El tratamiento endovascular de la aorta se ha consolidado en los últimos años, incluso en el abordaje del arco aórtico, con las nuevas endoprótesis con ramas. Además, las endoprótesis conformables aportan precisión y aumentan el número de pacientes candidatos a beneficiarse de este procedimiento, sobre todo, en el caso de anatomías tortuosas.
Son algunos de los mensajes fundamentales del IV Congreso Internacional del Capítulo de Cirugía Endovascular, cuyo comité organizador ha presidido Manuel Alonso, jefe del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), y que se ha celebrado en Oviedo.
El arco aórtico era hasta fechas muy recientes el único límite en el abordaje endovascular de la patología de la aorta. Sin embargo, la disposición de endoprótesis con una o varias ramas que permiten preservar las arterias que nacen en el arco aórtico ha hecho posible ampliar aún más las indicaciones de estos procedimientos, ha explicado Alonso.
Fundamentalmente se trata de preservar las ramas del tronco braquiocefálico y la carótida común izquierda, ya que a través de un puente desde la carótida común izquierda a la arteria subclavia izquierda se garantiza la permeabilidad de esta última.
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Se calcula que en torno a un 40% de los casos de aneurismas en el arco aórtico son rechazados para cirugía convencional, bien por la edad o por las comorbilidades que presenta el paciente. “Gran parte de esos casos pueden ser candidatos a tratamiento con endoprótesis de ramas”, ha señalado este especialista.
La experiencia es limitada dado que el procedimiento se comenzó a aplicar en el año 2016 y los aneurismas del arco aórtico son menos frecuentes que los de aorta abdominal. El HUCA fue pionero en el inicio de esta técnica y Alonso presenta la serie más amplia hasta ahora con siete pacientes intervenidos en el hospital asturiano, a los que se suman seis en otros centros de Portugal y España.
“De esta experiencia podemos decir que la técnica es factible en lo que a exclusión del aneurisma se refiere. El objetivo es minimizar el riesgo de presentación de un accidente cerebrovascular, para lo que resulta imprescindible, entre otras premisas, una adecuada selección del paciente en cuanto a la anatomía se refiere, ya que la agresión quirúrgica es pequeña”, ha explicado Alonso.
Cristina López y Manuel Alonso, cirujanos vasculares.
Una de las dificultades de trabajar en el arco de la aorta se relaciona con el hecho de que desde aquí parten las arterias que riegan los miembros superiores y el cerebro. Es una de las regiones más complicadas de la aorta y ahí se ha situado hasta ahora la frontera del tratamiento endovascular. “No obstante, podemos decir que este límite ha sido superado con las nuevas endoprótesis”.
También se ha hablado de la utilidad de las endoprótesis conformables, especialmente indicadas en el caso de anatomías tortuosas, dado que pueden ser reguladas para adaptarse a la anatomía de la aorta, “aportando precisión y haciendo posible aplicar un tratamiento endovascular sencillo y seguro a más pacientes”.
Del total de aneurismas, un 80% se localizan en la aorta abdominal, un 12% en la torácica, un 5,5% en el arco aórtico y entre un 2,5 y un 4% en la aorta toraco-abdominal”. Se calcula que entre el 60 y 70% de los aneurismas de aorta abdominal se abordan ya por procedimientos endovasculares. En el caso de la aorta torácica este dato se acerca al 90%.
Explante de endoprótesis aórtica abdominal
El explante de endoprótesis aórtica abdominal (EVAR) es un procedimiento cuya necesidad es poco frecuente, pero que presenta una elevada mortalidad cuando aparece. El Capítulo de Cirugía Endovascular (CCEV) de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular ha iniciado un proyecto para estudiar este tipo de casos y han visto que más de un 60% de los casos se produjeron en pacientes fuera de IFU (Instructions for Use).
Cristina López Espada, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada, ha presentado los resultados preliminares de dicho estudio en el IV Congreso Internacional de Cirugía Endovascular. Esta especialista ha destacado la importancia de las redes colaborativas de investigación, particularmente en las técnicas endovasculares “pues son muy complejas, precisan un seguimiento exhaustivo y sus dispositivos varían mucho a lo largo del tiempo. La casuística es muy limitada y solo se operan casos aislados en diferentes puntos en España”.
Los ensayos randomizados tradicionales se diseñan con pacientes muy seleccionados y bajo unas condiciones muy específicas. “Hemos visto que no son fácilmente extrapolables a población general. Pueden no llegar a representar la práctica clínica real que realizamos en nuestras unidades. Por eso, desde el CCEV hemos creado la Red Endoinvest, de investigación colaborativa en técnicas endovasculares, voluntaria y anónima, que permite agrupar series de casos de diferentes hospitales nacionales y sacar conclusiones imposibles de obtener mediante casos aislados. El lema de la unión hace la fuerza en nuestro caso es la unión hace la potencia estadística”, ha indicado. Esta forma de trabajar “nos permitirá, a su vez, colaborar a nivel europeo en redes similares como Vascunet”, de la sociedad científica europea.
En concreto, ya se han iniciado dos proyectos dentro de la red: Tevar, sobre endoprotésis a nivel torácico, y CCExplant, sobre explantes de endoprótesis abdominales y sus complicaciones. “Un especialista puede realizar uno o dos casos cada cinco años, son complejos, y con una mortalidad elevada cuando se presenta, superior al 50%”.
Se calcula que entre el 2 y el 9% de todas las reparaciones endovasculares de aneurisma abdominal (EVAR) pueden derivar en un explante. “Con esta investigación hemos visto que más de un 80% de los casos sufren múltiples reintervenciones endovasculares a lo largo del seguimiento, especialmente para tratar endofugas tipo II. Lo ideal sería, y es el objetivo final de este trabajo, identificar a estos pacientes antes de que ocurra y así evitar esta temible complicación”. En total se han analizado 32 casos: “Pueden parecer pocos, pero es una cifra enorme dada la escasa frecuencia con la que se producen”.
Estudio Tevar
Esta especialista presentó también en el congreso de Oviedo los datos del estudio Tevar, que compara la mortalidad de este procedimiento en situaciones de urgencia frente a situaciones electivas, concluyendo que la mortalidad en el primer caso es del 18% frente al 5,3 debido a la situación critica e inestable en la que se presentan estos pacientes con traumatismo torácicos por accidentes de tráfico, aneurismas de aorta torácica rotos o disecciones de aorta tipo B. “Hemos conseguido agrupar cerca de 300 pacientes tratados con esta técnica endovascular y ahora sabemos más sobre las complicaciones reales que tenemos y como las tratamos en nuestros centros sanitarios”.
Otra conclusión significativa es que tanto en los casos de urgencia como en los electivos, la mortalidad es similar o mejor quela clásica cirugía abierta, “lo que nos va a permitir utilizar estos novedosos dispositivos con la seguridad clínica que el paciente necesita”.
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