque esto está cambiando con rapidez”, recalca.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtDesarrollo complejo&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtRespecto al futuro, son numerosas las líneas de investigación y están centradas en pacientes en las que determinados fármacos pueden ser más útiles. El problema, en su opinión, es que &ampltstrong&ampgtdesarrollar esos biomarcadores “es complejo&amplt/strong&ampgt. Y depende de que determinados ensayos demuestren que su uso conduce a mejores resultados: al final, el fármaco y el biomarcador van ligados”. La mutación de HER2 y HER3 también puede ser clave.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtPara seguir avanzando en cáncer es necesario garantizar la investigación tanto pública como privada y mejorar la estructura del sistema&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtro aspecto relevante son los marcadores de beneficio de inmunoterapia. “La &ampltstrong&ampgtcombinación de inmunoterapia y quimioterapia ha demostrado ventajas en un subgrupo de pacientes con cáncer de mama triple negativo &amplt/strong&ampgtavanzado con expresión de la proteína PDL1 mayor del 1%. Además, ensayos clínicos recientes evidencian que su uso junto con quimioterapia pre-quirúrgica en tumores localizados aumenta las respuestas completas”, detalla González.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtAyala recuerda que hay marcadores “en algunos tumores que nos muestran el beneficio de la inmunoterapia pero funcionan, como PDL1, de forma limitada. &ampltstrong&ampgtSe está investigando la carga mutacional en algunos tumores&amplt/strong&ampgt y las alteraciones genéticas concretas que nos van a permitir seleccionar mejor a las pacientes para inmunoterapia”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtMarcadores&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtTambién hay líneas abiertas en heterogeneidad tumoral, la &ampltstrong&ampgtidentificación de distintas clonas de la evolución de las neoplasias y la de marcadores agnósticos,&amplt/strong&ampgt como los ordenamientos de NRTK, que pueden identificar pacientes con cualquier tipo de neoplasia que respondan a fármacos dirigidos específicamente contra esa diana.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLa &ampltstrong&ampgtinestabilidad de microsatélites y los defectos en la reparación &ampltem&ampgtmismatch&amplt/em&ampgt pueden identificar a pacientes que se beneficien de la inmunoterapia&amplt/strong&ampgt, sea en cáncer de colon, en endometrio o en otros. “Sin embargo, en cáncer de mama, los marcadores agnósticos no son tan frecuentes como para que ahora se considere un estándar”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtPasos para mejorar&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtGonzález destaca que “cada uno de estos pasos ha supuesto una mejora de un 2-3% en la tasa de recaídas, algo que podría ser irrelevante. Pero, con una estimación de 32.953 casos de cáncer de mama diagnosticados en 2020 en España, &ampltstrong&ampgtcada avance en el tratamiento que suponga un 1% de mejora en la tasa de supervivencia hace que 329 mujeres menos recaigan de su enfermedad &amplt/strong&ampgty disfruten de una mejor calidad de vida, con reincorporación a su vida social y laboral. Cada una de esas mujeres tiene nombre y apellidos. Y cada uno de esos avances ha conseguido aumentar la supervivencia en un 20% entre los años 70 y la actualidad”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtAyala concluye que, &ampltstrong&ampgtpara continuar avanzando, “es necesario garantizar el futuro de la investigación tanto pública como privada&amplt/strong&ampgt, la mejora estructural del sistema y el aumento de la inversión pública”.&amplt/p&ampgt &amplt/span&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcontent-bg&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotbg&ampquot&ampgt &ampltdiv&ampgt &ampltfigure role=&ampquotgroup&ampquot&ampgt &ampltimg class=&ampquotsize-full&ampquot alt=&ampquotEl protagonista de ‘Tiburón’, Roy Scheider, falleció en 2008. La causa de su muerte no se hizo pública, aunque el actor había recibido tratamiento para combatir un mieloma múltiple durante los dos últimos años de su vida.&ampquot data-entity-type=&ampquotfile&ampquot data-entity-uuid=&ampquot0495f3b1-8c9e-42fb-9100-b3272ec9d42e&ampquot src=&ampquothttps://statics-diariomedico.uecdn.es/cms/2020-12/Mieloma-Multiple_0.jpg&ampquot&ampgt &ampltfigcaption&ampgtEl protagonista de ‘Tiburón’, Roy Scheider, falleció en 2008. La causa de su muerte no se hizo pública, aunque el actor había recibido tratamiento para combatir un mieloma múltiple durante los dos últimos años de su vida. &amplt/figcaption&ampgt &amplt/figure&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcol-8&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotparagraph paragraph--type--campo-texto paragraph--view-mode--default&ampquot&ampgt &ampltspan&ampgt&amplth1 class=&ampquottext-align-center&ampquot&ampgtMieloma Múltiple: nuevas técnicas diagnósticas para la selección de pacientes&amplt/h1&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtJavier Granda Revilla &amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEl mieloma múltiple es un tumor de las células plasmáticas. Hasta hace poco tiempo, &ampltstrong&ampgtsólo se trataba a los pacientes con mieloma cuando ya presentaban alguna alteración&amplt/strong&ampgt en uno o más de los órganos o sistemas a los que la enfermedad afecta con más frecuencia. Es decir, cuando tenían niveles elevados de calcio en la sangre, fallo renal, anemia o afectación de los huesos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtSin embargo, al mismo tiempo, &ampltstrong&ampgtes frecuente que los pacientes&amplt/strong&ampgt con mieloma múltiple pasen por un periodo de tiempo –muy variable de unos a otros– en el que la enfermedad aún no ha producido ninguna de esas alteraciones y, por lo tanto, en el que el paciente &ampltstrong&ampgtno presenta todavía ningún síntoma.&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“En los últimos años se han identificado tres parámetros o biomarcadores que, de presentarse en un paciente, predicen la aparición inevitable y rápida de daño”, explica &ampltstrong&ampgtNoemí Puig, del servicio de Hematología del &amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/3gvk2PK target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtHospital Clínico de Salamanca.&amplt/a&ampgt&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtLas opciones de tratamiento han aumentado últimamente, y con ellas ha mejorado el pronóstico de la enfermedad de los pacientes&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtDos de estos marcadores dependen de la cantidad de enfermedad&amplt/strong&ampgt, entendida como la identificación de 60% o más de células tumorales en la médula ósea y que el cociente entre la concentración en suero de la cadena ligera libre producida por la célula tumoral y la de la cadena ligera libre producida por células plasmáticas normales sea igual o mayor a 100. &ampltstrong&ampgtEl tercer marcador se relaciona con la presencia de afectación ósea &amplt/strong&ampgtidentificando más de una lesión focal en una resonancia.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtTener estos marcadores nos permite seleccionar y tratar a un grupo de pacientes antes de que la enfermedad haya producido daño.&amplt/strong&ampgt Este daño, además de lo que en sí supone de negativo, con frecuencia reduce las opciones terapéuticas para el paciente”, dice Puig.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtCabe señalar que las opciones de tratamiento para los pacientes con mieloma múltiple se han multiplicado en los últimos años “y, con ellas,&ampltstrong&ampgt ha mejorado de manera muy importante el pronóstico de los pacientes.&amplt/strong&ampgt En general, al hablar de cáncer, lo que se persigue con el tratamiento es la erradicación completa de la enfermedad. Porque, con ello, se conseguiría la curación; de no ser esto posible, se trata de lograr la máxima reducción de la carga tumoral puesto que es habitual que, a mayor grado de reducción de la misma, mejor pronóstico”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtMismos métodos de análisis&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt“Es por este valor que tiene para anticipar la evolución de los pacientes –dice– por lo que se mide la respuesta al tratamiento en cáncer en general y en mieloma en particular. Sin embargo, a pesar de que la eficacia de los tratamientos para el mieloma ha aumentado considerablemente en los últimos años con el uso de nuevos fármacos, &ampltstrong&ampgtseguimos evaluando la respuesta al tratamiento mediante los mismos métodos de análisis,&amplt/strong&ampgt que son la electroforesis y la inmuno-fijación”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtEstos métodos tienen una sensibilidad limitada&amplt/strong&ampgt, por lo que una proporción muy alta de pacientes alcanzan la mejor respuesta al tratamiento, es decir, respuesta completa. Sin embargo, muchos de ellos recaen porque aún les queda enfermedad mínima residual.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtLa detección de la enfermedad mínima residual en la médula ósea se ha revelado como uno de los objetivos terapéuticos de precisión&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPor este motivo, hace unos años, el &amplta href=&ampquothttps://mielomamultiple.wordpress.com/tag/grupo-internacional-mieloma/&ampquot target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtGrupo Internacional de Mieloma&amplt/a&ampgt introdujo las &ampltstrong&ampgtnuevas categorías de &ampquotenfermedad mínima residual&ampquot&amplt/strong&ampgt, que se basan en el uso de técnicas más sensibles que la electroforesis convencional para identificar la presencia de enfermedad: la citometría de flujo, la secuenciación masiva, la resonancia magnética nuclear o la PET/TAC.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“En resumen, dado que la eficacia de los tratamientos para el mieloma ha aumentado de manera muy importante, &ampltstrong&ampgtes necesario que las técnicas para evaluar la respuesta tengan una mayor sensibilidad”&amplt/strong&ampgt, recalca.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEntre estas técnicas se encuentran la &ampltstrong&ampgtcitometría de flujo de alta sensibilidad y la secuenciación masiva&amplt/strong&ampgt, que se llevan a cabo en muestras de médula ósea y pruebas de imagen como la PET/TAC y la resonancia magnética nuclear.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtTécnicas no invasivas&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtLa identificación y cuantificación de la enfermedad mínima residual tras el tratamiento es uno de los principales determinantes del pronóstico de los pacientes con mieloma múltiple. Como destaca Puig, “muchos de nuestros pacientes alcanzan la categoría de respuesta completa con los tratamientos actuales. Pero, a pesar de ello, su pronóstico es muy variable. &ampltstrong&ampgtEl análisis de la enfermedad mínima residual puede contribuir a definir con mayor precisión cuál va a ser la duración de la respuesta &amplt/strong&ampgtque pueda alcanzar el paciente e incluso cuánto tiempo más va a vivir”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEste aspecto es importante en todos los momentos de la evolución de la enfermedad, “pero lo es, especialmente, después de la primera línea de tratamiento. El estudio de la enfermedad mínima residual se lleva a cabo en muestras de médula ósea del paciente mediante dos métodos: la &ampltstrong&ampgtcitometría de flujo y la secuenciación masiva&amplt/strong&ampgt. También empleamos la resonancia magnética y la PET-TAC”.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtEl análisis de la enfermedad mínima residual puede ayudar a definir cuál va a ser la respuesta alcanzada por el paciente y por cuánto tiempo&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLas técnicas que analizan la médula ósea presentan el problema de que requieren un &ampltstrong&ampgtaspirado medular, que es molesto y doloroso&amplt/strong&ampgt. Como solo analizan unos pocos mililitros de muestra, pueden ofrecer unos resultados parciales, no representativos de la totalidad de la médula ósea y, a veces, erróneos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtro inconveniente es que&ampltstrong&ampgt las técnicas de imagen requieren que el hospital disponga de la infraestructura y de los instrumentos necesarios &amplt/strong&ampgtpara llevarlas a cabo, “lo que no siempre sucede. Y tampoco pueden realizarse con mucha frecuencia, tanto por las molestias que suponen para el paciente, como por la irradiación -aunque sea baja, del PET-TAC-, el coste y la sobrecarga para el hospital”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPor tanto, ¿qué características tendría la&ampltstrong&ampgt técnica ideal &amplt/strong&ampgtpara analizar la enfermedad mínima residual en mieloma? Para Puig, &ampltstrong&ampgt“que no fuera invasiva, que pudiera repetirse con frecuencia, que fuera muy sensible y específica y que tuviese&amplt/strong&ampgt, al menos, &ampltstrong&ampgtun valor clínico&amplt/strong&ampgt equivalente al de los métodos que se usan en la actualidad. En este sentido, estamos muy ilusionados con un estudio que estamos llevando a cabo sobre el valor de la espectrometría de masas en suero como método para analizar la enfermedad mínima residual en pacientes con mieloma”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtPropensión a las infecciones&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtOtro problema que puede presentarse en estos pacientes es la &ampltstrong&ampgtpropensión a sufrir infecciones graves:&amplt/strong&ampgt el motivo es que el mieloma múltiple es un tumor de la célula plasmática, que pertenece al sistema inmune.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Esto es frecuente en el momento del diagnóstico. Pero también durante el tratamiento, porque&ampltstrong&ampgt al mal funcionamiento del sistema inmune&amplt/strong&ampgt que produce la enfermedad se suma el producido por el efecto de los tratamientos. &ampltstrong&ampgtLas infecciones son una causa muy importante de morbimortalidad&amplt/strong&ampgt en pacientes con mieloma, especialmente en los pacientes mayores y el tratamiento de ellas consume una gran cantidad de recursos”, advierte.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtSegún su criterio, &ampltstrong&ampgt“sería muy útil disponer de algún tipo de guía que nos ayudase a identificar qué grupo de pacientes está más predispuesto a sufrir infecciones&amplt/strong&ampgt (y qué grupo no). Así, podríamos adaptar el tratamiento según esa guía, aplicando en el grupo con mayor predisposición estrategias más intensivas de prevención”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgt¿Medicina de precisión?&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtJuan José Lahuerta, coordinador del Grupo Español de Mieloma&amplt/strong&ampgt, considera que el concepto de medicina de precisión es matizable. “La medicina de precisión es un tópico: ya se utilizó hace 80 años en tuberculosis, administrando a los pacientes el antibiótico adecuado. Es cierto que, a día de hoy, hay mecanismos de acción sorprendentes en los que el diseño de fármacos –amparándose en el conocimiento de la biología- ha logrado nuevas alternativas terapéuticas muy eficaces”, destaca.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEstos avances han permitido que, en mieloma múltiple, haya avanzado la tasa de respuestas y de remisiones completas, entre otros parámetros. “Pero quizá, se debe más a la &ampltstrong&ampgtmejoría de las estrategias clínicas &amplt/strong&ampgtjunto a la mayor eficacia. Por tanto, con un símil, podríamos pensar que la medicina de precisión nos permitiría matar el mieloma con una bala. Pero eso no sucede así; los mecanismos del cáncer son muy elusivos, se escapan con facilidad y se conocen solo a medias. Y, al final, quien da la medida de la eficacia es la tasa de respuestas y de supervivencia libre de progresión. Es decir, la posibilidad de curación que, a veces, se basa en el empirismo”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtDianas conocidas&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtSe están utilizando &ampltstrong&ampgtanticuerpos monoclonales producidos en cultivos en células de mieloma con producciones en masa de inmunoglobulinas superespecíficas contra dianas conocidas&amplt/strong&ampgt. “Estamos utilizando inhibidores del proteasoma e inmuno-moduladores, con un gran repertorio de dianas terapéuticas. Y, por otro lado, usamos inmunomoduladores avanzados y las CAR-T. Pero precisamos aún la confirmación clínica de su eficacia. Por eso, pienso que el concepto de medicina de precisión no deja de ser un tópico y no refleja, ni mucho menos, la complejidad de la cuestión. Ni tampoco la posibilidad de fracaso”, sentencia Lahuerta.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtComo ejemplo, cita los &ampltstrong&ampgtfármacos que aparecieron hace unos 15 años&amplt/strong&ampgt “y que han permitido llegar a supervivencias libres de progresión de 70 meses. Pero no lo ha conseguido un fármaco, ha sido la acumulación de ellos. Esta acumulación es pura lógica y puro empirismo, no es medicina de precisión”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPero sí considera que la medicina de precisión en el mieloma se centra en el &ampltstrong&ampgtdiseño del tratamiento y el conocimiento de la respuesta&amplt/strong&ampgt, que se venía midiendo por la evolución de la proteína inmunoglobulina monoclonal, que produce la enfermedad.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtObjetivo de precisión&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt“Mi grupo lleva trabajando en este ámbito 20 años y, en los últimos cinco, hemos observado que la detección de la enfermedad mínima residual en la médula ósea se está revelando como un &ampltstrong&ampgtobjetivo terapéutico de precisión&amplt/strong&ampgt. Esta técnica permite hallar una célula tumoral entre diez millones y abre una perspectiva desconocida, con una tasa de supervivencia libre de progresión por encima de cualquier otra respuesta”, detalla.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtCree que es muy &ampltstrong&ampgtprobable que muchos de estos pacientes que no han recaído en un plazo de 5-7 años se curen. &amplt/strong&ampgt“La cura de la enfermedad está próxima, pero los nuevos fármacos, a pesar de sus sorprendentes mecanismos de acción, no son tan precisos como parecen. Ha sido muy complejo establecer el estándar de tratamiento, hemos tardado 15 años, con ensayos clínicos muy largos, para decidir cómo secuenciarlos, las dosis, las pautas y cómo pueden beneficiarse los pacientes”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgt¿Llegará la curación?&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtPara Lahuerta, el elemento que falta “es la perspectiva. En el mieloma, &ampltstrong&ampgtnecesitamos unos 20 años para saber si el enfermo está curado&amplt/strong&ampgt. El motivo es que la supervivencia libre de progresión en el último ensayo del Grupo Español de Mieloma supera ya los seis años: es mucho tiempo para conocer qué enfermos van a progresar y cuáles no”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPor último, en cuanto a la toma de decisiones compartida con el paciente, Lahuerta señala “que siempre tiene algo que decir, jamás he prescrito un tratamiento sin comentarlo con el paciente. Pero, en general,&ampltstrong&ampgt los pacientes aceptan el abordaje&amplt/strong&ampgt. Y más en esta, que es poco conocida y encima, lo primero que leen en Internet es que es una enfermedad incurable. Por eso, se pone en manos del médico que sabe, que tiene que detallarle su idea de tratamiento, compartiendo su opinión para que el paciente decida si se trata o no o hasta dónde quiere llegar. No creo que sea una novedad, es ética médica”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtUn aspecto que destaca “es el&ampltstrong&ampgt orgullo de que el Grupo Español de Mieloma haya logrado que en España se pueda tratar un mieloma en cualquier lugar&amplt/strong&ampgt, porque la difusión y la experiencia con tratamientos avanzados ha creado una cultura de la enfermedad en los más de 30 hospitales del grupo”.&amplt/p&ampgt &amplt/span&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcontent-bg&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotbg&ampquot&ampgt &ampltdiv&ampgt &ampltfigure role=&ampquotgroup&ampquot&ampgt &ampltimg class=&ampquotsize-full&ampquot alt=&ampquotLa periodista Sara Carbonero anunció en 2019 que padecía un cáncer de ovario del que fue operada con éxito para después ser sometida a tratamiento.&ampquot data-entity-type=&ampquotfile&ampquot data-entity-uuid=&ampquot0495f3b1-8c9e-42fb-9100-b3272ec9d42e&ampquot src=&ampquothttps://statics-diariomedico.uecdn.es/cms/2020-12/cancer-de-ovariook.jpg&ampquot&ampgt &ampltfigcaption&ampgtLa periodista Sara Carbonero anunció en 2019 que padecía un cáncer de ovario del que fue operada con éxito para después ser sometida a tratamiento. &amplt/figcaption&ampgt &amplt/figure&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcol-8&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotparagraph paragraph--type--campo-texto paragraph--view-mode--default&ampquot&ampgt &ampltspan&ampgt&amplth1 class=&ampquottext-align-center&ampquot&ampgtOvario: hacia una mayor segmentación de las pacientes&amplt/h1&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtJavier Granda Revilla &amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEl cáncer de ovario ha sido &ampltstrong&ampgtuno de los ámbitos de la oncología con más avances recientes, &amplt/strong&ampgtque están permitiendo un mayor conocimiento de la enfermedad y una mejor segmentación de las pacientes. Una de las mejoras más destacadas comenzó en los últimos tres años: cuando las pacientes de cáncer de ovario empezaron a ser clasificadas en dos grandes grupos, en función de si tenían o no mutación de BRCA.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLa &ampltstrong&ampgtafectación de BRCA ya era conocida, pero no se disponía de ninguna terapia dirigida en primera línea&amplt/strong&ampgt para estas pacientes. Ahora, se les administra un tratamiento de mantenimiento con un inhibidor de PARP en función de la mutación. El siguiente paso se logró al observar que el 50% de las pacientes con cáncer de ovario seroso de alto grado tienen un déficit de los mecanismos de reparación del ADN denominada recombinación homóloga. Esto les hace muy sensibles al tratamiento con inhibidores de PARP en tratamientos con platino.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“En 2019, publicamos dos estudios de primera línea con inhibidores de PARP: el estudio &ampltem&ampgtPrima&amplt/em&ampgt, con niraparib, y el&ampltem&ampgt Paola1&amplt/em&ampgt, con la combinación de olaparib y bevacizumab. En ellos se demuestra que, además de las pacientes mutadas, hay un&ampltstrong&ampgt enorme beneficio en las que tienen déficit de recombinación homóloga, &amplt/strong&ampgtaunque no tengan mutación del gen”, explica &ampltstrong&ampgtAntonio González Martín, jefe de Oncología Médica de &amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/2IwoEbX target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtClínica Universidad de Navarra en Madrid&amplt/a&ampgt y presidente del &amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/37NW5PN target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtGrupo Español de Investigación en Cáncer de Ovario.&amplt/a&ampgt&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Por lo tanto -añade-, para el manejo de estas pacientes es preciso no solo conocer el estado de BRCA, sino que &ampltstrong&ampgtnecesitamos conocer también el estado de recombinación homóloga (HR).&amplt/strong&ampgt También es curioso señalar que el estudio de niraparib fue positivo en las pacientes que no tenían ese déficit de recombinación homóloga”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEstos datos han propiciado la &ampltstrong&ampgtnecesidad de mejorar los test de recombinación homóloga para poder ser más precisos&amplt/strong&ampgt en identificar qué pacientes se benefician y cuáles no del inhibidor de PARP. El motivo es que con niraparib se benefician todas las pacientes, mientras que solo las pacientes con déficit de recombinación homóloga se benefician con la combinación de olaparib y bevacizumab.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtUno de los grandes avances de los últimos años ha sido la clasificación de las pacientes en función de si tenían o no mutación en el gen BRCA&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Los &ampltstrong&ampgtinhibidores de PARP han supuesto una revolución en el cáncer de ovario. &amplt/strong&ampgtPero eso no significa que las estemos curando a todas. Incluso el 50% de las pacientes con una mutación de BRCA van a recaer a los cinco años. Es un avance notorio, antes recaían el 70-80%”, recuerda.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtFernando Gálvez, de la unidad de Oncología del&amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/2JNRxRv target=&ampquot_blank&ampquot&ampgt Hospital Universitario de Jaén,&amplt/a&ampgt&amplt/strong&ampgt&amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/2JNRxRv target=&ampquot_blank&ampquot&ampgt &amplt/a&ampgtcoincide en que los avances han sido muy destacados en los últimos años. Como recuerda, “desde principios del siglo XXI la investigación había dejado un sabor amargo. Posteriormente, el &ampltstrong&ampgtdescubrimiento de un marcador, la mutación BRCA, ha impulsado el desarrollo de moléculas como los inhibidores del PARP&amplt/strong&ampgt, que ha logrado una supervivencia nunca vista ahora en este siglo. Esto implica ir de la mano de un esfuerzo importante de los hospitales para incluir las unidades de consejo genético y de cáncer hereditario. Y ha permitido un gran desarrollo de ambos campos”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtPredictor de pronóstico favorable&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt“A día de hoy, se sabe que ser portador de una mutación en BRCA es un predictor pronóstico favorable a distintos fármacos activos en cáncer de ovario. Además, esa buena respuesta a fármacos como las sales de platino va a permitir predecir qué pacientes se van a beneficiar de los inhibidores del PARP. Los resultados en supervivencia global con fármacos de este tipo, como &ampltstrong&ampgtolaparib&amplt/strong&ampgt, muestran tasas de beneficio que permiten &ampltstrong&ampgtdiscriminar a una población que se va a beneficiar por márgenes de mejora&amplt/strong&ampgt que, hasta ahora, eran impensables”, agrega.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLa investigación se centra ahora en el&ampltstrong&ampgt estudio de mecanismos de resistencia primaria o secundaria.&amplt/strong&ampgt Es decir, pacientes que no responden desde el principio a un inhibidor de PARP o pacientes que comienzan a responder, pero en un momento dado dejan de hacerlo.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Estamos intentando identificar los mecanismos en estas resistencias y, además, estamos comenzando a &ampltstrong&ampgtrealizar estudios de combinación de inhibidores de PARP con otros inhibidores de la vía de recombinación homóloga.&amplt/strong&ampgt El objetivo es sortear la resistencia que se haya podido generar a estos fármacos”, resume González Martín. En este sentido, está a punto de comenzar un estudio que combina un inhibidor de PARP con un inhibidor de ATR.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtPapel de las plataformas&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtLas plataformas genómicas juegan en la actualidad un papel fundamental. Son &ampltstrong&ampgtpaneles de genes que se analizan para comprobar cuáles están mutados&amplt/strong&ampgt. Entre ellos se encuentran BRCA y otros de la vía de recombinación homóloga.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtGálvez recuerda que, en cáncer de ovario, la posibilidad de realizar un panel de genes que permita discriminar el estado de BRCA y de otras mutaciones que hoy no tienen aún una aplicación directa (pero que, probablemente, pueden tenerla en muy poco tiempo) se ha convertido en un paso fundamental para poder identificar el abordaje del paciente y cómo diseñar el tratamiento óptimo.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtLa investigación actual se centra en el estudio de los mecanismos de resistencia primaria o secundaria a tratamientos con inhibidores de PARP&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtDebe tenerse en cuenta, dice, que &ampltstrong&ampgtel asesoramiento genético y la derivación a una unidad de consejo genético supone un gran esfuerzo &amplt/strong&ampgtque ha permitido el éxito de esta manera de trabajar: casi todos los hospitales tienen acceso a un panel de genes a nivel germinal para personas que hayan nacido con una alteración que pueda permitir modificar el algoritmo.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Cada vez más se puede hacer ese mismo estudio a nivel del tumor, ya que hay &ampltstrong&ampgtmuchas pacientes que incluso pueden ser rescatadas a pesar de no tener ninguna alteración&amplt/strong&ampgt. Es un paso fundamental y que no nos permitiría plantear un tratamiento a día de hoy con las opciones que tenemos si no tuviéramos esa herramienta”, resume.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtDiferenciar mutaciones&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtPara González Martín, es muy importante&ampltstrong&ampgt “saber diferenciar las mutaciones puntuales de estos genes del concepto de déficit de recombinación homóloga&amplt/strong&ampgt. No todas las mutaciones producen este déficit, que también es conocido como inestabilidad genómica y requiere de una tecnología que permita detectar cicatrices del ADN como consecuencia del fallo de la reparación de la ruptura del ADN”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn la actualidad, hay dos plataformas comerciales: &ampltem&ampgtmyChoice &amplt/em&ampgtde Myriad y &ampltem&ampgtFoundation Medicine&amplt/em&ampgt. La primera cuenta con más validación en primera línea. “Existe mucha investigación centrada en el &ampltstrong&ampgtdesarrollo de nuevas plataformas que identifiquen este déficit de recombinación homóloga&amplt/strong&ampgt y que puedan ayudarnos a seleccionar qué pacientes se pueden beneficiar mucho más de inhibidores de PARP en primera línea”, anuncia González-Martín.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtCon una mayor segmentación del tipo de tumor en función de sus características se podría predecir la respuesta a inmunoterapia y antiangiogénica&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn cuanto a la equidad, el acceso a la mutación de BRCA es prácticamente universal en España. “Los paneles de mutaciones de varios genes implicados se están implantando cada vez más, pero depende de los hospitales y unidades de consejo genético. Respecto al &ampltstrong&ampgtacceso a los test de recombinación homóloga, no están introducidos todavía por varios motivos:&amplt/strong&ampgt porque no hay un reembolso y porque, hasta ahora, no eran necesarios en la toma de decisiones. Anticipo que, en los próximos años, se incorporará en la práctica clínica. El cómo es lo que está en fase de diseño”, pronostica González Martín.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtGálvez señala que la&ampltstrong&ampgt determinación de BRCA en sangre, a nivel germinal, debe ir acompañada de una visita a una unidad de consejo genético de cáncer familiar&amplt/strong&ampgt, “y es cierto que cada hospital tiene su propia realidad. Pero, a día de hoy, hay disponibilidad para hacer una determinación a nivel tisular en todas las provincias de España, lo que permite disponer de una información temprana del tumor: por tanto, todas las pacientes con cáncer de ovario tienen, al final de la primera línea de tratamiento, una determinación del estatus de BRCA, que es lo que permite definir el algoritmo terapéutico del caso”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtDeterminaciones de otros genes&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtEn su opinión,&ampltstrong&ampgt lo ideal sería hacer determinaciones de muchos otros genes y variables &amplt/strong&ampgte, incluso, “monitorizar los cambios en esas mutaciones. Pero es cierto que, de momento, no tienen una implicación clínica inmediata en cáncer de ovario y, normalmente, entran en el campo de la investigación”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtra línea de futuro, según González-Martín, “es una &ampltstrong&ampgtmayor segmentación de las pacientes&amplt/strong&ampgt. El tipo de tumor más frecuente en cáncer de ovario es el seroso de alto grado y hemos empezado a segmentar entre BRCA mutado y BRCA no mutado y déficit de recombinación homóloga o no déficit de recombinación homóloga. Pero es posible que pronto tengamos otra subclasificación con cuatro subtipos transcriptómicos y donde podríamos, incluso, predecir respuesta a inmunoterapia y a respuesta antiangiogénica”.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtLas pacientes están más informadas sobre los estudios genéticos, pero les cuesta asimilar que los resultados afecten a otras mujeres de la familia&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt¿Se está haciendo la mejor medicina de precisión posible? Fernando Gálvez está convencido de que sí, “aunque más no siempre significa mejor. Mi campo de trabajo es el consejo genético y hay que tener en cuenta que &ampltstrong&ampgtcuando estamos estudiando las alteraciones de una paciente, estamos estudiando las suyas y las de su familia”.&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPor eso, considera que &ampltstrong&ampgtdebe prepararse a la paciente para que reciba la información, porque pueden encontrarse alteraciones inesperadas&amplt/strong&ampgt. “Hay que aplicar los biomarcadores, afortunadamente se ha alcanzado el mínimo en España. Y hay que priorizar los recursos, tener en cuenta que si los recursos de biomarcadores no tienen una aplicación directa, deberían realizarse de manera secuencial, sabiendo que pueden proporcionar información que no aporte beneficio. Estoy de acuerdo con que la información es poder, pero debemos tener cierta pericia a la hora de aplicar todos los avances y saber qué inversión es más rentable, más académica e investigacional y tomarla como tal”, dice.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtPacientes más informadas&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtGálvez recalca que &ampltstrong&ampgtlas pacientes acuden a consulta cada vez mejor informadas, &amplt/strong&ampgt“entendiendo mejor lo que es el estudio y el asesoramiento genético”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtSin embargo, &ampltstrong&ampgt“les cuesta gestionar que la información puede tener implicaciones en su familia&amplt/strong&ampgt. Ya es suficientemente duro el diagnóstico de un cáncer de ovario para, encima, decirles que el mismo riesgo que han tenido lo pueden tener sus hijas o sus hermanas&ampquot. Otro aspecto clave es que las pacientes cuenten con un psico-oncólogo, un profesional que considera que debe estar incorporado en cualquier unidad de consejo genético. “Antes de hacer un estudio genético, se le hace a la paciente un asesoramiento pre-test, explicándole las diferentes opciones”, concluye Gálvez.&amplt/p&ampgt &amplt/span&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcontent-bg&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotbg&ampquot&ampgt &ampltdiv&ampgt &ampltfigure role=&ampquotgroup&ampquot&ampgt &ampltimg class=&ampquotsize-full&ampquot alt=&ampquotLa periodista y colaboradora de televisión Mila Ximénez anunció hace unos meses que padecía cáncer de pulmón con metástasis, para el cual especificó que se iba a tratar con quimioterapia y radioterapia, al no ser operable.&ampquot data-entity-type=&ampquotfile&ampquot data-entity-uuid=&ampquot0495f3b1-8c9e-42fb-9100-b3272ec9d42e&ampquot src=&ampquothttps://statics-diariomedico.uecdn.es/cms/2020-12/cancer-pulmonok.jpg&ampquot&ampgt &ampltfigcaption&ampgtLa periodista y colaboradora de televisión Mila Ximénez anunció hace unos meses que padecía cáncer de pulmón con metástasis, para el cual especificó que se iba a tratar con quimioterapia y radioterapia, al no ser operable. &amplt/figcaption&ampgt &amplt/figure&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcol-8&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotparagraph paragraph--type--campo-texto paragraph--view-mode--default&ampquot&ampgt &ampltspan&ampgt&amplth1 class=&ampquottext-align-center&ampquot&ampgtPulmón: Un cáncer ‘modelo’ en la aplicación de medicina de precisión&amplt/h1&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtJavier Granda Revilla&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLa opinión es unánime: &ampltstrong&ampgtel cáncer de pulmón es un ejemplo de patología en la que claramente se puede hacer una medicina de precisión&amplt/strong&ampgt. De hecho, en el último congreso de la&amplta href=&ampquothttps://seom.org/&ampquot target=&ampquot_blank&ampquot&ampgt Sociedad Española de Oncología Médica &amplt/a&ampgt(SEOM) se presentó en sesión plenaria a esta patología como modelo de cura del cáncer. En los últimos veinte años, se ha logrado una gran mejora en la evolución de los pacientes, con mejores y más duraderas respuestas y con supervivencias a largo plazo en enfermedad avanzada.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEl a&ampltstrong&ampgtdenocarcinoma de pulmón es el subtipo más frecuente y representa, aproximadamente, el 70% de todos los cánceres&amplt/strong&ampgt de este tipo que se diagnostican. “Si la enfermedad debuta en una fase avanzada, necesitamos la determinación de marcadores moleculares. En estos momentos, precisamos saber el resultado de EGFR, ALK y ROS1. Y también de PD-L1, que es predictor del tratamiento de inmunoterapia en primera línea, con independencia de la histología”, explica &ampltstrong&ampgtEnriqueta Felip, jefa de sección del Servicio de Oncología del &amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/3728qkm target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtHospital Universitario Valle de Hebrón&amplt/a&ampgt de Barcelona.&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtros marcadores prometedores que Felip cree que tendrán un papel clave en el futuro son el &ampltstrong&ampgtreordenamiento de RET y el reordenamiento de NTRK &amplt/strong&ampgt–que ya están recomendados en las guías de ESMO–, así como la mutación del exón 14 de MET y la mutación de HER2.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtBiomarcadores&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt“Tenemos biomarcadores que ya son una realidad, y otros con resultados muy prometedores y, según vayan publicándose los estudios, tendremos que ir incorporándolos al diagnóstico de los pacientes. Recientemente, se ha presentado un tratamiento contra la &ampltstrong&ampgtmutación KRAS G12C, que representa, aproximadamente, un 12% de todos los adenocarcinomas de pulmón”&amplt/strong&ampgt, destaca la oncóloga.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEl &ampltstrong&ampgtPD-L1 se determina en pacientes con estadio IV&amplt/strong&ampgt tanto si se trata de un adenocarcinoma de pulmón como un carcinoma escamoso. Y, como detalla la vicepresidenta de SEOM, “realmente las decisiones en el tratamiento en primera línea se toman en función de estas alteraciones moleculares”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPara &ampltstrong&ampgtLuis Paz-Ares, del &amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/33YbMmq target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtHospital Universitario 12 de Octubre&amplt/a&ampgt, de Madrid,&amplt/strong&ampgt el cáncer de pulmón constituye una buena muestra de enfermedad de alta prevalencia, que puede prevenirse -si se evitan factores de riesgo como el tabaco- “y en la que hay margen para optimizar el diagnóstico precoz”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtBiología de la enfermedad&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtDesde su punto de vista, los importantes avances en el conocimiento de la biología de la enfermedad han permitido el desarrollo de nuevos tratamientos para los pacientes, que pueden recibir así terapias personalizadas. El oncólogo subraya que todo el conocimiento atesorado sobre qué vías y genes están disregulados -y son responsables de la génesis del cáncer de pulmón- se ha podido utilizar para &ampltstrong&ampgtdesarrollar estrategias terapéuticas en muchos subgrupos de pacientes&amplt/strong&ampgt. Y, así, proporcionar un tratamiento personalizado y muy específico.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtLa mortalidad por cáncer de pulmón ha descendido gracias al menor consumo de tabaco y el impacto de tratamientos personalizados&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“De este modo, si a día de hoy diagnosticamos un cáncer de pulmón, &ampltstrong&ampgtobservamos tanto la morfología de las células como el tipo de gen que está disregulado&amplt/strong&ampgt en cada caso para dar lugar a uno u otro tipo de tratamiento específico”, resume.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn la actualidad,&ampltstrong&ampgt hay al menos ocho subtipos de cáncer de pulmón&amplt/strong&ampgt que cuentan con el citado tratamiento específico en función del gen. Además, de manera secundaria, se ha avanzado mucho en el tratamiento de otros tumores que no tienen una alteración molecular oncogénica, gracias a la disponibilidad de nuevas estrategias de inmunoterapia.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtAberraciones&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt“Todas estas mejoras están causadas, principalmente, por los&ampltstrong&ampgt avances de la medicina personalizada dirigida a las aberraciones que subyacen en el tumor.&amplt/strong&ampgt Otra causa son las nuevas modalidades de inmunoterapia, aunque tenemos la limitación de no tener buenos biomarcadores para personalizar estos tratamientos. Ojalá, en el futuro, no solo incorporemos nuevas modalidades de inmunoterapia sino que aprendamos a seleccionar mejor a los pacientes”, destaca.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn su opinión, la siguiente mejora se ha producido cuando se ha llevado este conocimiento de la enfermedad avanzada a las etapas más precoces de la enfermedad. “Hemos comprobado que &ampltstrong&ampgttanto con las terapias dirigidas como con la inmunoterapia probablemente seamos capaces de lograr en mayor medida largas supervivencias y curaciones”&amplt/strong&ampgt, pronostica Paz-Ares.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtGran logro&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtEl resultado de la suma de avances ha propiciado un gran logro: el&ampltstrong&ampgt descenso de la mortalidad del cáncer de pulmón en los últimos diez años&amplt/strong&ampgt. En su opinión, se debe a dos factores: el menor consumo de tabaco y el impacto de estos nuevos tratamientos personalizados.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtComo ejemplo de terapia individualizada, Felip cita el caso de un &ampltstrong&ampgtpaciente con estadio IV sin EFGR, ni ALK, ni ROS1, con un PD-L1 del 60%&amplt/strong&ampgt y que, por tanto, recibirá solo inmunoterapia. Pero, si tiene alguna de las alteraciones moleculares citadas, recibirá un tratamiento dirigido en forma de inhibidor en comprimidos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Tenemos numerosos retos: &ampltstrong&ampgtnecesitamos estos marcadores en un tiempo adecuado&amplt/strong&ampgt, y en algunos casos también la biopsia líquida, que permite determinar los marcadores moleculares en el plasma de los pacientes. Un tercer desafío es, en algunas situaciones individuales, el momento de la progresión a los tratamientos iniciales, porque debemos realizar de nuevo una biopsia o una nueva biopsia líquida para poder determinar algunas alteraciones moleculares”, apunta.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtFreno a biomarcadores&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtOtro obstáculo es el diferente acceso en las comunidades autónomas -e, incluso, entre hospitales- a los biomarcadores. Felip recuerda que en el último congreso de la SEOM se dedicó una mesa de debate a este tema a partir de una encuesta realizada por la sociedad científica a todos los jefes de servicio. El trabajo demostró que &ampltstrong&ampgtno hay unas guías establecidas para el reembolso de los marcadores moleculares.&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn cáncer de pulmón s&ampltstrong&ampgte utilizan poco las plataformas que miden perfiles de expresión, &amplt/strong&ampgtsegún Paz-Ares. En cambio, se usan plataformas genómicas que miran alteraciones moleculares en genes (como las mutaciones), amplificaciones, fusiones y traslocaciones.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtCuanto mejor caracterizado esté el tumor del paciente, más oportunidades de tratamiento y de ensayos clínicos tendrá &amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“En el cáncer no microcítico, en los adenocarcinomas de pulmón, básicamente &ampltstrong&ampgten el 25-30% de estos tumores hay alguna aberración molecular.&amplt/strong&ampgt Y, si la identificamos, va a ser la pieza fundamental en la elección del tratamiento del paciente. No solo eso: durante su evolución, en función de la presión del tratamiento, el tumor genera mutaciones secundarias y terciarias. Es muy importante que se conozcan, porque van a ser –de nuevo– la guía para el tratamiento posterior. Por tanto, no solo es importante el diagnóstico inicial de las aberraciones genómicas que existen, sino a lo largo del tiempo en función del tratamiento”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Las diferencias llegan incluso a distintos marcadores en un mismo hospital, por lo que es necesario establecer de forma clara qué biomarcadores deben reembolsarse, de la misma manera que se aprueban los fármacos. Y que no dependamos de una ayuda de la industria farmacéutica, que agradecemos muchísimo. Pero que sigue suponiendo que, de manera prioritaria, la mayoría de los biomarcadores en España sean financiados por ella. Pensamos que hay que hablar mucho de este tema y &ampltstrong&ampgtque los biomarcadores formen parte de la cartera de servicios del SNS&amplt/strong&ampgt”, propone Enriqueta Felip.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPaz-Ares coincide con la opinión de la vicepresidenta de SEOM, y considera que este aspecto “es una asignatura pendiente. Desde el punto de vista del sistema público, &ampltstrong&ampgtsería recomendable que hubiera una cierta homogeneidad y equidad en el acceso.&amplt/strong&ampgt El diagnóstico molecular, como se ha comentado, está siendo sufragado hoy, en gran medida, por la industria farmacéutica y se sufraga gen a gen”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtTejido suficiente&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtDe este modo, no pueden analizarse los ocho subtipos de cáncer de pulmón, “ya que &ampltstrong&ampgtcada laboratorio sufraga su propio gen, como es entendible&amplt/strong&ampgt. Esto presenta dificultades, como que la mayoría de las veces no haya tejido suficiente para ocho test, cuando podríamos realizar uno que nos diera los ocho resultados y alguno más”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtro obstáculo es que, “en general, muy pocos centros y sistemas autonómicos tienen incluida en la cartera de servicios la realización, de manera habitual, de estos test moleculares. No es sencillo, porque &ampltstrong&ampgtes precisa tecnología, experiencia en bioinformática y saber y poder hacerlo en un marco temporal adecuado&amplt/strong&ampgt. Y muchas veces los resultados no son fáciles de interpretar y es necesario consultar a compañeros para que analicen las bases de datos y si ha lugar o no tratar con un determinado tipo de fármaco”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPor tanto, el proceso es complejo: &ampltstrong&ampgtse debe poder acceder a un test determinado, disponer de un equipo que ayude a decidir por qué tratamiento se opta y su impacto&amplt/strong&ampgt, y disponer de acceso a la medicación y a una red de ensayos clínicos que beneficien al paciente.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Cuanto mejor tenemos caracterizado el tumor del paciente, más oportunidades tendremos de tratamiento no solo en el contexto estándar sino también en ensayos clínicos”, precisa. Como ejemplo de este modo de trabajo, cita el de &ampltstrong&ampgtFrancia, “que lleva diez años con un programa de diagnóstico molecular, que es muy pan-nacional &amplt/strong&ampgty en el que está incluido cualquier paciente del país”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtReto para la sociedad&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtEntre los retos futuros, Paz-Ares apunta a la &ampltstrong&ampgtoptimización de las tecnologías de diagnóstico precoz, el cribado y la disminución del consumo de tabaco &amplt/strong&ampgten la sociedad. “Este aspecto no solo depende de los médicos, depende mucho de la sociedad”, apunta. Finalmente, “incluso puede haber estrategias para los pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, que pueden ser diagnosticados antes e, incluso, prevenirlo”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtFelip coincide, y destaca que “estamos en una situación absolutamente esperanzadora, teniendo resultados nuevos de una forma constante. Estamos hablando de medicina de precisión ya en el tratamiento de los pacientes oncológicos. Pero &ampltstrong&ampgttenemos que hablar también de medicina de precisión en la prevención&amplt/strong&ampgt. Y estamos avanzando también de forma importante en intentar determinar la enfermedad mínima residual en pacientes que se operan. Es decir, ser más capaces de detectar a aquellos pacientes que reciben un tratamiento radical para el tumor para poder predecir las posibilidades de recidiva. Por último, en inmunoterapia, se está aprendiendo qué tumores no responden y si podemos hacer abordajes diferenciados en este tipo de tumores”.&amplt/p&ampgt &amplth1 class=&ampquotapoyo&ampquot&ampgtUna enfermedad muy sintomática&amplt/h1&ampgt &ampltp class=&ampquotapoyo&ampquot&ampgtEn pulmón, la mayoría de las veces se diagnostican casos avanzados. &ampltstrong&ampgtEl 75% de los pacientes refiere dolor que, junto a la disnea y la tos&amplt/strong&ampgt, es el síntoma más habitual de esta enfermedad que “desafortunadamente en general es muy sintomática. Hasta hace muy poco, hemos tratado esta enfermedad con una intención paliativa, para que el paciente viviera el mayor tiempo posible, lo mejor posible. Pero la curación no era un objetivo en la mayoría de los casos”, recuerda Paz-Ares. “Hoy en día, los tratamientos oncológicos son muy específicos y la mejor paliación en un tratamiento metastásico es que sea eficaz y tenga poca toxicidad”, añade. “También –indica-, se ha mejorado mucho tanto en los tratamientos de soporte como, esencialmente, en los tratamientos analgésicos cada vez más precisos y con menos efectos secundarios”.&amplt/p&ampgt &amplt/span&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcontent-bg&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotbg&ampquot&ampgt &ampltdiv&ampgt &ampltfigure role=&ampquotgroup&ampquot&ampgt &ampltimg class=&ampquotsize-full&ampquot alt=&ampquotEl exbaloncestista estadounidense Kareem Abdul-Jabbar, que militó en Milwaukee Bucks y Los Angeles Lakers de la NBA desde 1969 a 1989, anunció en 2009 que padece leucemia mieloide crónica, y desde entonces ha aparecido en varias televisiones de Estados Unidos para hacer pública su enfermedad con la intención de “educar” y arrojar luz sobre este tipo de cáncer, según ha declarado.&ampquot data-entity-type=&ampquotfile&ampquot data-entity-uuid=&ampquot0495f3b1-8c9e-42fb-9100-b3272ec9d42e&ampquot src=&ampquothttps://statics-diariomedico.uecdn.es/cms/2020-12/leucemiamieloideok.jpg&ampquot&ampgt &ampltfigcaption&ampgtEl exbaloncestista estadounidense Kareem Abdul-Jabbar, que militó en Milwaukee Bucks y Los Angeles Lakers de la NBA desde 1969 a 1989, anunció en 2009 que padece leucemia mieloide crónica, y desde entonces ha aparecido en varias televisiones de Estados Unidos para hacer pública su enfermedad con la intención de “educar” y arrojar luz sobre este tipo de cáncer, según ha declarado. &amplt/figcaption&ampgt &amplt/figure&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcol-8&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotparagraph paragraph--type--campo-texto paragraph--view-mode--default&ampquot&ampgt &ampltspan&ampgt&amplth1 class=&ampquottext-align-center&ampquot&ampgtLeucemia mieloide aguda: una patología diseccionada por nuevos agentes terapéuticos&amplt/h1&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtJavier Granda Revilla &amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLos pacientes con leucemia aguda mieloblástica, &ampltstrong&ampgten la práctica asistencial diaria, no se han beneficiado aún de grandes avances&amplt/strong&ampgt. La mayoría de los pacientes jóvenes siguen recibiendo quimioterapia intensiva con citostáticos clásicos como las antraciclinas o la citarabina a dosis altas: se comienza con una terapia de inducción para pasar a unas consolidaciones con o sin trasplante de médula ósea.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtAdolfo de la Fuente, jefe del servicio de Hematología del &amplta href=&ampquothttps://mdanderson.es/&ampquot target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtMD Anderson Cancer Center, de Madrid,&amplt/a&ampgt&amplt/strong&ampgt recuerda que “hace 50 años se publicó un trabajo que presentaba la combinación de la citarabina en infusión continua siete días y una antraciclina tres días, lo que se llamó 7+3. Se consideraba la estrategia más equilibrada para conseguir una remisión de la enfermedad. Se administraba pese a su toxicidad, ya que es muy agresivo, con posibilidades de complicaciones graves e, incluso, de muerte”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Con esos tratamientos, &ampltstrong&ampgtsomos capaces de curar a un 50% de los pacientes jóvenes, candidatos a tratamientos intensivos&amplt/strong&ampgt. En cambio, en los pacientes ancianos o con comorbilidades que no les hacen candidatos a estas terapias, el tratamiento está basado en agentes clásicos a bajas dosis o hipometilantes”, indica Pau Montesinos, hematólogo en el Hospital Universitario La Fe, de Valencia, y responsable de su Unidad de Leucemias y de Ensayos Clínicos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“La mediana de supervivencia en ellos es muy corta, &ampltstrong&ampgtes una enfermedad con mal pronóstico&amplt/strong&ampgt, de unos ocho o nueve meses con cualquiera de estos tratamientos”, prosigue Montesinos, que además, es coordinador del grupo de trabajo de leucemia aguda mieloblástica de Pethema.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtUno de los aspectos donde más se ha avanzado, además de en trasplantes, ha sido en el manejo de los efectos secundarios de los tratamientos&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtUn trabajo epidemiológico reciente de este grupo en 4.000 pacientes ancianos, muestra que &ampltstrong&ampgten torno al 30% de los pacientes mayores de 60 años no llega ni si quiera a recibir una terapia activa&amplt/strong&ampgt: ni con quimioterápicos clásicos a bajas dosis o terapias intensivas como las de los pacientes jóvenes.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtDesde hace 20 años &ampltstrong&ampgtse han incorporado algoritmos terapéuticos adaptados&amplt/strong&ampgt tanto al riesgo de toxicidad como al de recaída. Así, los pacientes con menos reservas biológicas o con más comorbilidades reciben regímenes menos intensivos, mientras que los jóvenes, más intensivos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Mediante el conocimiento de las características moleculares y genéticas, podemos intensificar el tratamiento con un trasplante, con intención curativa, en aquellos pacientes jóvenes con más riesgo de recaída. Y los pacientes jóvenes con menos riesgo pueden continuar con quimioterapia. En resumen, en las últimas dos décadas, &ampltstrong&ampgthemos logrado adaptar la terapia clásica convencional al riesgo de la enfermedad&amplt/strong&ampgt”, dice Montesinos.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtCuidados de soporte&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtDe la Fuente apunta que las mejoras en los últimos años han estado, además de en los trasplantes, en los cuidados de soporte, ayudando a los pacientes a tolerar mejor los efectos secundarios del 7+3. Desde 2019 está disponible en España midostaurin, &ampltstrong&ampgtun inhibidor de CLP3 de primera generación que puede mejorar el pronóstico&amplt/strong&ampgt, en combinación con la quimioterapia, en los pacientes con mutaciones en GDP3. “Este es el ejemplo más reciente de terapias dirigidas a dianas moleculares que, en combinación con la quimioterapia clásica, han mejorado el pronóstico de un subgrupo de pacientes con esta mutación. No es una mejoría enorme, pero podemos tener una ganancia de en torno al 5-10% de supervivencia en este subgrupo, que supone cerca del 25% de los pacientes con leucemia aguda mieloblástica”, detalla Montesinos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPara de la Fuente, los avances más destacados en la biología de la enfermedad han permitido &ampltstrong&ampgtentender mejor qué alteraciones se producen en las células hematológicas&amplt/strong&ampgt que derivan en la aparición de la leucemia. Y, como detalla, “qué confieren a esas células de la leucemia en cuanto a la supervivencia y, muchas veces, explica por qué son resistentes a la quimioterapia. Esto ha permitido que la FDA haya aprobado ocho fármacos basados en un mejor entendimiento de la biología tumoral”.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtPara un diagnóstico avanzado se necesita saber cuanto antes no solo el nombre sino también el primer y segundo y apellido de la enfermedad&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtros ejemplos de medicina de precisión que cita Montesinos son anteriores: hace 30 años comenzaron a desarrollarse &ampltstrong&ampgtterapias dirigidas con ácido transretinoico en combinación con quimioterapia&amplt/strong&ampgt para la leucemia aguda promielocítica, que es un subtipo de leucemia aguda mieloblástica y representa el 15% de los casos. Así, pasó de ser el peor subtipo de esta leucemia a la que tiene mejor pronóstico, propiciando su curación en el 80-90% de los casos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“En el resto de los casos el pronóstico sigue siendo malo. Están en desarrollo diversas terapias, como &ampltstrong&ampgtlos inhibidores de los FLT3 de segunda generación que pueden ser más potentes y específicos que los de primera generación&amplt/strong&ampgt, como midostaurin. Otros, como gilteritinib y tivantinib, son mejores con un comprimido diario en monoterapia que los regímenes de quimioterapia intensiva en recaída y con menos efectos tóxicos”, dice.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn su opinión, &ampltstrong&ampgtqueda pendiente ver cómo se posicionan estos nuevos fármacos dirigidos&amplt/strong&ampgt. Así, gilteritinib ha sido aprobado recientemente por la Agencia Europea del Medicamento, por lo que es probable que pronto pueda incorporarse para el tratamiento de la leucemia aguda mieloblástica FLT3 mutada en recaída.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtNuevas opciones&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt“Ahora, estamos viendo como estos nuevos inhibidores de FLT3 de segunda generación están explorándose en diversas indicaciones en diferentes ensayos clínicos en pacientes no candidatos a quimioterapia intensiva. Por ejemplo, en pacientes ancianos con mutación FLT3, en combinación con agentes hipometilantes o citarabina a bajas dosis. Y también &ampltstrong&ampgtse están probando en primera línea en pacientes jóvenes en combinación con la quimioterapia clásica&amplt/strong&ampgt. Espero que pueda suponer otro paso hacia adelante, aunque sea pequeño”, pronostica Montesinos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLos inhibidores de IDH son otro agente diferenciador: &ampltstrong&ampgtlas mutaciones en IDH1 e IDH2 están presentes en más del 20% de los pacientes&amplt/strong&ampgt con leucemia aguda mieloblástica. Se han desarrollado inhibidores específicos y con resultados prometedores.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtComo destaca Montesinos, “hemos visto que con el advenimiento de todas estas nuevas terapias dirigidas a dianas moleculares ya no hablamos de este tipo de leucemia como un todo: &ampltstrong&ampgttenemos una disección de la enfermedad motivada por los nuevos agentes terapéuticos.&amplt/strong&ampgt Y ahora hablamos de la leucemia promielocítica aguda como si fuera algo totalmente diferente al resto de las leucemias agudas mieloblásticas, porque tiene un tratamiento y un pronóstico radicalmente distinto”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtEn fase de optimización&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtTambién puede hablarse de la&ampltstrong&ampgt leucemia mieloide aguda FLT3 o de la leucemia mieloide aguda con mutaciones de IDH&amplt/strong&ampgt, puesto que tienen en ciernes estos tratamientos específicos. “Aún no han producido un cambio radical en el pronóstico y en el curso natural de la enfermedad, pero ya han demostrado eficacia y están en una fase de refinamiento y de optimización para su uso. Y seguro que nos han motivado que tengamos un abordaje mucho más complejo del paciente, de medicina de precisión”, destaca Montesinos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtTienen un papel fundamental los&ampltstrong&ampgt laboratorios de diagnóstico de biología molecular&amplt/strong&ampgt. Según Montesinos, “deben dar respuesta de forma rápida al clínico, para que este disponga la detección de las mutaciones de forma precoz para utilizar los fármacos de precisión ya aprobados o para la inclusión de los pacientes en los ensayos clínicos con los nuevos fármacos”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtDe la Fuente coincide en que el reto está tanto en disponer de la tecnología diagnóstica como en &ampltstrong&ampgtpoder ofrecer los resultados completos “en un tiempo relativamente corto.&amplt/strong&ampgt El diagnóstico de la leucemia mieloide aguda debe realizarse cuanto antes, al ser una enfermedad muy agresiva, para poder comenzar el tratamiento. Es destacable el trabajo de los centros de referencia y, sobre todo, de los grupos cooperativos como Pethema o Cetlam, que han permitido que el resultado de estas pruebas esté en plazos aceptables; unos cinco días” .&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtro aspecto que reitera de la Fuente es el de los fármacos “que&ampltstrong&ampgt se están desarrollando de forma exitosa dirigidos contra subtipos específicos de este tipo de leucemia &amplt/strong&ampgty demuestran que hay una actividad investigadora muy alta en este terreno. Todos estos avances suponen una revolución en cuanto a opciones de tratamiento y posibilidades de supervivencia para las personas con este diagnóstico. Pero, aun así, a día de hoy, el tratamiento para una persona con esta leucemia, por desgracia, sigue fracasando en un porcentaje alto, lo que ilustra que sigue habiendo una necesidad no cubierta y es fundamental continuar con la investigación”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtManejo multidisciplinar&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtEl &ampltstrong&ampgtenfoque del paciente con leucemia aguda mieloblástica “siempre ha sido multidisciplinar&amplt/strong&ampgt”, indica el coordinador de Pethema. “De entrada, diría que el hematólogo que trata la patología neoplásica hematológica, es un internista al fin y al cabo: tiene que saber mucho de infecciones, porque son tratamientos agresivos. Y los pacientes, por su propia leucemia, son muy inmunodeprimidos y tienen infecciones frecuentes. Además, por la toxicidad de los tratamientos –y de la misma leucemia– tienen también complicaciones habituales en otros órganos, como el riñón o el pulmón, o en el sistema nervioso central. Somos de espíritu multidisciplinar porque el hematólogo está muy relacionado con el diagnóstico y lo hace él mismo, a diferencia de otras especialidades que se basan en el cirujano, el radiólogo o el patólogo”, señala.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtDe la Fuente indica que el manejo multidisciplinar “es esencial en la actualidad. Hace años entendimos que &ampltstrong&ampgttiene que haber un equipo competente muy bien organizado y coordinado, con hematólogos y otros profesionales altamente cualificados&amplt/strong&ampgt que forman parte del ya citado proceso de diagnóstico, junto a expertos competentes en microbiología para afrontar la toxicidad de los tratamientos, radiología para hacer diagnóstico por imagen, cardiología, neumología… Nosotros tenemos constituido esta abordaje en MD Anderson desde hace más de diez años, es esencial”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtLa relación también es intensa con las &ampltstrong&ampgtunidades de cuidados intensivos, con internistas, con infectólogos y con los farmacéuticos&amplt/strong&ampgt, a causa de la progresiva complicación de la farmacopea en esta enfermedad, con interacciones medicamentosas.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtCorrelación biológica&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtEl grupo cooperativo Pethema tiene abiertas diferentes líneas de cooperación en este campo: se están desarrollando &ampltstrong&ampgtsiete ensayos clínicos de fase I a fase III y en los que están participando diferentes hospitales de España y Portugal&amplt/strong&ampgt. “Nuestra primera misión es la investigación clínica y siempre estamos incluyendo en estos protocolos estudios de correlación biológica. Son fundamentales para ganar conocimiento de la enfermedad y saber cómo funcionan los nuevos fármacos”, dice Montesinos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtAdemás, Pethema ha desarrollado una &ampltstrong&ampgtplataforma nacional de diagnóstico hematológico en leucemia aguda mieloide&amplt/strong&ampgt, que cuenta con siete laboratorios centrales que están siguiendo el mismo procedimiento. A través de fondos propios y de otros de investigación que ha recibido, se está proporcionando un servicio de diagnóstico avanzado rápido e integral que, como señala Montesinos, busca “responder a la demanda de los pacientes, con la necesidad de saber exactamente y cuanto antes no solo el nombre de la enfermedad sino el primer y el segundo apellido. Y gracias a estos laboratorios, podemos ofrecer un mejor tratamiento a nuestros pacientes”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPor último, el&ampltstrong&ampgt grupo colaborativo cuenta con un registro epidemiológico multinacional &amplt/strong&ampgtque incluye países europeos como Portugal, Polonia y República Checa y otros sudamericanos como Colombia y Argentina, con la incorporación inminente de Chile. De este registro se derivan numerosos estudios retrospectivos de vida real.&amplt/p&ampgt &amplt/span&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcontent-bg&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotbg&ampquot&ampgt &ampltdiv&ampgt &ampltfigure role=&ampquotgroup&ampquot&ampgt &ampltimg class=&ampquotsize-full&ampquot alt=&ampquotEl actor australiano Hugh Jackman comunicó en 2013 que padecía un carcinoma basocelular, del que ha sido intervenido quirúrgicamente ya en seis ocasiones.&ampquot data-entity-type=&ampquotfile&ampquot data-entity-uuid=&ampquot0495f3b1-8c9e-42fb-9100-b3272ec9d42e&ampquot src=&ampquothttps://statics-diariomedico.uecdn.es/cms/2020-12/cancernomelanomaok.jpg&ampquot&ampgt &ampltfigcaption&ampgtEl actor australiano Hugh Jackman comunicó en 2013 que padecía un carcinoma basocelular, del que ha sido intervenido quirúrgicamente ya en seis ocasiones. &amplt/figcaption&ampgt &amplt/figure&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcol-8&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotparagraph paragraph--type--campo-texto paragraph--view-mode--default&ampquot&ampgt &ampltspan&ampgt&amplth1 class=&ampquottext-align-center&ampquot&ampgtCáncer de piel no melanoma: inhibidores de Hedgehog e inmunoterapia, motores del cambio&amplt/h1&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtJavier Granda Revilla &amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEl cáncer de piel no melanoma abarca dos tipos de tumores distintos: el carcinoma escamoso cutáneo y el carcinoma basocelular. Como recuerda&ampltstrong&ampgt Eva Muñoz Couselo, responsable de la Unidad de Tumores Cutáneos del &amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/3gtmS7X target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtHospital Universitario Vall d’Hebrón de Barcelona&amplt/a&ampgt&amplt/strong&ampgt&amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/3gtmS7X target=&ampquot_blank&ampquot&ampgt,&amplt/a&ampgt “hasta la fecha no han sido de los tumores más letales. El motivo es que lo más habitual es que se diagnostiquen en estadios tempranos, se operen y no precisen de un tratamiento posterior”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtFrancisco Vílchez-Márquez, dermatólogo del &amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/3gsowH3 target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtHospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada&amplt/a&ampgt,&amplt/strong&ampgt coincide indicando que el tratamiento fundamental, a día de hoy, “es quirúrgico. Todos los tumores de piel de este tipo se tratan mediante la extirpación del tumor: bien con cirugía convencional, bien con una cirugía con control de márgenes denominada cirugía de Mohs. Pero hay que subrayar que la prevención es clave: debe hacerse énfasis en que, antes de tratar, lo mejor es prevenir. Y la mejor prevención es tener mucho cuidado con el sol”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtSin embargo, al ser la incidencia de este tipo de malignidades tan alta, &ampltstrong&ampgtcomienzan a verse pacientes en las consultas en los que el tumor avanza&amplt/strong&ampgt, llegando a metástasis o a casos localmente avanzados que no pueden resolverse con radioterapia o con cirugía. “Son casos mucho más complejos, fundamentalmente cuando el subtipo histológico sea de alto riesgo. O porque nos encontremos un tumor inabarcable quirúrgicamente o que se haya extendido a distancia. En estos casos contamos con terapias dirigidas a alguna molécula que participa en la proliferación del tumor, de manera que actuando sobre la citada molécula podemos tratar esa extensión tumoral”, añade el dermatólogo.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“A día de hoy, &ampltstrong&ampgtla mayoría de avances se están registrando en este contexto&amplt/strong&ampgt: bien en enfermedad metastásica o en enfermedad localmente avanzada, no resecable y no tributaria de cirugía”, resume Muñoz Couselo.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtHasta ahora, &ampltstrong&ampgtel tratamiento para los carcinomas escamosos cutáneos se basaba en quimioterapia&amplt/strong&ampgt “pese a que no hay ninguna aprobada de manera específica. Pero se trataban de manera similar a los tumores de cabeza y cuello en cuanto a los regímenes de quimioterapia, con una combinación de platinos y de taxanos”, indica la experta. En cuanto al carcinoma basocelular, no había opciones terapéuticas y, en algunos casos, a los pacientes se les administraba quimioterapia. No había ningún fármaco aprobado.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtEl manejo del carcinoma escamoso y el carcinoma basocelular es complicado porque genera mucho dolor y puede llegar a desfigurar al paciente&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEl carcinoma escamoso cutáneo tiene como característica que &ampltstrong&ampgtresponde a fármacos como los inhibidores de EGFR&amplt/strong&ampgt. Por eso, algunos casos fueron tratados con ellos, pese a que no tienen aprobación. “Se administraban por extrapolación de otros tumores, en los que funcionan”, detalla Muñoz Couselo.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtComo advierte, esta enfermedad es difícil de manejar porque&ampltstrong&ampgt genera mucho dolor y porque, además, tiende a desfigurar al paciente&amplt/strong&ampgt -suele afectar a la zona de la cara y el cuello-, con pérdida de la configuración nasal, el pabellón auricular o causar infiltración ocular. “Junto al dolor, suele aparecer con frecuencia mucha depresión y angustia asociada a esta desfiguración. Los tratamientos que utilizamos apenas tienen una respuesta del 10%, en el mejor de los casos. La supervivencia no supera el año; es anecdótico que se registren casos de pacientes vivos y en respuesta después de ese periodo”, expone Muñoz Couselo.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtNuevas terapias&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtEsta situación ha cambiado de manera radical con la aparición de la &ampltstrong&ampgtinmunoterapia en carcinoma escamoso y los inhibidores de Hedgehog en el carcinoma basocelular.&amplt/strong&ampgt En inmunoterapia, la FDA y la EMA han aprobado cemiplimab para el uso en carcinoma escamoso localmente avanzado no resecable o metastásico.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Cemiplimab es un anti-PD1 que &ampltstrong&ampgtactúa sobre la muerte celular programada y que ha demostrado una tasa de respuestas superior al 40% en estos pacientes&amplt/strong&ampgt. Los datos de seguimiento muestran que un 80% de los pacientes están vivos tras un año y en torno a un 70% a los dos años de haberlo recibido. Realmente, ha cambiado el paradigma de esta enfermedad”, destaca Muñoz Couselo.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtDesde su punto de vista, este avance se debe “a que hemos sabido que &ampltstrong&ampgtel carcinoma escamoso cutáneo se genera por daño solar, que genera muchas mutaciones y alteraciones genéticas&amplt/strong&ampgt. Por eso, estos tumores tienen una alta carga mutacional y responden muy bien a la inmunoterapia que, a día de hoy, es el estándar y el tratamiento de elección”.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtLa inmunoterapia y los inhibidores de Hedgehog son dos de las novedades terapéuticas para los dos tipos de tumores de piel no melanoma&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn el carcinoma basocelular están aprobados los&ampltstrong&ampgt inhibidores de la señalización celular de la vía de Hedgehog o vía del erizo&amplt/strong&ampgt. “Esta vía de proliferación de las células tumorales está directamente implicada en el desarrollo de estos tumores. Y, actuando sobre esta vía con un inhibidor como vismodegib o sonidegib, se logra reducir la proliferación de las células tumorales”, detalla Vílchez-Márquez.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Son &ampltstrong&ampgtfármacos orales, con tasas de respuestas altas, superiores al 50%&amplt/strong&ampgt. El problema que tienen es la tolerancia: más allá de cuatro o cinco meses, es raro que el paciente lo tolere sin ninguna discontinuación. Y, aunque son eficaces, los utilizamos en momentos concretos. Pero no podemos usarlos todo el rato, cosa que sí sucede con la inmunoterapia, con una tolerancia excelente”, dice Muñoz Couselo.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtVariabilidad en el manejo&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtFrancisco Vílchez-Márquez ha coordinado la Guía de Práctica Clínica de la &amplta href=&ampquothttps://aedv.es/&ampquot target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtAcademia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) &amplt/a&ampgtde Carcinoma Basocelular Cutáneo.&amplt/strong&ampgt Como resalta, “este es el cáncer más frecuente en la población. Hay una gran variabilidad en su manejo porque no hay consenso ni guías que sean extrapolables a nuestro medio, como la guía europea, la estadounidense o la australiana”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn el caso de la guía española, la mayor dificultad –desde su punto de vista– ha sido el manejo “de la gran cantidad de bibliografía que hay publicada en la literatura científica. Hemos utilizado la herramienta &ampltem&ampgtAgree&amplt/em&ampgt, que está consensuada para intentar definir la mejor evidencia y hacer alguna recomendación: con esta herramienta se puntuaban las guías, se escogían las de mejor puntuación y, a partir de ella, &ampltstrong&ampgthemos desarrollado las recomendaciones según la evidencia”.&amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtEl abordaje multidisciplinar de este cáncer incluye un soporte nutricional porque a veces las lesiones no permiten una deglución o alimentación adecuada&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn resumen, a día de hoy, los&ampltstrong&ampgt inhibidores de Hedgehog son el estándar para el carcinoma basocelular,&amplt/strong&ampgt permitiendo la reducción tumoral y la posibilidad de realizar cirugías menos agresivas. En carcinoma escamoso basocelular localmente avanzado no resecable o metastásico, hay disponible tanto la inmunoterapia como cemiplimab.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn cuanto al futuro, &ampltstrong&ampgtexisten diferentes líneas de investigación abiertas.&amplt/strong&ampgt En el carcinoma basocelular localmente avanzado metastásico, la combinación de inmunoterapia –ya sea pembrolizumab, nivolumab o cemiplimab– bien con radioterapia, bien con quimioterapia o con otros agentes, como los ya citados inhibidores de EFGR.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtros trabajos están centrados en pacientes en un estadio más temprano: en aquéllos que se operan y&ampltstrong&ampgt en los que se observa que el tumor tiene características de mal pronóstico se está optando por añadir inmunoterapia durante un año tras la cirugía&amplt/strong&ampgt. “En estos ensayos se está tratando de trasladar los beneficios de la inmunoterapia a estadios tempranos”, explica Muñoz Couselo.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPara el portavoz de la AEDV, las líneas más relevantes se centran en &ampltstrong&ampgtseguir investigando las vías de señalización &amplt/strong&ampgtya mencionadas “y todo lo que compete al sistema inmunológico, con tratamientos más personalizados utilizando incluso la terapia génica”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtOtro uso de la inmunoterapia que se está investigando consiste en ofrecerla primero, reducir el tumor y realizar luego una cirugía menos agresiva en aquellos pacientes a los que es posible operar. “Es una cirugía muy mutilante, por eso &ampltstrong&ampgtdamos el tratamiento antes para favorecer la respuesta&amplt/strong&ampgt y que la intervención sea más favorable”, resume Muñoz Couselo.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtInmunoterapia precoz&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtEn el carcinoma basocelular, también se está probando la inmunoterapia en ensayos iniciales que demuestran su respuesta tanto en el estadio avanzado metastásico como en el inicial. En este último, &ampltstrong&ampgtel objetivo también es realizar cirugías menos agresivas&amplt/strong&ampgt o, tras la cirugía, para que el paciente no recaiga. Así, se está probando la inmunoterapia sola, con inhibidores de Hedgehog o con otros agentes.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“La &ampltstrong&ampgtinmunoterapia se está posicionando sobre todo en carcinoma basocelular.&amplt/strong&ampgt De momento, no podemos decir que sea un estándar -porque aún no está aprobado- y ningún ensayo de fase II ha demostrado un beneficio claro. Pero parece un tratamiento muy prometedor, los ensayos están en marcha y, posiblemente, en un futuro cercano sí sea un estándar”, pronostica la especialista.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtAñade que el manejo multidisciplinar de estas patologías que pueden ser tan dolorosas y estigmatizantes “es vital tanto de cara a la decisión terapéutica como del abordaje del paciente de los 360 grados de su persona. Nos tenemos que preguntar si primero operamos o no, si se administra o no primero inmunoterapia u otro tratamiento. Y si el tratamiento que administramos lo podemos parar e intentar realizar una cirugía. No solo están implicados el cirujano, el oncólogo y el radioterapeuta, sino que &ampltstrong&ampgttambién necesitan mucho apoyo de clínicas del dolor, de unidades de paliativos para el manejo de esos dolores.&amplt/strong&ampgt La zona facial es muy sensible y el dolor, a veces, es de muy difícil control”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtApoyo psicológico&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtOtro aspecto que destaca es el &ampltstrong&ampgtsoporte nutricional &amplt/strong&ampgt“porque, a veces, las lesiones no permiten una deglución o una alimentación correcta”. También es fundamental contar con un apoyo psicológico porque, en ocasiones, estas lesiones son muy mutilantes: los pacientes pueden perder el ojo, la nariz, la oreja o parte de la cara.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“El ser humano es un ser social y&ampltstrong&ampgt verse desfigurado no favorece que los pacientes tengan una autoestima elevada&amplt/strong&ampgt ni que tengan mucha apetencia hacia una vida social activa. Por eso, es crucial el manejo multidisciplinar del paciente, con la participación de cirujanos, dermatólogos, oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos. Y, en función de la zona afectada, oftalmólogos, otorrinolaringólogos y un equipo de soporte con enfermería, nutrición y paliativos para el manejo del dolor”, destaca Muñoz Couselo.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtComo dice, estos tumores son muy frecuentes “y, sin embargo, era un área abandonada. &ampltstrong&ampgtEstamos viviendo un momento histórico, con un cambio radical en el manejo y con terapias aprobadas&amplt/strong&ampgt, que suponen un gran beneficio a los pacientes”.&amplt/p&ampgt &amplt/span&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcontent-bg&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotbg&ampquot&ampgt &ampltdiv&ampgt &ampltfigure role=&ampquotgroup&ampquot&ampgt &ampltimg class=&ampquotsize-full&ampquot alt=&ampquotEl actor ganador de dos Oscar, Robert De Niro, anunció en 2003, con 60 años, que padecía cáncer de próstata. Otros actores de Hollywood, como Ben Stiller, Charlton Heston o Roger Moore, también han tenido este tipo de tumor y lo superaron.&ampquot data-entity-type=&ampquotfile&ampquot data-entity-uuid=&ampquot0495f3b1-8c9e-42fb-9100-b3272ec9d42e&ampquot src=&ampquothttps://statics-diariomedico.uecdn.es/cms/2020-12/Mieloma-prostataok.jpg&ampquot&ampgt &ampltfigcaption&ampgtEl actor ganador de dos Oscar, Robert De Niro, anunció en 2003, con 60 años, que padecía cáncer de próstata. Otros actores de Hollywood, como Ben Stiller, Charlton Heston o Roger Moore, también han tenido este tipo de tumor y lo superaron. &amplt/figcaption&ampgt &amplt/figure&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcol-8&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotparagraph paragraph--type--campo-texto paragraph--view-mode--default&ampquot&ampgt &ampltspan&ampgt&amplth1 class=&ampquottext-align-center&ampquot&ampgtPróstata: mejor supervivencia de la mano de nuevos antiandrógenos&amplt/h1&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtJavier Granda Revilla &amplt/strong&ampgt&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEl cáncer de próstata es un &ampltstrong&ampgttumor dependiente de los andrógenos&amplt/strong&ampgt, por lo que la base del tratamiento para todos los pacientes en etapas avanzadas consiste en la supresión de la síntesis de estas hormonas y en el bloqueo de sus receptores en la célula tumoral.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPara &ampltstrong&ampgtEnrique González Billalabeitia, jefe de sección del servicio de Oncología Médica del&amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/33YbMmq target=&ampquot_blank&ampquot&ampgt Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid&amplt/a&ampgt&amplt/strong&ampgt, el cáncer de próstata “está viviendo un buen momento en lo referente a la medicina de precisión”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“En la enfermedad localizada &ampltstrong&ampgtdisponemos de firmas de expresión génica con capacidad pronóstica que nos permiten orientar mejor el tratamiento&amplt/strong&ampgt. Disponemos también de nuevas técnicas de imagen, como el PET-PSMA, que nos facilitan estadificar mejor al paciente. Somos conscientes de la importancia de identificar alteraciones germinales en pacientes con tumores diseminados y conocemos los principales mecanismos de resistencia a los tratamientos de deprivación androgénica, que son la base del tratamiento en la enfermedad diseminada”, explica González Billalabeitia que, además, es profesor de Oncología y Medicina Paliativa de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM).&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtComo recalca, estos avances han propiciado “el &ampltstrong&ampgtdesarrollo de nuevos antiandrógenos y a su incorporación en fases más precoces&amplt/strong&ampgt de la enfermedad, demostrando un beneficio en supervivencia cuando se utilizan en pacientes con resistencia a la castración en los que no vemos metástasis con los estudios de imagen convencionales, y en situación de enfermedad metastásica hormonosensible”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtImpacto en la supervivencia&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtRecientemente, olaparib, un inhibidor de PARP, ha demostrado un &ampltstrong&ampgtimpacto significativo en supervivencia en los pacientes&amplt/strong&ampgt con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración con mutaciones en los genes BRCA2 y BRCA1, lo que ha llevado a su aprobación por las principales agencias reguladoras, incluyendo la Agencia Europea de Medicamentos.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt&ampltstrong&ampgtJosé Ángel Arranz, vocal de la junta directiva de SEOM y jefe de sección del Servicio de Oncología Médica del&amplta href=&ampquothttps://https://ift.tt/37KWC5a target=&ampquot_blank&ampquot&ampgt Hospital General Gregorio Marañón&amplt/a&ampgt, de Madrid&amplt/strong&ampgt, destaca que, además, recientemente se han identificado otras alteraciones específicas.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Están presentes sólo en algunos pacientes, a veces incluso desde el inicio de la enfermedad, o bien se manifiestan a lo largo de su enfermedad. El bloqueo de estos procesos anómalos &ampltstrong&ampgtnos permite ampliar las opciones de tratamiento&amplt/strong&ampgt de forma más personalizada”, detalla.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtActualmente interesa conocer los pacientes con alteraciones en BRCA y en la vía AKT-PI3K para ver qué terapias son las más apropiadas&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEntre ellas, destacan por su importancia la presencia de&ampltstrong&ampgt alteraciones en los genes reparadores de ADN&amplt/strong&ampgt -fundamentalmente mutaciones en el gen BRCA-, mutaciones en la vía AKT-PI3K, alteraciones en la regulación del ciclo celular e inestabilidad en otros procesos de reparación de mutaciones carcinogénicas.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtComo recuerda Arranz, “&ampltstrong&ampgtdurante este año se han presentado datos de eficacia &amplt/strong&ampgtrelacionados con los dos primeros, que pronto estarán a disposición de nuestros pacientes”.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtManejo de los pacientes&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgt¿Cómo es el manejo de los pacientes en la actualidad? González Billalabeitia señala que, a día de hoy, “todo este &ampltstrong&ampgtconocimiento ha redundado en un tratamiento más individualizado,&amplt/strong&ampgt con un mayor conocimiento de los riesgos y con nuevas posibilidades terapéuticas. La incorporación de estas técnicas diagnósticas y terapéuticas en la práctica clínica es progresiva y precisa de planes que garanticen el acceso equitativo a las mismas”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtPara Arranz, “desde el punto de vista de la medicina personalizada, en el momento actual nos interesa &ampltstrong&ampgtidentificar al menos pacientes que&amplt/strong&ampgt, de forma congénita o adquirida, presentan &ampltstrong&ampgtalteraciones en BRCA y en la vía AKT-PI3K&amplt/strong&ampgt. Esto puede tener implicaciones terapéuticas en pacientes cuya alteración está presente”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtAsí, ipatasertib, un fármaco inhibidor de la vía PI3K, ha demostrado&ampltstrong&ampgt incrementar el tiempo hasta la progresión de la enfermedad &amplt/strong&ampgtcuando se administra junto con una segunda línea hormonal. Además, debe reiterarse el papel clave que juega olaparib en pacientes portadores de la mutación BRCA, y cuya enfermedad empeora tras una supresión androgénica y una segunda línea hormonal.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEl PSA, o antígeno prostático específico, es una&ampltstrong&ampgt proteína sintetizada en la próstata normal que forma parte del líquido seminal&amplt/strong&ampgt. Una pequeña parte pasa a la sangre y se puede detectar con un análisis sencillo. En la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata, el PSA en sangre tiene niveles más altos.&amplt/p&ampgt &ampltp class=&ampquotsummary&ampquot&ampgtLa medicina de precisión se incorporará muy pronto a la estrategia global de prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“Este hecho nos permite &ampltstrong&ampgthacer diagnósticos de sospecha, y seguimiento de la eficacia del tratamiento,&amplt/strong&ampgt pero no hacer una medicina de precisión, ni es suficiente para una valoración de la respuesta al tratamiento”, advierte González Billalabeitia.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtArranz recuerda en este sentido que &ampltstrong&ampgtel descubrimiento del PSA supuso una revolución en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes &amplt/strong&ampgtcon cáncer de próstata. “Sin embargo, sus principales limitaciones residen en una limitada especificidad y sensibilidad en los rangos habituales. A pesar de estas limitaciones, sigue siendo útil y es un marcador que se sigue empleando en la práctica habitual, si bien sería muy interesante disponer de biomarcadores con mejor capacidad predictiva”, expone.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtTests más específicos&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtEn pacientes con sospecha de cáncer de próstata están disponibles distintos&ampltstrong&ampgt test más específicos, como el SelectMDx y K4 score&amplt/strong&ampgt (entre otros), que ayudan a identificar mejor los pacientes de alto riesgo de tener un cáncer de próstata susceptible de tratamiento.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“En los pacientes con enfermedad localizada diagnosticada disponemos de &ampltem&ampgtProlaris &amplt/em&ampgty &ampltem&ampgtOncotype DX&amplt/em&ampgt, que nos ayudan a &ampltstrong&ampgtconocer mejor el pronóstico de los pacientes y optimizar la actitud terapéutica&amplt/strong&ampgt. Es importante ser conscientes de que la indicación de estos marcadores debe ser individualizada por el urólogo y están limitados a un número concreto de pacientes”, advierte González Billalabeitia.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEn los pacientes con enfermedad diseminada se está trabajando en la &ampltstrong&ampgtidentificación de biomarcadores pronósticos y predictivos de respuesta&amplt/strong&ampgt, como la identificación de mutaciones en BRCA2/1, alteraciones en PTEN o la presencia de inestabilidad de microsatélites. “La presencia de alteraciones tumorales en los genes BRCA2/1 identifica pacientes que se benefician de olaparib, por lo que conocer su estado es ya una necesidad en pacientes metastásicos resistentes a la castración”, añade González Billalabeitia.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtAcceso desigual&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtPor su parte, Arranz recalca que &ampltstrong&ampgten España se dispone de la tecnología necesaria para identificar biomarcadores&amplt/strong&ampgt que permitan la selección de terapias personalizadas en múltiples tumores. Su uso forma parte de la práctica asistencial habitual, “aunque con implantación y acceso desigual”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtAdemás, &ampltstrong&ampgtla determinación de BRCA se realiza ya de forma sistemática en las unidades de consejo genético &amplt/strong&ampgtpara identificar a los pacientes susceptibles de padecer cáncer de próstata hereditario.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“El &ampltstrong&ampgtempleo de los biomarcadores &amplt/strong&ampgtmencionados para el tratamiento del cáncer de próstata no era necesario hasta ahora. Pero, desde el punto de vista asistencial y a la vista de los nuevos datos, se han incluido en un &ampltstrong&ampgtdocumento de propuesta de financiación de biomarcadores&amplt/strong&ampgt elaborado por la &amplta href=&ampquothttps://seom.org/&ampquot target=&ampquot_blank&ampquot&ampgtSociedad Española de Oncología Médica &amplt/a&ampgty que ha sido trasladado a las autoridades sanitarias”, anuncia Arranz.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtComo destaca González Billalabeitia, en la enfermedad avanzada, la incorporación del estudio de las mutaciones en BRCA1/2 “es muy reciente”. Según su criterio,&ampltstrong&ampgt la disponibilidad de estos biomarcadores en los sistemas sanitarios “debe ir paralela a su utilidad clínica&amplt/strong&ampgt, generalmente asociada a la disponibilidad de fármacos financiados para esa indicación”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgt“El acceso equitativo, tanto a fármacos como a sus biomarcadores, sigue siendo un reto en oncología en nuestro sistema sanitario. En el cáncer de próstata avanzado en concreto, el reto es muy reciente. Hasta el momento el acceso a estudios moleculares en cáncer de próstata en nuestro sistema sanitario se ha limitado a centros con investigación clínica. Sin embargo, en un futuro inmediato va a ser necesario implementarlo en la práctica asistencial”, pronostica.&amplt/p&ampgt &amplth2&ampgtRetos de futuro&amplt/h2&ampgt &ampltp&ampgtPara González Billalabeitia, el principal reto que plantean en la actualidad los tumores de próstata diseminados es la &ampltstrong&ampgtincorporación de técnicas moleculares, como la secuenciación del ADN tumoral,&amplt/strong&ampgt “incluyendo al menos los principales genes predictores de respuesta”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtEste aspecto, según su criterio, ayudará a optimizar los tratamientos “y nos puede también ser de utilidad para&ampltstrong&ampgt identificar pacientes con alto riesgo de portar mutaciones en línea germinal&amplt/strong&ampgt. Y así ayudar no solo a ellos, sino también a sus familias mediante los programas de consejo genético”.&amplt/p&ampgt &ampltp&ampgtArranz subraya que, “afortunadamente”, los avances en cáncer de próstata “son muchos y continuos”. “En estrecha colaboración con el resto de los especialistas implicados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata, los&ampltstrong&ampgt oncólogos médicos tenemos como reto permanente la mejora de la supervivencia y calidad de vida de los pacientes oncológicos&amplt/strong&ampgt. Para ello trabajamos cada día, intentando incorporar a nuestra práctica habitual todos los avances diagnósticos y terapéuticos que van apareciendo en el cáncer de próstata. La medicina de precisión o medicina personalizada se incorporará pronto, sin duda, a la estrategia global de prevención, diagnóstico, y tratamiento del cáncer de próstata”, concluye.&amplt/p&ampgt &amplt/span&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &amplta href=&ampquot/medicina/hematologia.html&ampquot hreflang=&ampquotes&ampquot&ampgtHematología y Hemoterapia&amplt/a&ampgt &amplta href=&ampquot/medicina/oncologia-radioterapica.html&ampquot hreflang=&ampquotes&ampquot&ampgtOncología-Radioterápica&amplt/a&ampgt &amplta href=&ampquot/medicina/radiodiagnostico.html&ampquot hreflang=&ampquotes&ampquot&ampgtRadiodiagnóstico&amplt/a&ampgt &ampltdiv class=&ampquotcol-8&ampquot&ampgt &ampltp&ampgt &ampltfooter class=&ampquotauthor-content&ampquot&ampgt &ampltdiv class=&ampquotauthor-data&ampquot&ampgt Javier Granda Revilla &ampltdiv class=&ampquotauthor-date&ampquot&ampgt&amplt/div&ampgt &amplt/div&ampgt &amplt/footer&ampgt &amplt/p&ampgt &amplt/div&ampgt
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/36XMOWe
No hay comentarios:
Publicar un comentario