La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante que cursa con prurito, xerosis y en la que la barrera cutánea y microbiota están alteradas. El tratamiento se basa “en aliviar el picor, restablecer la barrera cutánea y reducir la colonización bacteriana patógena”, explica a CF Blanca González Herrero, vocal de Dermofarmacia del COF de La Coruña.
Se han producido muchos avances que inciden en su abordaje. Entre ellos, los relativos al conocimiento de la fisiopatología (vías moleculares de la inflamación –sobre todo en base a respuesta por linfocitos Th2–, alteraciones estructurales de la piel –como aquellas en relación a mutaciones de la filagrina–, influencia del microbioma – y sobre todo del estafilococo dorado-….) y sobre la historia natural (brotes, inflamación subclínica –piel de aspecto normal pero que microscópicamente no lo es, predispuesta al desarrollo de eccemas-…). “Esto ha permitido el desarrollo de nuevos tratamientos enfocados a controlar dicho proceso, así como la optimización de tratamientos clásicos”, comenta Javier del Boz, miembro de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV).
Respecto al tratamiento de base y en relación a la higiene, “se siguen recomendando duchas/baños cortos, con agua templada y el uso de aceites de baño o jabones suaves de pH ácido o los llamados syndet (jabón sin jabón), evitando el uso de esponjas”.
Lejía diluida
Del Boz añade que múltiples estudios han planteado la posible utilidad del uso de lejía diluida (cantidades mínimas) en la bañera. “Esto podría favorecer una mejoría de la dermatitis atópica por su poder frente al estafilococo dorado, que parece muy relacionado con los brotes de la dermatitis, o al menos podría dar lugar a una menor necesidad del uso de antibióticos o esteroides tópicos”, comenta.
Para González Herrero, “su poder antiséptico reduce la colonización y previene las infecciones secundarias de la piel. La mayoría de los estudios han mostrado que su efecto antimicrobiano reduce la necesidad de uso de corticoides o antibioticos tópicos; además, resulta ser un gran antinflamatorio y antipruriginoso”.
En la practica, explica, consiste en realizar un baño con una cantidad de hipoclorito sódico diluido en el agua una vez por semana durante diez minutos. Y, aunque es una terapia segura para la piel, “el paciente o sus cuidadores deben instruirse sobre con qué producto realizarla y cómo hacer la dilución”. De Boz enfatiza que “esta modalidad terapéutica debe ser prescrita por un médico y, sobre todo, debe plantearse en casos de dermatitis atópica con sobreinfección evidente o sobreinfecciones frecuentes”.
Siguen siendo válidos las duchas o baños cortos con agua templada y el uso de aceites o jabones con pH suave tipo syndet
En este mismo sentido, se han propuesto también para casos particulares el uso de antisépticos, de antibióticos orales (sólo si hay sobreinfección bacteriana evidente y extensa) e incluso prendas impregnadas de sustancias antimicrobianas, como la plata, aunque la evidencia disponible en este sentido aún es limitada.
En relación al tratamiento reactivo o de los brotes, una modalidad terapéutica cada vez más utilizada en los últimos años es la conocida como vendajes húmedos o compresas húmedas o pijamas húmedos. Se trata, apunta De Boz, de aplicar sobre la zona de eccemas (normalmente eccemas resistentes a otros tratamientos) una crema (generalmente una mezcla de una pequeña porción de crema esteroidea y de una mayor parte de emoliente), sobre la cual se aplicará una capa de tejido (venda, o una prenda de ropa algo ajustada) humedecida, y encima se aplicará posteriormente otra capa de tejido ya seco, “que se dejan al menos durante dos horas”, detalla González Herrero.
Según De Boz, “esto evitará la evaporación del agua, favoreciendo la vasocontricción, alivio del picor y descostrado, permitiendo una mayor penetración de tratamiento tópico y, así, precisando menor cantidad de esteroides tópicos”.
Existen diferentes pautas, aunque, por lo general, se aplican a diario en ciclos de una semana y “su uso puede evitar en muchos casos recurrir a tratamientos sistémicos, con sus posibles efectos adversos”, especifica De Boz. Como inconvenientes, señala González Herrero, “los cuidadores deben ser instruidos sobre cómo humedecer y aplicar los vendajes y la dificultad de movimiento del paciente”.
Sobre los emolientes
Respecto a los emolientes, aunque sin duda son una parte importante de la base del tratamiento, es importante comprender que no deben ser utilizados en monoterapia ante el brote, “ya que incluso podrían favorecer el riesgo de infecciones bacterianas y víricas diseminadas”, comenta De Boz.
Actualmente, según el experto, “se recomienda evitar aquellos basados en aceites vegetales, que resecan al aumentar la pérdida de agua transepidérmica, de la misma forma que no se recomienda usar cremas con urea en menores de tres años de edad”. Aunque, de momento, no se ha demostrado que ninguno concreto sea claramente superior a otros, inciden, ”en las últimas guías se habla de los emolientes plus, productos que contienen ingredientes activos, aunque sin cumplir con la definición de fármaco. Entre estos activos se encuentran diferentes extractos de plantas y bacterias, que actuarían sobre el microbioma de la piel atópica”.
Para González Herrero, el uso de aceites ozonizados sobre las zonas eczematosas consigue disminuir la inflamación, el picor y promueven la cicatrización; además, tienen actividad germicida, tan importante para disminuir la colonia de S. aureus en estas pieles, siendo esta cepa especialmente sensibles al efecto de tales aceites. “La obtención de estos productos se basa en el burbujeo de ozono a través de aceites vegetales en condiciones controladas. Los aceites con más número de instauraciones serán los más susceptibles a reaccionar con el ozono, por lo que el aceite de girasol es el candidato perfecto; en estas reacciones se forman sustancias a las que se les atribuyen varias de las propiedades del producto terminado (lipoperóxidos, ozonidos, aldehídos ), que son vehiculizadas por el propio aceite”.
Su utilidad está demostrada, aunque, reconoce, “no se sabe por completo su mecanismo de acción. Así, una de las hipótesis es que los ozónidos contenidos en el aceite, al entrar en contacto con la piel eccematosa (que se encuentra a una temperatura mayor de 37 ºC aproximadamente), se descomponen, generan ozono, y se forman peróxidos de hidrógeno y lipoperóxidos con efectos regenerativos y desinfectantes”. Además, la liberación lenta de ozono favorece el proceso de cicatrización por favorecer a nivel local la liberación de citocinas con efectos reparadores.
González Herrero también destaca el potencial de los estimuladores de la síntesis de filagrina. “La filagrina es una proteína estructural que se encuentra en la parte externa de los corneocitos y es decisiva en la formación de la barrera cutánea y, por tanto, en la evitación de la pérdida de agua transcutánea”, y añade que “el déficit de filagrina que se ha observado en la piel de los pacientes con dermatitis atópica va a producir una alteración en la estructura del extracto córneo”. Por ello, la estimulación de su síntesis supone una diana terapéutica “y muchos productos cosméticos para el cuidado de pieles atópicas contienen estimulados de esta proteína”. Además, también se ha estudiado la suplementación oral con l-histidina como estimulante, “ya que aumenta la filagrina y disminuye la severidad de los casos”.
Probióticos y prebióticos
En relación al manejo de probióticos y prebióticos, los especialistas presentan matices en sus valoraciones. Para González Herrero, “aunque existe variabilidad de resultados en los diferentes estudios, que se asume que puede ser debida a las diferentes cepas utilizadas, de acuerdo a la evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis, los probióticos pueden resultar de utilidad como adyuvantes de la dermatitis moderada, especialmente en niños a partir de un año”. Y menciona algunas cepas, como Lactobacilus rhamnosus GG, con “resultados prometedores en la prevención y en la reducción de la severidad de los síntomas y disminución del Scorad (Scoring Atopic Dermatitis)”.
Asimismo, “en otro estudio con 50 niños se utilizaron las cepas Bifidobacterium lactis CECT 8145, Bifidobacterium longum CECT 7347, y Lactobacillus casei CECT 9104, concluyendo que la mezcla de dichas cepas resultó efectiva para reducir el índice Scorad y el uso de corticoides tópicos en la población estudiada”. También se han presentado metaanálisis que concluyen que la administración de probióticos a la madre (prenatal) y al niño (posnatal) reduce el riesgo de la sensibilizaciónn atópica y la concentración de IgE. “La disminución de los valores de IgE no mostraba diferencia si se administraban durante el embarazo y los primeros años; en cambio, la sensibilización atópica era menor si la suplementación se realiza durante el embarazo y continúa después del nacimiento”.
Por su parte, De Boz muestra reservas y señala que, en relación al uso de prebióticos y probióticos como profilaxis y/o tratamiento de la dermatitis, “de momento, los resultados son contradictorios, sin existir aún una evidencia firme sobre su posible utilidad”. En esta línea, a corto y medio plazo, considera que los avances e investigaciones permitirán “resolver algunas dudas” sobre su posible utilidad.
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excelente
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