La tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular mejora la evolución clínica sin aumentar el riesgo de sangrado en pacientes hospitalizados con covid-19. Una nueva investigación, realizada en tres centros españoles, avala la seguridad de esta estrategia terapéutica incluida en las guías de la enfermedad. Sus primeros resultados se presentarán en el Congreso Europeo de Trombosis y Hemostasia que se celebra el 14 y el 15 de octubre en Gante (Bélgica).
El estudio Hepavid, observacional retrospectivo y multicéntrico, se diseñó con el objetivo de mejorar el manejo de la tromboprofilaxis en el paciente con coronavirus. Promovido por la compañía Italfarmaco, ha contado con la participación de los hospitales de Fuenlabrada (Madrid), Ciudad Real y Virgen de la Luz de Cuenca, y ha incluido a 415 pacientes ingresados en planta.
Las guías clínicas recomiendan pautar tromboprofilaxis a todos los pacientes hospitalizados con covid-19 para reducir la incidencia de eventos trombóticos asociados a la enfermedad. Además, se había sugerido que el uso de heparinas de bajo peso molecular puede resultar beneficioso para la evolución clínica.
Sangrado
La investigación demuestra que la tromboprofilaxis con la enoxaparina biosimilar Hepaxane no aumenta el riesgo de sangrado. La incidencia de hemorragias en la población que recibió tromboprofilaxis fue del 3,9%, y del 0,8% en el caso de los sangrados mayores, cifras similares a las de los pacientes sin tromboprofilaxis (3,6% y 1,8%).
“La enoxaparina se ha mostrado un fármaco eficaz y muy seguro en los pacientes infectados por covid-19. Estos pacientes, presentan un estado protrombótico acusado pero a su vez, un alto riesgo de sangrado”, explica la internista Cristina de Ancos, del Grupo de Enfermedad Tromboembólica Venosa del Hospital de Fuenlabrada y una de las autoras del estudio.
Además, el tratamiento se asoció a una mejoría en los marcadores de evolución clínica, según la escala SOFA o el score SIC. La investigadora entiende que estos resultados “podrían poner de manifiesto su conocido efecto antiinflamatorio. La heparina de bajo peso molecular se ha relacionado con una reducción de citoquinas inflamatorias (IL-6) y con un aumento de la linfocitemia, que son factores relacionados con un mejor pronóstico de la enfermedad”.
Advierte de que el estudio se realizó en plena pandemia y que los pacientes ingresados (fuera de la UCI) que recibían enoxaparina eran más graves y a pesar de ello, “mostraban una mejor evolución clínica” que los que no recibieron la tromboprofilaxis.
Eventos trombóticos
En el estudio, la incidencia de eventos trombóticos se situó en el 2,2% en el grupo de enoxaparina, lo que la investigadora califica de "muy baja". Sin embargo, advierte de que dado que el número de pacientes sin anticoagulante fue pequeño (59), no se hallaron diferencias significativas: "En este estudio no demostramos la eficacia de la enoxaparina en la prevención de los eventos trombóticos; para eso disponemos de muchos estudios con mayor dimensión y enfocados específicamente a este objetivo. Nuestro estudio se centró más en estudiar la evolución clínica global de los pacientes y las repercusiones globales respecto a eventos adversos y mejoría clínica".
El trabajo se realizó con la enoxaparina biosimilar de Italfarmaco porque, según apunta De Ancos, es la que se dispone en este hospital madrileño "desde hace varios años". Respecto a otras opciones, advierte de que los anticoagulantes orales, como el acenocumarol, presentan multitud de interacciones con los fármacos que usaban al inicio de la pandemia, como lopinavir/ritonavir. "Asimismo, los pacientes que presentaron una embolia pulmonar y/o trombosis venosa fueron tratados con heparinas de bajo peso molecular y secuencialmente a su alta con anticoagulantes orales de acción directa para evitar el contacto con centros sanitarios que precisa la monitorización del acenocumarol".
Incertidumbre con la dosis
Sin embargo, el estudio no ha logrado su objetivo de esclarecer cuál es la dosis idónea de heparina. Aunque la tromboprofilaxis médica es práctica habitual en el paciente hospitalizado por una infección grave, en el paciente con covid-19 “la incertidumbre es encontrar la dosis de tromboprofilaxis ideal en función de su gravedad, basándonos en sus antecedentes personales, valores analíticos y en el estado inflamatorio en cada momento evolutivo de la enfermedad”.
De Ancos aclara que la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), entre otros organismos, hicieron recomendaciones al inicio de la pandemia sobre la extensión del uso de tromboprofilaxis médica en estos pacientes alertados por el aumento de incidencia de enfermedad tromboembólica. Sin embargo, “el llamativo aumento de episodios trombóticos en los pacientes infectados por covid-19 hacen que la dosis idónea de heparina de bajo peso en cada paciente esté aún por definir”, advierte. “Se han sugerido dosis intermedias en subgrupos de pacientes graves, y se insiste en la demostración objetiva de la enfermedad tromboembólica venosa antes de instaurar un tratamiento empírico con dosis anticoagulantes”.
Ensayos clínicos
Para responder a la cuestión de qué dosis emplear, el pasado 7 de octubre se publicó en JAMA Internal Medicine los resultados del ensayo clínico Hep-Covid en 253 adultos con covid-19 que demuestran que en pacientes con covid-19 con niveles muy elevados del dímero-D, el uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis terapéuticas (enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día) redujo los eventos tromboembólicos mayores y las muertes en comparación con las dosis estándar.
En este ensayo, la incidencia de un evento tromboembólico grave o muerte fue del 28,7% con dosis terapéuticas frente al 41,9% con dosis profilácticas o intermedias. Esta diferencia significativa, atribuida a la prevención de la enfermedad tromboembólica, no se observó en pacientes críticos.
En el caso de los pacientes en UCI, en marzo se publicó en JAMA los resultados del ensayo Inspiration en 562 pacientes que, también este caso, demostró que no existían diferencias significativas en la eficacia de la profilaxis antitrombótica a dosis intermedias (enoxaparina 1 mg/kg al día) en comparación con la profilaxis a dosis estándar (40 mg al día). Este estudio no apoya el uso rutinario de anticoagulación profiláctica a dosis intermedias en pacientes no seleccionados ingresados en la UCI con COVID19.
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