En un informe pendiente de publicación, y que aparece en la plataforma medRxiv, el equipo de Lina Marcela Parra, del Servicio de Medicina Preventiva, junto con internistas del Hospital Puerta de Hierro en Majadahonda, Madrid, ha analizado las variables clínicas asociadas al reingreso de pacientes que previamente habían sido dados de alta tras enfermar de Covid-19.
Se trata de un estudio anidado de casos y controles (relación 1:1) emparejados por edad, sexo y período de admisión. De 1.368 pacientes que fueron dados de alta durante el período de estudio, entre el 26 de febrero y el 20 de abril, 61 pacientes (4,4%) fueron readmitidos. Los inmunocomprometidos fueron los de mayor riesgo de reingreso junto con los hipertensos. Los casos readmitidos habían tenido una estancia hospitalaria más corta y una mayor prevalencia de fiebre durante las 48 horas previas al alta. No hubo diferencias significativas en los niveles de oxígeno medidos al ingreso y al alta por oximetría de pulso intra-sujetos o entre los grupos. La relación neutrófilos/linfocitos al ingreso tendió a ser mayor en los casos que en controles.
En 10 pacientes (16,4%) el motivo del reingreso fue un evento trombótico en territorio venoso o arterial; siete de ellos no tenían anticoagulación en el momento del alta. Ni los glucocorticoides ni anticoagulantes al alta hospitalaria se asociaron con una tasa de readmisión más baja.
Diseño del estudio
El SARS-CoV-2 se detectó mediante un ensayo de PCR en tiempo real dirigido a los genes E, RdRP y N. Se definieron dos períodos en función de la incidencia de los casos de admisión. El primero del 26 de febrero al 26 de marzo, el período de mayor incidencia, y el segundo del 27 de marzo al 20 de abril. Un caso-paciente se definió como infección confirmada por SRAS-CoV-2 que había sido readmitido dentro de las tres semanas posteriores al alta y en el que la presentación clínica de reingreso se relacionaba con la infección o su tratamiento. Los controles fueron pacientes dados de alta pero no readmitidos.
Los datos médicos incluyeron parámetros como obesidad, cáncer, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), inmunosupresión e hipertensión. Los inmunocomprometidos incluían aquellos con trasplante de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas, infección por VIH, o quienes fueron previamente tratados con glucocorticoides o inmunosupresores. Entre las razones de admisión figuraban problemas respiratorios, trombosis venosa o arterial, exacerbación de enfermedad crónica, insuficiencia orgánica y superinfección bacteriana.
La mediana de tiempo desde el alta hasta el reingreso fue de 6 días; 17 casos y 16 controles habían recibido tratamiento anticoagulante. No hubo diferencias en los datos analíticos al ingreso o al alta entre los dos grupos. Veintinueve pacientes readmitidos tuvieron un nuevo ensayo de PCR al reingreso. Se detectó ARN viral en 15 de ellos (51,7%). Aunque en casos y controles la neumonía fue la causa más frecuente de ingreso inicial, fue más común entre los controles. Todos los casos que presentaron tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda fueron diagnosticados durante el segundo ingreso.
Decisiones apropiadas
La tasa de readmisión que muestra el estudio es baja, lo que sugiere que las decisiones de alta fueron apropiadas y el pronóstico para la mayoría de los pacientes, favorable. Los resultados son similares a los de otros estudios publicados, con una tasa de readmisión durante las primeras semanas de entre el 2 y el 4%. Esta tasa de reingreso de pacientes con Covid-19 parece ser menor que la observada en pacientes convencionales tratados en medicina interna, puntualizan los autores.
En cuanto a los pacientes inmunocomprometidos, no se conoce bien el efecto de la inmunosupresión en el curso clínico de la infección por SARS-Cov-2. El uso a largo plazo de glucocorticoides, sugieren, puede causar presentación clínica atípica con una incubación más larga, lo que podría reducir la sospecha clínica de esta infección. En esta línea, se han descrito casos leves en relación con la mitigación de la tormenta de citocinas por el uso previo de fármacos inmunosupresores. De hecho, algunos pacientes inmunocomprometidos reciben tratamiento con inhibidores de interleucina como tocilizumab o anakinra, que se han utilizado con éxito en pacientes con Covid-19.
En cambio, se ha observado que los pacientes trasplantados tienen un pronóstico claramente peor. Esta discordancia podría deberse a los diferentes efectos de cada tipo de inmunosupresión en la inmunidad innata y adquirida y la incertidumbre del papel del virus en el pronóstico de la enfermedad. A diferencia de los hipertensos, no ha habido mayor riesgo de reingreso en pacientes con EPOC, algo que curiosamente se esperaría de la hipoxemia asociada con infecciones respiratorias.
El equipo del Puerta de Hierro destaca que las alteraciones analíticas (LDH, proteína C reactiva, relación neutrófilos/linfocitos y dímero) no fueron útiles para predecir el reingreso, si bien hubo una tendencia hacia un mayor dímero D y ratios de neutrófilos/linfocitos al ingreso y recuentos bajos de linfocitos al alta en pacientes que fueron luego readmitidos.
¿Variables clínicas o analíticas?
Este resultado, coincidente con otros análisis, refuerza la creencia de que las variables clínicas (como fiebre o insuficiencia respiratoria) son más importantes que las analíticas (como el grado de linfopenia o el nivel plasmático de proteína C reactiva) para la toma de decisiones. Apuntan que la inmovilización por astenia y el malestar general, la hipoxia, coagulopatía y daño endotelial predisponen a los pacientes a la enfermedad tromboembólica venosa.
Sin embargo, los casos de TEV aparecen progresivamente durante las cuatro semanas posteriores a la primera llegada al hospital, lo que puede explicar por qué es una causa más frecuente de reingreso. Por eso, “el uso de heparina profiláctica en nuestro hospital aumentó a medida que nos dimos cuenta del riesgo de TEV. Los pacientes readmitidos por problemas trombóticos vasculares habían sido dados de alta tras el primer ingreso sin fármacos anticoagulantes”.
Aun así, puntualizan que la estrategia profiláctica con heparina no ha sido exitosa en todos los casos. Además, “el tratamiento de los pacientes durante el ingreso inicial con líquidos intravenosos, glucocorticoides y anticoagulantes puede empeorar enfermedades crónicas como cardiopatías o diabetes, y terminar causando reingresos”.
Un estudio de casos del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, confirma el mayor riesgo de inmunocomprometidos e hipertensos. coronavirus Off José R. Zárate Medicina Interna Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3czZO3R
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