El trasplante intestinal en edad pediátrica, cada vez menos necesario

Algunas enfermedades pediátricas del tracto digestivo, hígado y páncreas son extremadamente complejas de tratar. El síndrome de intestino corto, la hipertensión portal, derivaciones porto-sistémicas congénitas o las pancreatitis crónicas, a pesar de no ser muy prevalentes, requieren un abordaje multidisciplinar. Para explicar las últimas novedades en este campo, en el Hospital Valle de Hebrón de Barcelona organizaron un simposio que contó con la presencia de expertos internacionales en el manejo de estas patologías.

Una de las principales dificultades para abordar en estas enfermedades es precisamente su poca frecuencia. Así, por ejemplo, en el caso del síndrome de intestino corto es de tan solo entre dos y tres casos por millón de habitantes. “Antes, apenas había un caso en cada centro. Ahora se empiezan a derivar a centros de referencia y se van conociendo más casos”, explica Javier Bueno, jefe de sección de Cirugía Pediátrica del Hospital Valle de Hebrón y uno de los directores del simposio.

Mejoras en los tratamientos

 El síndrome de intestino corto es una patología por la cual hay una pérdida anatómica o funcional de una parte del intestino delgado que ocasiona un cuadro clínico de graves alteraciones metabólicas y nutricionales debidas a la reducción de la superficie absortiva intestinal efectiva.“Hay más población pediátrica afectada por esta enfermedad que adultos, porque muchos de los problemas que la pueden ocasionar surgen durante el periodo neonatal”, comenta Javier Bueno.

Para su tratamiento existen diversas opciones como la nutrición parenteral, el alargamiento del intestino y el trasplante intestinal. “Ahora la idea es intentar que el trasplante intestinal sea la última opción, cuando el resto de alternativas han fracasado. De hecho, el número de trasplantes ha disminuido mucho porque se ha avanzado en otros campos“, explica Bueno.

En la reducción de este número de trasplantes ha influido un mejor manejo del daño que se produce en el hígado a través de la alimentación parenteral en los últimos cinco años, controlando entre otras cosas las grasas que se emplean en esta alimentación. Pero todavía se producen complicaciones como la pérdida de acceso venoso central y daño hepático que acaban haciendo necesario el trasplante, que bien puede ser solo de intestino o combinarse con el de hígado si este presenta daño con cicatriz o fibrosis.

Pero también se han producido avances en el trasplante, que ha mejorado sus índices de supervivencia sobre todo a partir de la introducción del tacrolimus, un fármaco que mejora los resultados de la ciclosporina. “Ahora mismo hay una supervivencia del 70 por ciento a los cinco años y del 50 por ciento a los diez años. Pero hay pacientes que pueden llegar a sobrevivir más de 20 años. Y hay que tener en cuenta que, sin esta operación, los pacientes tienen tasas de mortalidad cercanas al cien por cien”, comenta George Mazariegos, jefe de Cirugía y Trasplante Pediátrico en el Hospital Infantil de Pittsburgh, en Estados Unidos, uno de los expertos invitados al simposio.

Actualmente, un15 por ciento de los pacientes con trasplante intestinal acaba padeciendo un rechazo del injerto. Parece que aquellos que conservan su hígado –ya que en algunos casos es necesario hacer un trasplante también hepático– sufren menos de rechazo crónico. “Pero todavía se necesita saber qué pacientes son los que van a sufrir más este rechazo. Entender qué lo produce y poder prevenir es el tema de investigación más importante ahora mismo”, continúa Mazariegos.

Dificultades pediátricas

Estas enfermedades se pueden producir tanto en edad adulta como pediátrica, pero en este último caso su abordaje se complica. “Desde el punto de vista infeccioso es totalmente diferente. Y también es más difícil su manejo por el tamaño. También hay técnicas quirúrgicas en las que tenemos más experiencia en adultos”, apunta Javier Bueno.

Esta falta de experiencia se hace patente en el tratamiento de algunas patologías como las pancreatitis. A su baja prevalencia se suma que la población infantil es menor que la de adultos, lo que complica acumular experiencia en los centros. “Es una de las conclusiones del simposio. Siempre tenemos como referencia en estas enfermedades a la población adulta, pero las causas que las producen en los niños son diferentes. Y el tratamiento endoscópico se complica por el tamaño y es por tanto necesario acumular más experiencia para su tratamiento”, comenta Bueno.

Debido a que la población pediátrica es bastante inferior a la de adultos, muchas de las innovaciones que se han ido produciendo han tardado más en llegar a los tratamientos pediátricos. “La industria trabaja en aquello que hay más demanda, y por eso los pacientes pediátricos están en desventaja. Pero sí que se están desarrollando nuevas aplicaciones como endograpadoras o dispositivos radiológicos. En este sentido es cierto que hay más avances en los últimos años”, dice Javier Bueno.

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