Aunque 'salud pública' ha sido de las palabras de moda durante la pandemia de coronavirus, ha faltado un verdadero refuerzo de estos servicios, critica Rafael Ortí, presidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Insta a tomar ejemplo de otros países que han optado por medidas más radicales. O dicho de otra manera: menos reaccionar y más prevenir.
PREGUNTA. ¿Cuáles diría que han sido los aciertos y errores en el abordaje de la segunda ola?
RESPUESTA: Uy, como si fuera algo fácil de resumir. Veamos... creo que una de las cosas que más daño ha hecho es la gran variabilidad de los mensajes. Ha habido cambios de criterio a veces basados en la evidencia, como el uso de mascarillas para la población general, y también por criterios sociales o económicos, como cuando se pasaron las cuarentenas de 14 a 10 días. Aunque epidemiológicamente era discutible, un importante factor era la necesidad de que la gente cumpliera con las recomendaciones.
Puede que haya habido también variabilidad por errores de medición, como por ejemplo, el debate entre el uso de test de antígenos y PCR. Un test antígeno es un mal menor cuando no se hacen las PCR, pero desvía la atencion de que lo importante es cambiar la estructura de salud publica y la visión global del sistema de salud.
Otra cuestión muy importante es el retraso en la toma de decisiones. Estamos actuando de manera reactiva. En Preventiva actuamos de forma proactiva, antes de que se produzcan los problema. No podemos esperar a tener 400 muertes diarias para tomar decisiones; debe hacerse 15 días antes, cuando estamos tiempo.
Por ejemplo, el Instituto Carlos III ha priorizado dar becas de investigación para evaluar tratamientos. Me temo que desde el primer momento hubo una estrategia pensando en el fracaso: queríamos solucionar los problemas de los tratamientos y no se apoyó la investigación de salud pública y en prevención.
P. Si se refiere a las ayudas convocadas en la primera ola, entiendo que la investigación puso el foco en lo urgente, no en el futuro...
R: El ahora es la prevención, es la aplicación de medidas no farmacológicas. Se dieron millones de euros para evaluar medicamentos, que a la postre hemos visto que no sirve ninguno, y ha sido un desastre. Gran parte de la morbilidad hospitalaria ha sido por efectos secundarios de estos medicamentos.
Podríamos haber evaluado si en los bares y restaurantes, los gimnasios, las tiendas, se contagiaba o no se contagiaba la gente; si había procedimientos como el Radar Covid que aplicados a un área sanitaria concreta con ciertas características funcionaba mejor o peor, y haberlo hecho en 24 horas, no en una semana... Estamos enfocando el sistema al tratamiento, al llegar tarde. Cuando hay algo urgente tenemos que basarnos en la prevención...
Cuando la administración niega dinero para ir más deprisa en un tema de prevención, para reforzar la salud pública, que en el fondo es barato, está haciendo el mismo daño que los negacionistas de las vacunas.
P. ¿Qué podríamos haber aplicado de otros países en España?
R: Podríamos haber planteado una estrategia de erradicación del virus o una de mitigación y de alcance de inmunidad de grupo progresiva. Cada una es distinta. La primera la han desarrollado China, Taiwan, algunas islas como Nueva Zelanda... En Occidente hemos asumido desde el principio que no íbamos a poder erradicar el virus.
Por un lado tenemos diferencias culturales. A los asiáticos si se les dice que se queden en su casa a cumplir la cuarentena pues lo hacen y no protestan tanto. También está la experiencia: en China sufrieron el SARS, el MERS, la gripe porcina...lo pasaron muy mal en situaciones anteriores, pero algunas las controlaron y pudieron erradicar el virus. La prepotencia occidental nos ha llevado a pensar que tenemos un sistema magnífico.
Hay otro factor, que es la gran diferencia en el abordaje tecnológico. Cuando Amazon o Facebook nos tienen controlados al dedillo nadie se levanta para cerrar estas redes. Sin embargo, protestamos cuando por motivos sanitarios se hace algo parecido...
¿Qué se ha hecho en otros sitios? Cuando empezaban a tener pequeños casos o rebrotes, actuaban muy estrictamente, cosa que aquí no hemos hecho. Antes de la desescalada, China cerró durante 76 días y nosotros 42. Eso supuso que en China se erradicara la trasmisión del virus y aquí aflojamos un poquito, permitimos una segunda ola y ahora la tercera.
P. ¿Quiere decir que tendríamos que haber alargado la desescalada?
R: La propuesta nos la dio la Organización Mundial de la Salud (OMS). En desescalada, se valoraba la situación cada dos semanas y si aumentaban los casos, se debía actuar rápidamente. Si la medida es cerrar durante 14 días, ahorramos dinero para que la economía siga su curso. Si además tenemos en cuenta el control de fronteras...¿por qué no lo hicimos antes? Porque teníamos la sensación de que no iban a venir turistas y no ganaríamos dinero, y hemos permitido de rebrotara vez el virus.
En el hospital, cuando tenemos un caso, bloqueamos esa habitación, las medidas son estrictas y controlamos el brote rápidamente. ¿Por qué en la comunidad no?
Toda pandemia tiene mucho que ver con el comercio, con la movilidad. La globalización del turismo y del comercio ha hecho que fuera todo muy rápido. E igual que sabíamos eso, sabíamos que en todas las pandemias responden a comportamientos sociales.
"No dar dinero para reforzar la estructura de salud pública es tan dañino como los antivacunas”
P. Muchos ciudadanos asistieron anonadados al conflicto entre el Gobierno central y la Comunidad de Madrid sobre si había que cerrar la capital o sólo ciertos barrios, qué nivel de incidencia acumulada era el adecuado...¿cree que esas discrepancias eran políticas o que en realidad reflejaban también otras científicas?
R: Políticas al 100%. Una incidencia acumulada de 1.000 casos o 250 casos... ¿de qué estamos hablando? ¿Si se mueren 100 o 400 personas cada día nos parece bien? Si actuamos cuando tenemos 10 ó 50 casos por 100.000, y tenemos los servicios de salud pública más o menos dotados, hubiéramos aislado los casos mínimos que hubiéramos tenido.
Veo los casos, los localizo, sé dónde se han contagiado, sé qué contactos tienen y evito la trasmisión. Si sé los contagios y de esos 100 hay 60 en un bar, o 40 en un colegio, cierro el bar o corrijo las malas prácticas del colegio. Es decir, actúo basándome en los datos, porque he invertido donde tocaba, sé los riesgos relativos. Yo controlo la pandemia, el virus no me controla a mí.
Soy radical, o sea, soy adecuado a las necesidades y aplico las medidas basadas en la evidencia. Si se me disparan los casos en restaurantes, hago que se pongan la mascarilla, reduzco aforos, hago que comentan en el exterior... en definitiva, o cambio esas prácticas o tengo que cerrar. Y mientras pueda aplicar medidas no farmacológicas, y evitar los confinamientos mucho mejor.
¿De qué sirve cerrar perimetralmente Madrid, si tiene más de 6 millones de habitantes? Si no quiero hacer un confinamiento en las casas, sólo me queda analizar muy bien las causas de los contagios. Si sé la causa en más del 90% actúo en consecuencia y si no, confino. Yo no me tengo que plantear si es caro: es muchísimo más caro lo que hemos hecho. Cierro dos semanas bares y restaurantes, mando a todo el mundo dos semanas a su casa y lo pasamos mal, pero luego tenemos cuatro meses para vivir con una cierta normalidad.
P. ¿Cree que han faltado refuerzos en salud pública?
R: Desde el primer momento se dijo: vamos a potenciar la atención primaria para que hagan el trabajo de salud pública. Hacer diagnóstico precoz, detección de casos, teniendo más PCR y personal, eso sí es trabajo de primaria, que es la primera línea de detección.
Pero hacer el aislamiento de contactos no es trabajo de atención primaria: es trabajo de los técnicos de salud pública de las áreas, de los especialistas de Preventiva de los hospitales, y de todos los equipos que se puedan poner a disposición de ellos para organizarlo. Eso no se ha hecho: nos han mentido contratando a militares, a estudiantes, contratando otras cosas que llamábamos rastreadores... por supuesto que no hemos tenido refuerzos, y así nos ha ido.
La distribución de los recursos está muy centrada en la asistencia sanitaria y dentro de la asistencia muy centrada en los hospitales. En cambio, está poco centrada en los estilos de vida, en el medio ambiente y, dentro de la asistencia sanitaria, en la atención primaria y en salud pública. Debería destinarse el 25% de los recursos para hospital -ahora es del 70%-, un 25% para atención primaria, otro 25% para salud pública y otro 25% aplicado a otras áreas no sanitarias, como puede ser la adecuación de la hostelería, el turismo, la valoración de otros aspectos en otros ámbitos, adecuación de la legislación...
P. ¿No ha notado mejora a pesar de que estamos ahora en una nueva ola?
R: Una de las cosas que creo que no tiene claro el sistema es que las olas no vienen porque sí... Esta tercera ahora ya tiene una tendencia descendente y creo que en diciembre tendremos una nueva gran oportunidad para hacer las cosas bien, o sea, adecuar las estructuras de salud pública con equipos bien formados. Cada vez es más fácil y necesitamos menos recursos porque la parte de la población que se está inmunizando es cada vez mayor, y con la vacuna será mayor todavía.
Pero qué triste sería que pasaran todas las olas y siguiéramos con las mismas estructuras, que nos confiáramos. Eso va a ser lo peor que nos puede pasar de cara a una nueva pandemia. Ésta ha sido una más de las 30-40 que ha habido en los últimos 2.000 años. Desde hace décadas que estamos hablando de los riesgos que entrañan los virus y no nos hemos preparado. Espero que con toda esta experiencia tengamos la valentía de dotar al sistema de salud pública no sólo de sanitarios, sino de recursos, medios y la cultura necesaria par que vuelva a ocurrir algo parecido.
P. ¿Qué aconsejan de cara a las navidades?
R: Uno de los grandes fallos del proceso es que tenemos que ganarnos la confianza de la población. Con toda la variabilidad, la población ha acabado por dudar de los mensajes. Por ejemplo, acabamos la primera ola, ¿y qué se nos dijo de cara al verano? "Ya estamos bien, lo hemos conseguido, ya puede venir el turismo". Si llegan las navidades y pasa lo mismo, en enero y febrero tendremos la cuarta ola. Así que mucho cuidado con los mensajes triunfalistas de nuestros políticos, aunque yo creo que eso lo están aprendido y cada vez son más cautos.
"Los contagios en sanitarios se dan por descuidos en las medidas preventivas”
El triunfo de la economía del turismo no se relaciona con las palabras de optimismo respecto a la situación, sino al revés: garanticemos que somos cuidadosos con nuestra gente, con nuestra población, que la atención preventiva recibida es muy buena . Si hace falta que no vengan turistas, que no vengan, pero a los que vengan, lo harán seguros. Que cuando alguien vaya al colegio o al trabajo, lo mismo. Todo se puede hacer perfectamente si se siguen a rajatabla las medidas preventivas que todos conocemos.
P. ¿No nos tendríamos que haber planteado un confinamiento estricto antes, como proponen algunos?
R: Un confinamiento estricto hace un mes y medio hubiera evitado muchas muertes. Estando donde estamos y con tendencia decreciente, las medidas que se han tomado están bien. Los que lo han hecho mal ya han pasado la enfermedad o están reduciendo esas burbujas de gente sin inmunidad. Pero si queremos pasar las navidades bien, sin riesgo, la mejor manera es que no haya trasmisión comunitaria, bajar a 10 casos por 100.000 habitantes...
En la reunión familiar seguramente una parte ya haya pasado la enfermedad y se puede hacer una cena de navidad sin problemas si lo hacen en condiciones de ventilación adecuada, sentados a distancia, y se ponen la mascarilla de vez en cuando. En el colegio y en el trabajo, lo mismo. Se pueden hacer congresos científicos: nosotros realizamos el nuestro en julio de manera presencial en Ávila y, aunque estuve cuestionado, estuvimos superseguros y no hubo brotes; la trazabilidad era perfecta.
Podemos arriesgar viviendo la vida normal, pero llevemos un control suficiente para que, si algo sale mal, lo podamos cortar rápidamente. Y si hay cuatro familias con un brote, que al menos no deriven en una cuarta ola epidémica que nos lleve a toda la sociedad al traste como pasó con algunas fiestas de estudiantes. ¿O es que los hospitales los cerramos porque tengamos un brote? El hospital sigue abierto y la vida sigue. Se nos escapan cosas porque, por ejemplo, se van 15 a una cena de despedida y uno era positivo...si lo hacemos mal los trabajadores, que somos gente de la calle, por decir eso no se puede cuestionar a Fernando Simón...
P. ¿Entonces no comparte las críticas que han hecho los médicos respecto a sus declaraciones sobre contagios a sanitarios?
R: Con cualquier profesional que hace su trabajo y da información y datos y dice lo que está pasando, lo que dice puede gustar más o gustar menos a quien lo escuche, eso no puede ser cuestionable. Lo que es cuestionable es no contarlo, porque si decimos que se comportan de maravilla y lo hacen todo perfecto y luego van contagiándose, es un error. En ese sentido, el cuestionamiento por parte del Consejo General de Colegios de Médicos me parece totalmente inadecuado.
Pero también es verdad que es la portavocía de Simón está muy mediatizada. Tendría que ser 100% técnica pero no lo es, porque al lado tiene al ministro y está atenta toda la sociedad, es muy complicado. No sé si me gustaría estar en su lugar. Si él no ha dicho lo que tenía que decir en base a la evidencia, tanto por decir cosas como por callarlas, entonces tendría que estar cuestionado.
Como portavoz es magnífico, pero está en un ambiente... yo hablaba antes de tomar medidas radicales, basadas en la evidencia, concretas, adecuadas y en tiempo. Si estuviera presionado por 30 personas, no sé hasta dónde habría llegado. Si él está cumpliendo con sus criterios técnicos, chapó; si no lo está haciendo, tiene que asumir las críticas.
Cuando decíamos que esto del coronavirus era como una gripe, lo que nos llegaba de muchos foros es que no era para tanto. Pero nosotros en el hospital podemos oír muchas cosas, se supone que quien representa la salud de todo un país debe tener la mejor información. Si no es así, tenemos un problema.
Podríamos empezar a plantearnos si las recomendaciones de Medicina Preventiva y Salud Pública se tienen que hacer desde el ámbito político o funcionarial o si debe haber una agencia independiente, como en otros países. Lo que pasa es que tiene que ser verdaderamente independiente, y dudo mucho que seamos capaces en nuestro país. Yo creo que los mensajes de Fernando Simón o cualquiera de los preventivistas que trabajan en salud pública serían mucho más claros, directos y transparentes en un contexto donde el único criterio fuera la evidencia científica.
"Creo que el sistema optó por la estrategia basada en el fracaso, en llegar tarde, en el tratamiento”
P. Más allá de las críticas al director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, ¿qué hay detrás de los contagios a sanitarios? ¿Siguen los problemas de material? ¿Imprudencia?
R: Según un artículo de la revista JAMA, el 44% de los trabajadores se contagian en el hospital, aunque algunos no trabajando. Cuando no se utilizan las medidas adecuadas es cuando tenemos eso brotes que nos preocupan: la vía ocular se ha descuidado, o la higiene de manos no se aplica..
Los contagios fueron mayores en la primera ola porque no había material de protección, pero a posteriori, si se tiene una dotación de recursos y personal y con una formación adecuada, es un ámbito seguro.
Tenemos muy claro que los contagios en el hospital, y entiendo que en primaria seguramente pase lo mismo, se producen por descuidos en el uso de medidas adecuadas. Hay casos en comidas de despedida, o en propio comedor del hospital, o han venido de una visita familiar y han contagiado a un profesional y éste ha contagiado a más pacientes... son cosas difíciles de controlar. Pero no es lo mismo cuando estás con un paciente enfermo, sintomático, que está liberando continuamente carga viral, que con asintomáticos en la calle. También otro motivo de que haya más casos entre profesionales sanitarios es que se mira mucho más. En la calle no han hecho encuestas de seroprevalencia a todo el mundo, excepto en algunos municipios.
P. ¿Cuáles son los retos del mundo postpandemia?
R: A mí me gustaría que cambiara la misión individualista de la sanidad, de priorizar la atención del uno, que es que cuando esté enfermo y me tenga que operar de cáncer que sea en el mejor hospital, por una visión de la salud pública que priorizara la salud comunitaria.
Vamos a tener una estructuras sanitarias que protejan a la población de manera global, que se centren en la promoción de la salud, faciliten una atención rápida de grupos vulnerables que puedan mejorar esos estilos de vida. En definitiva, que actuemos como deberíamos haber actuado, de una manera que impidiera la progresión de las pandemias por el comportamiento habitual de la gente.
Eso requiere cambios en la estructura de salud pública, destinando recursos, haciendo promoción y prevención de la salud, dotando estructuras preventivas y centradas más en atención primaria que en especializada y en grandes aparatajes.
También espero que tenga repercusiones en todas los ámbitos: hacer un turismo de calidad, no de masas; que no haya grandes aglomeraciones en restaurantes y bares...que veamos que invertir en prevención es invertir en salud y en vivir de la mejor forma posible.
En cuanto a la covid-19, va a pasar a ser como una pandemia de gripe. Dentro de 10 años ya no nos acordaremos, ya habíamos olvidado la del 2018... creo que quedarán cambios culturales, de comportamiento, como con el uso de la mascarilla. La sociedad va a cambiar y a nivel económico y social va a cambiar también, eso seguro. No sabemos todavía del todo cómo, pero pasará.
Con la gripe mueren todos los años más de 10.000 personas en España. Muchos de estos pacientes tienen fribrosis, problemas respiratorios crónicos, asmas y complicaciones respiratorias y los servicios de salud pública lo absorben a lo mejor sin saber que eran consecuencia de la gripe. En el caso de la covid-19, como hay muchos estudios en marcha y un gran seguimiento, probablemente sí se valorará y se tendrá que prestar una especial atención.
Las consecuencias en la atención comunitaria en el día a día se verán en una sobrecarga de morbilidad asociada, pero no diferente a la que ha ocurrido con otras infecciones. Sería interesante estudiar desde punto de vista de asistencia el volumen de recursos que se requieren para atender la patología secundaria a la covid en función del tipo de problemas que aparezcan. A lo mejor Neumología necesita reforzarse un tiempo, pero sobre todo atención primaria, porque ahí es donde se van a ir la mayor parte de los casos; también habrá que tratar las secuelas psicológicas.
Lo veo como un proceso adaptativo en función de la carga que vaya quedando, y que irá perdiendo fuerza con el tiempo ante la aparición de otros problemas de salud...o sea, las enfermedades crónicas que estamos olvidando y que son el 80% de la carga sanitaria de nuestro país.
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