La Alergología es una especialidad médica que abarca el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades alérgicas inducidas por mecanismos inmunoinflamatorios de perfil T2, especialmente de hipersensibilidad, con las técnicas y métodos que le son propios, tanto en la población infantil como en pacientes adultos. Al no tratarse de una especialidad centrada en un sólo órgano o sistema, su campo de acción es muy amplio y abarca la patología localizada en uno de ellos (aparatos respiratorio y digestivo, piel y sistema cardiocirculatorio) o en varios de ellos, de forma generalizada o sistémica. La incidencia y prevalencia de las enfermedades alérgicas son especialmente altas en los países desarrollados, quizás como consecuencia de la llamada hipótesis higienista.
En España, la Alergología está reconocida como especialidad, a todos los efectos y con personalidad propia, desde hace unos 40 años y la obtención del título de Médico Especialista en Alergología supone, por lo tanto, superar la prueba selectiva MIR y un periodo de formación de cuatro años sujeto a un programa de formación común en todas las comunidades autónomas, verificado por el Consejo Nacional de la Especialidad.
Además de en España, en la actualidad, la especialidad médica de Alergología existe, como tal, en trece países de la Unión Europea (Chequia, Chipre, Eslovaquia, Grecia, Holanda, Italia, Lituania, Luxemburgo, Portugal, Reino Unido, Rumania, Suecia y Suiza), siendo reconocida como subespecialidad en otros seis países (Alemania, Estonia, Finlandia, Francia, Hungría y Polonia). No obstante, hay que tener en cuenta, también, que el trabajo asistencial propio de nuestra especialidad es asumido, en otros países, por otras especialidades o áreas de la Medicina (Inmunología Clínica, Dermatología, Neumología, etc).
Entre las diez más frecuentes
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades alérgicas se encuentran entre las diez patologías más frecuentes en el mundo. Podrían afectar al 20 % de la población mundial, resultando más afectados los países desarrollados e industrializados, como se ha dicho unas líneas más arriba. En nuestro país, una de cada cuatro ó cinco personas pudiera padecer algún tipo de padecimiento inmunoalérgico en algún momento de su vida.
En nuestro medio, de entre las enfermedades crónicas en la infancia, las enfermedades alérgicas son la patología más frecuente (dermatitis atópica, alergias/intolerancias alimentarias, rinitis, asma). Los datos de los que disponemos sobre el motivo de consulta a los alergólogos por parte de los pacientes españoles (Libro BBVA de las enfermedades alérgicas) demuestran que la rinitis alérgica, la alergia a medicamentos y el asma ocupan los tres primeros lugares, aunque con una frecuencia variable de una comunidad autónoma a otra. La rinitis alérgica es el proceso más habitual, que llega a afectar al 20% de la población española, aunque existen, al igual que sucede con el asma, apreciables diferencias geográficas. La dermatitis atópica puede padecerla el 4-5% de los niños en edad escolar, mientras que la alergia a alimentos afecta al 3-5% de la población infantil, reduciéndose a menos del 2% en los adultos. Aunque más del 10% de la población española (incluidos muchos médicos) cree ser alérgica a algún fármaco, cuando se realiza un estudio alergológico apropiado, sólo se confirma, con certeza, en menos de un tercio de estos casos.
El impacto de la alergia respiratoria (rinitis y asma) en las actividades cotidianas de los pacientes que la padecen y en su calidad de vida muestra que en el 60-70% de ellos admite serias limitaciones en una, varias o todas las siguientes variables: descanso nocturno, actividad física, trabajo y estudios (absentismo y presentismo), conducción de vehículos y de maquinaria pesada y generación de ansiedad, aparte del consumo de corticoides sistémicos, visitas a urgencias hospitalarias o de atención primaria o, incluso, ingresos hospitalarios. Los pacientes con asma y anafilaxia recurrente parecen sufrir una peor situación ya que hasta el 90% de ellos reconocen tener limitaciones importantes en su vida diaria.
Perspectiva económica
El coste económico de las enfermedades alérgicas es muy superior al que se podría sospechar. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que sólo en el asma se invierte el 1% de todos los recursos sanitarios a nivel mundial, y que el impacto socioeconómico es semejante al de otras enfermedades crónicas como la diabetes, la esquizofrenia o la cirrosis hepática.
En nuestro país no disponemos de datos sobre el coste total de las enfermedades alérgicas. En otros países europeos con sistemas sanitarios similares al nuestro, las enfermedades alérgicas suponen el 4% de las consultas realizadas en atención primaria y el 1,5% de todos los ingresos en el hospital. Los elevados costes directos que comportan las enfermedades alérgicas están relacionados con su elevada frecuencia y con el consumo de fármacos que precisan para su control. Mucho más difícil resulta calcular los costes indirectos, es decir, los derivados de la pérdida de días de trabajo y de la reducción en la productividad laboral. Se estima que estos costes indirectos son el doble que los directos. Una de las enfermedades que condiciona un mayor absentismo laboral es la dermatitis de contacto ocupacional, con una media de 24 días por paciente, según datos obtenidos en Estados Unidos.
El mayor problema generado por las enfermedades alérgicas es lo que se ha dado en llamar presentismo, que consiste en que el trabajador no se ausenta de su puesto, pero reduce, significativamente, su rendimiento laboral. En la rinitis alérgica, por ejemplo, este fenómeno adquiere una gran magnitud. Un estudio sueco, reciente, ha calculado que la reducción de la productividad equivaldría a la pérdida de cinco días laborales por trabajador y año, cuyo valor económico valoran en unos 650 euros al año. Estos datos tienen su relevancia ya que se podrían ahorrar alrededor de 528 millones de euros al año si se consiguiese reducir a 4 el promedio de días laborales perdidos por rinitis alérgica.
Volviendo a su prevalencia resulta muy curioso observar la propensión de las enfermedades alérgicas durante las últimas décadas. A partir de los años 60 y 70 del siglo pasado sufrieron un incremento exponencial, multiplicando su frecuencia por cinco en los países desarrollados, aunque, sin embargo, parece que esa tendencia, en las últimas dos décadas es hacia la estabilidad. Otro dato curioso, quizás producto del desconocimiento o ignorancia sobre el tema, es la opinión general a considerar las enfermedades alérgicas como procesos molestos pero banales y superficiales.
En mi opinión, lamentablemente, esta percepción también es compartida por algunos médicos, directivos sanitarios y periodistas. Es decepcionante ver, oír o leer noticias, en algunos telediarios, emisoras de radio o periódicos de tirada regional o nacional que, al hablar de las enfermedades alérgicas, se refieran a ellas, como algo anecdótico, frívolo y casi divertido, incidiendo en términos como estornudos, picores o sarpullidos en la piel. Como si no fuera necesario superar la prueba selectiva MIR, estar cuatro años haciendo las rotaciones oportunas e innumerables guardias de Medicina Interna, o como si no fuera una especialidad esencialmente hospitalaria. Por supuesto, cuando los periodistas te llaman para entrevistas, siempre lo hacen en primavera, al menos en mi experiencia, como si el resto del año no trabajáramos.
Durante la pandemia
En la actual pandemia causada por la covid-19, los alergólogos españoles han demostrado, con creces, su gran profesionalidad y magnífica formación en Medicina Interna. Casi todos los servicios, secciones y unidades de Alergología del país se han visto, durante toda la pandemia, diezmados al ser reclamados sus profesionales para desarrollar su trabajo asistencial en plantas hospitalarias de Medicina Interna y Neumología, básicamente, repletas de enfermos con covid. Esta carga ha recaído, fundamentalmente, en hombros de residentes de Alergología y médicos alergólogos junior que, por su juventud, eran menos propensos a contraer formas graves de la enfermedad. En mi servicio, cinco profesionales (residentes y adjuntos jóvenes) realizaron esta labor con ejemplaridad y profesionalidad, resultando contagiados cuatro de ellos, una de gravedad. Es cierto que, a través de los jefes de Servicio o Sección de Alergología, cuando no personalmente, se han recibido felicitaciones y reconocimientos a la labor asistencial de estos profesionales por parte de Jefes de Servicio de Medicina Interna, Neumología y Directores/subdirectores médicos.
En lo que se refiere a la formación vía MIR del futuro alergólogo, el actual programa formativo contempla contenidos específicos, teóricos y prácticos. A través de los contenidos teóricos, el médico residente, mediante un estudio tutelado, debe adquirir amplios conocimientos que le sirvan de base para la posterior toma de decisiones. Por lo tanto, deberá adquirir amplios conocimientos teóricos sobre Inmunología e Inmunopatología básica y de Alergia Clínica, por órganos y sistemas. Mediante su formación práctica, el residente debe alcanzar el conocimiento y dominio práctico de una serie de técnicas, in vitro e in vivo, específicas de la especialidad. In vitro: métodos de identificación y caracterización de alérgenos, preparación de extractos alergénicos, métodos de cuantificación de IgE total y específica, métodos de cuantificación de citocinas y mediadores inflamatorios, test de activación de basófilos, test de liberación de histamina, técnicas de Immunoblotting,etc. In vivo: pruebas cutáneas intraepidérmicas (prick-tests) e intradérmicas, pruebas epicutáneas (patch-test), pruebas de exposición inespecíficas bronquiales (tests de metacolina e histamina, test de manitol), pruebas de exposición específicas (oculares, nasales, bronquiales, orales y parenterales).
Plan de actividades docentes
Como médicos en periodo de formación, los residentes de Alergología, deben seguir, rigurosamente, un plan de actividades docentes, a saber: seminarios sobre temas monográficos de la Especialidad, con una frecuencia de, al menos, uno al mes; sesiones clínicas sobre casos de especial interés clínico que entrañen dificultades en el diagnóstico y tratamiento, con una frecuencia de, al menos, una por semana; sesiones bibliográficas mensuales, con una frecuencia de, al menos, una al mes, con la colaboración y supervisión de un especialista del servicio y/o el tutor de residentes; comunicaciones a congresos nacionales e internacionales, al menos una vez al año, con la supervisión de un especialista del Servicio o el tutor de residentes, y sesiones intrahospitalarias presentadas por los residentes de 3º y 4º año, de casos clínicos con exposición bibliográfica y posterior discusión.
Durante los cuatro años de formación, en los periodos de rotación por otros servicios o secciones, ajenos al servicio/sección de Alergología (Medicina Interna, Pediatría, Inmunología, Neumología y Dermatología), los residentes seguirán vinculados a su servicio mediante la asistencia obligada a los seminarios referidos anteriormente.
En cuanto a la formación en investigación, todo residente debe participar en actividades relacionadas, aprendiendo a revisar e interpretar, críticamente, la literatura científica relacionada con la especialidad, familiarizándose con la metodología utilizada, los resultados obtenidos, la discusión de artículos originales, diseño de protocolos, recopilación de datos, presentación de comunicaciones orales a congresos y redacción de artículos para su publicación en revistas científicas. Esta experiencia es necesaria para construir un pensamiento crítico y adquirir un hábito de estudio, absolutamente esenciales en el ejercicio de la Medicina, en general, y de la Alergología, en particular.
- Claves para una vuelta al cole segura de los menores con alergia
- Un estudio apunta una posible relación entre alergias y trastornos de conducta en niños
- 'Tres pilares' para el abordaje del asma: evitar la exposición, terapia farmacológica y educación sanitaria
- La anafilaxia ha aumentado su incidencia en la última década
Otro aspecto esencial en la formación del futuro alergólogo son las rotaciones. La distribución y el tiempo de rotación a lo largo de los cuatro años de residencia son las señaladas en el programa de formación diseñado por la Comisión Nacional de la Especialidad. Estas rotaciones se distribuyen de la siguiente manera: Medicina Interna y Pediatría (R1): un año. Alergia Clínica (R2): un año + (R3) seis meses. Laboratorio de Alergia in vivo (R3): seis meses. Laboratorio de Alergia in vitro/Inmunoalergia (R4): tres meses. Inmunología (R4): tres meses. Neumología (R4): tres meses. Dermatología (R4): tres meses.
Desafíos
Los retos presentes y futuros de la Alergología española pasan, en mi modesta opinión, por satisfacer dos aspectos que considero esenciales. Por un lado, se trataría de ofertar una asistencia sanitaria alergológica, a nuestros pacientes, de gran calidad y excelencia, sin necesidad de grandes despliegues tecnológicos, que nuestra Especialidad no precisa, y, por otro, por consolidarnos y hacernos absolutamente necesarios en nuestros hospitales.
Conscientes de que cada vez más la Medicina ha de ser un trabajo en equipo en donde se van imponiendo los grupos multidisciplinares, voy a pasar a describir algunos ejemplos en los que la figura del alergólogo es esencial en el proceso asistencial diario, y me voy a guiar con lo que, en los últimos 6-7 años, nuestro Servicio de Alergología viene realizando en mi hospital, el hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
• PROA: el acrónimo PROA significa Programa de Optimización de Uso de Antimicrobianos. Sus actividades van destinadas al cuidado o custodia de algo, en este caso los antibióticos, que son propiedad de la comunidad, un bien común de cuyo buen uso dependen sus propiedades curativas y su durabilidad en el tiempo. Podría definirse el concepto y filosofía PROA como el aunamiento, en el esfuerzo, de un equipo multidisciplinar o institución dirigido a optimizar el uso de antimicrobianos en pacientes hospitalizados con la intención de mejorar los resultados clínicos, minimizar los efectos adversos asociados al uso de estos fármacos, incluyendo la aparición de resistencias, y garantizar la utilización de tratamientos coste-eficaces.
En la práctica rutinaria nos encontramos con muchas solicitudes de colaboraciones a Alergología referidas a pacientes etiquetados de “alérgicos” a B-lactámicos en donde la administración de antibióticos alternativos, no óptimos, supone una opción terapéutica peor, con peor respuesta terapéutica, aparición de un mayor número de efectos secundarios y encarecimiento del tratamiento antimicrobiano. Ahí juega el alergólogo un protagonismo esencial, al descartar, mediante el estudio alergológico correspondiente, en > 90% de los casos, esa supuesta alergia a los antibióticos B-lactámicos, devolviendo la total confianza al internista, neumólogo, intensivista, etc. en la administración de estos antibióticos apropiados, en beneficio último del paciente. A este respecto, son cientos de casos los que nuestro Servicio ha resuelto desde que el PROA echó a andar en nuestro hospital.
• Desensibilización oral a alimentos o inducción de tolerancia: la alergia a alimentos afecta a un número importante de niños y adultos y su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas. Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento pasa por la evitación estricta del alimento encausado, pero puede ser una tarea difícil y requiere gran colaboración y atención por parte del paciente y su familia. Aun así puede ocurrir que, inadvertidamente, el paciente ingiera el alimento, aunque sean trazas, y pueda presentar reacciones graves e, incluso, mortales.
En los últimos años ha ido ganando terreno la llamada inducción de tolerancia oral a alimentos, o desensibilización a alimentos, en pacientes alérgicos, fundamentalmente, a leche y huevo, al ser dos alimentos de consumo habitual y difíciles de evitar al ir integrados en numerosísimos productos manufacturados. Esta inducción de tolerancia oral a alimentos evita futuras reacciones alérgicas graves, pese a ingestas inadvertidas, genera una mayor confianza en el paciente y su familia, mejora la calidad de vida del paciente y disminuye, notablemente, su grado de ansiedad. Pues bien, esta tarea es específica del alergólogo, con formación y pericia suficientes para llevarla a cabo. La colaboración con pediatras, médicos de primaria y personal de enfermería específico es fundamental.
• Desensibilización a fármacos citostáticos: cada vez, con más frecuencia, nos llegan solicitudes de colaboración de los servicios de Oncología Médica referentes a pacientes oncológicos que han sufrido algún tipo de reacción alérgica (en ocasiones grave, en forma de anafilaxia o shock anafiláctico) tras la administración de citostáticos, básicamente sales de platino y taxanos. Se trata de fármacos esenciales en el tratamiento del paciente con cáncer, sin los cuales sus posibilidades de supervivencia se reducen drásticamente. ¿Qué hacer con estos pacientes oncológicos, alérgicos a los citostáticos? Obviamente, su pronóstico queda ensombrecido, generando, además, un estado de ansiedad y desazón enorme, tanto en el paciente como en su entorno familiar, al no poder administrarles más el citostático indicado. Es posible que el oncólogo no tenga otra alternativa o, de haberla, sea menos eficaz y peor tolerada.
Pues bien, en estas situaciones la labor del alergólogo resulta crítica. Este profesional será el encargado de establecer un correcto diagnóstico alergológico para, después, proceder a un protocolo de desensibilización que permita al paciente seguir con su tratamiento quimioterápico programado que le permita, en muchas ocasiones, superar la enfermedad.
• Angioedema hereditario (AEH): es una variante de angioedema causado por una deficiencia, cuantitativa o cualitativa, del factor inhibidor del primer componente del sistema del complemento (C1INH). Es una enfermedad rara que afecta a una de cada 50.000 personas. Se trata de un trastorno genético trasmitido, de generación a generación, con carácter autosómico dominante. Causa una importante morbilidad, pudiendo afectar a la dermis e hipodermis, a la mucosa del tubo digestivo, en forma de edema de lengua, cuadros intestinales suboclusivos y episodios de abdomen agudo, y a la faringe, laringe y glotis. La afectación de esta última puede causar la muerte por asfixia.
La tendencia actual, y así lo hemos hecho en nuestro servicio, es reunir a todos estos pacientes y a sus familiares afectados en una sola unidad asistencial multidisciplinar (Unidad de AEH) al frente de la cual se encuentra un alergólogo en estrecha colaboración con médicos de atención primaria, inmunólogos, dermatólogos, cirujanos y ORL. Tras el estudio pertinente el alergólogo será el encargado de clasificar el AEH en alguno de sus 3 tipos reconocidos y de instaurar el tratamiento adecuado a base del sustitutivo sintético de C1INH, el antagonista del receptor BK2 o del nuevo anticuerpo monoclonal disponible.
El control de estos pacientes en una unidad asistencial específica ha mejorado, significativamente el pronóstico, la calidad de vida y su supervivencia. Al tratarse de una enfermedad rara, con pocos pacientes, esa unidad puede dar cobertura asistencial a todos los pacientes de una comunidad autónoma como Aragón.
• Unidad multidisciplinar de asma grave: cuando un paciente asmático, correctamente diagnosticado, inhalada altas dosis de corticoides, además de otros fármacos controladores (LABA, LAMA o ARLT), haciendo bien la técnica de inhalación y no llega a controlarse adecuadamente hablamos de que sufre de un asma grave mal controlado (AGNC). Aunque sólo representan un pequeño porcentaje de asmáticos, el importante número de exacerbaciones que sufren hacen que ingresen frecuentemente en el hospital, incluso en UCI, visiten los servicios de Urgencias hospitalarias y consuman, constantemente, corticoides orales o parenterales, mostrando, a la larga, muchos de los efectos secundarios de estos fármacos (diabetes, hipertensión arterial, osteoporosis…).
Los costes económicos, directos e indirectos, de un paciente con asma grave pueden rondar los 8.000 euros al año. La valoración multidisciplinar de los pacientes con AGNC incluye la confirmación del diagnóstico (hasta el 10% de los pacientes que llegan a nuestra Unidad de Asma Grave lo hacen mal diagnosticados), la comprobación de la adhesión terapéutica, la identificación de comorbilidades que influyan en el mal control del asma y la personalización de tratamientos biológicos cuando estos estén indicados.
Nuestra unidad la componen un especialista en Alergología, un neumólogo, dos rinólogos y dos enfermeras, en estrecha colaboración con la Unidad de Obesidad Mórbida (compuesta por un endocrinólogo y un cirujano general) y Psiquiatría. Aunque cada especialista cumple con su función clínica específica, el campo de actuación sobre el paciente se desarrolla, básicamente, en la consulta de Alergología. Además de su labor asistencial, la UAG de nuestro hospital cumple funciones docentes e investigadoras. Impartimos docencia a residentes de Alergología, Neumología y a estudiantes. La labor investigadora va dirigida a la participación en ensayos clínicos y a la presentación de comunicaciones a congresos nacionales e internacionales.
• El papel de la Alergología fuera del hospital: aunque, tradicionalmente, nuestra especialidad se ha desarrollado dentro del hospital, resulta obvio que, un gran número de casos, afectados de patologías inmunoalérgicas leves, pueden resolverse, perfectamente, fuera de él, en un ambulatorio de especialidades. Es lo que nosotros llamamos consultas de alta resolución. Pacientes con cuadros leves de rinitis, asma, urticarias agudas, urticarias físicas, etc. pueden ser estudiados en la consulta de un ambulatorio de especialidades y, a lo largo de la mañana, pueden marcharse a su casa con un diagnóstico correcto y su tratamiento correspondiente. Esto supone una importante descarga al hospital, sin deterioro de la calidad asistencial, reservando las patologías más graves y complejas al medio hospitalario y las más leves al ambulatorio.
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/2Z0lwNT
No hay comentarios:
Publicar un comentario