¿Baja por enfermedad o burocracia?

Hace ahora casi 10 años que comenzó a fraguarse el renovado sistema de partes de baja por incapacidad temporal (IT), ante las constantes críticas que recibía el antiguo modelo de partes semanales por la burocracia que entrañaba.

Tras cuatro años de constantes borradores paralelos y contradictorios se definió un nuevo sistema a través de la Ley 35/2014 que modificó la Ley de Mutuas, el Decreto 635/2014 y la Orden 1187/2015. Las nuevas normas introdujeron importantes cambios, protagonizados por la posibilidad de dar bajas con fecha y alta en el mismo día y la adecuación de los partes a la duración prevista de la baja: muy corta para procesos de menos de 5 días (con posibilidad de dar fecha alta y baja en una única visita), corta para procesos de 5 a 30 días (con el primer parte a los 7 días y los siguientes cada 14), media para bajas previstas de hasta 60 días (con un parte a los 7 días y luego a los 28) y largas, de más de 61 días previstos, con un primer parte a los 15 días y luego cada 35.

Aunque este sistema debía haber estado en marcha en diciembre de 2015, autonomías como Madrid o Baleares o el propio Ingesa dilataron su inicio. Madrid culminó finalmente su implantación el pasado marzo y, a punto de cumplirse el primer año real de implantación en todo el país del nuevo sistema, la opinión generalizada entre los médicos de primaria es que ha reducido parte de la burocracia ligada a esta tarea pero no tanto como se esperaba, al haberse generado otros problemas y mantenerse la tradicional “falta de implicación de los hospitales en la gestión de la IT”, según denuncian las sociedades de AP.

La incidencia y duración de las bajas por incapcidad temporal ha crecido en los últimos años pero no puede acharse sólo al cambio que se produjo en el sistema de partes de IT

No hay todavía estudios formales sobre los efectos de la nueva norma. Y, aunque difícilmente la evolución de las bajas por IT puede achacarse a una sola causa, menos aún en años de fuertes cambios en el empleo y la economía, las cifras sí dejan claro un crecimiento progresivo tanto de la incidencia de las bajas por IT como de su duración media.

Aunque el porqué es multicausal y no puede achacarse (o no puede achacarse sólo) al cambio en el sistema de partes, las cifras muestran que si en 2014 (antes del cambio en el modelo de partes de baja), la duración media de las bajas era de 37,3 días, esta cifra subió en 2018 (a cierre de noviembre) a 38,8 días. El incremento también se produjo en la incidencia media por cada mil trabajadores, que pasó de 18,7 bajas por mil trabajadores antes del cambio a 25,2 en 2018. Esto, sumado al importante incremento en el número de trabajadores, ha provocado que el número de bajas laborales que tramitan los médicos se haya casi duplicado en apenas 4 años, desde las 260.158 bajas iniciadas cada mes de media en 2014 a las 407.797 que se iniciaron cada mes de media en 2018. Así, la sensación de carga burocrática persiste en España.

Hermenegildo Marcos, vocal de AP Rural en la Organización Médica Colegial, valora en positivo el nuevo sistema. Opina que ha generado “una ligera disminución de la burocracia por la eliminación del parte semanal, que fue un gran triunfo junto a la posibilidad de dar la baja y el alta en la misma visita para bajas muy cortas”. Por el contrario, reconoce que “se ha producido un incremento importante del gasto en IT por las bajas más largas en las que hay menos control y seguimos enfrentándonos a falta de implicación de los hospitales en la gestión de las bajas”. El nuevo modelo debe mejorar, en su opinión, también el sistema de codificación de los trabajos “porque es muy engorroso y se adapta mal a los trabajos reales”.

Mucho más crítico, Francisco Sáez, vicepresidente de SEMG, explica que “tal y como ya adelantamos, con el nuevo sistema se ha producido un aumento del gasto en IT. Autonomías como Madrid o Andalucía, que tardaron más en implantar el sistema, han tardado también más en incrementar su gasto por IT, lo que nos dice que ese aumento de gasto no se corresponde con el de incremento del empleo sino probablemente por el nuevo sistema. Se ha producido sobre todo un incremento del número de bajas de larga duración”.

Primaria reconoce que la eliminaciónd e los partes semanales ha reducido las visitas, pero critica la continuidad de falta de implicación de los hospitales y de especializada en la gestión de la IT

Sáez detalla que esto puede deberse a “la falta de implicación de los hospitales en la gestión de las bajas. Al no implicarse los profesionales de atención especializada, los familiares de pacientes ingresados acuden al médico de primaria en busca de la baja y vienen sin información alguna, con un simple papel que dice que el paciente está ingresado y no especifica ni el diagnóstico ni nada”.

“El médico de primaria, incluso saltándose la ley que dice que la baja la debe dar quien valora al paciente, se ve así forzado a emitir una baja sobre un paciente al que no ha visto porque está ingresado y sobre el que no sabe ni el diagnóstico salvo por lo que le quiera contar el familiar. Y, en la incertidumbre y para evitar más viajes de la familia del hospital a primaria, esto hace que tienda a dar una baja de duración prevista de más de 6 meses, así que el primer parte de confirmación es a los 35 días, en bajas que en realidad a lo mejor habrían sido mucho menores si hubiera implicación del médico del hospital”.

Sáez reconoce que son pocas las autonomías que permiten informáticamente que los hospitales tramiten las bajas, ”pero si el sistema informático no lo permite, sí al menos debería implicarse el hospital rellenado el informe completo para orientar al médico de familia sobre el asunto”, afirma el vicepresidente de SEMG.

A estas críticas Sáez añade que “el sistema de 2015 se supone que iba a reducir las visitas al permitir alta y baja en la misma visita. Sin embargo, esa reducción no se ha producido: al contrario. Las empresas están pidiendo a sus trabajadores bajas desde el primer día de ausencia y, en ausencia de sistemas como la consulta telefónica no presencial o de sistemas de autojustificación de la enfermedad como los que hay en otros países, esto está provocando que los pacientes acudan de forma masiva a las consultas por meras cuestiones administrativas, a por una baja para un problema menor, colapsando las consultas del médico de atención primaria”.

El vicepresidente de SEMG, insiste en que “somos el país con más visitas al médico de primaria y es precisamente por motivos como éste: exclusivamente burocráticos. Hay países que usan la autojustificación como sistema alternativo a la baja para enfermedades de muy corta duración. Y la propia administración pública española usa ese sistema con los llamados días malosos. Navarra lo pilotó con buenos resultados y existen otras fórmulas que podrían implantarse como la consulta telefónica, pero lo que no tiene sentido es lo que está sucediendo actualmente que en pleno siglo XXI haya que acudir a la consulta del médico no por razones médicas sino a por un certificado para que te paguen una prestación económica o al pediatra porque el profesor no se fía de un padre que le dice que su hijo está enfermo”.

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Para evitar este problema, el vicepresidente de SEMG detalla que “nos estamos apoyando en una sentencia [de la Audiencia Nacional] que ha abierto la ventana a no tener que emitir una baja durante los cinco primeros días de ausencia, y que valga con el informe de urgencias, con un justificante del médico que sí ha valorado al paciente o con la propia autojustificación del trabajador. Esto evitaría muchos sinsentidos como que un paciente que ya tiene tratamiento puesto en urgencias o que ya ha mejorado y puede ir a trabajar tenga que acudir a primaria a que le den una baja y evitaría el colapso de las consultas y la difícil situación de muchos médicos de familia que se enfrentan a situaciones imposibles como dar una baja a un paciente que no han visto o que ven cuando ya ha mejorado y, con ello, muchas agresiones, porque la negativa a dar una baja es una de las causas más frecuentes de agresión al médico”.

Primaria se ve todavía forzada a dar bajas de pacientes que no ha visto porque están ingresados y desconoce su diagnóstico salvo por lo que le cuenta el familiar

Las palabras de Sáez hacen referencia a una sentencia de 2017 de la Audiencia Nacional que, tras una demanda de CCOO, UGT y CSIF sentenció el derecho de los trabajadores de una empresa pública a “disfrutar del permiso o licencia retribuido durante los tres primeros días de cada período de enfermedad sin necesidad de ser declarados en situación de baja médica o IT, aceptando los documentos de justificación de ausencia o reposo, distintos del parte de baja o IT, emitidos por los facultativos del Servicio Público de Salud o Mutua”, lo que incluiría por tanto también los informes de urgencias, como demanda atención primaria para evitar visitas innecesarias a AP. Sobre la base de esta sentencia, SEMG dice estar negociando ya con el Ministerio de Trabajo la validez de informes diferentes a la baja.

AP pide que los informes de urgencias o incluso la autojustificación del trabajador sirvan como sistema alternativo a la baja en procesos de muy corta duración, para evitar el colapso de las consultas por meras cuestiones adminsitrativas

 

on perspectiva muy semejante, a pie de calle, el médico de familia Vicente Baos, recuerda que “la determinación de la IT de un trabajador por enfermedad o accidente no laboral me parece una tarea necesaria para el médico de familia. Nos podemos quejar de su gestión, no de su razón de ser”.

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Sobre esta base, opina que “el médico de familia del sistema público de salud tiene criterio e independencia para establecer una receta de “reposo” en la recuperación de una enfermedad. Sin embargo, la forma de llevarlo a cabo mediante la documentación necesaria es muy engorrosa. En el Reino Unido, las ausencias de menos de 7 días, las justifica el propio trabajador, sin necesidad de intervención del médico de familia. Lo hace bajo su conciencia y honor y es un mecanismo de relaciones laborales, ajenas al servicio público. Por encima de ese tiempo, el médico efectúa un documento de recomendación de un tiempo de ausencia laboral”.

“En España -reflexiona Baos-, sin embargo, se piden altas y bajas de uno solo día por problemas banales, sobrecargando innecesariamente las consultas. Priman los intereses burocráticos de las empresas (incluida la Administración) sobre las necesidades reales de tiempo de sus profesionales, entre otros temas”, afirma Baos.

El nuevo modelo mantiene rigideces como la dificultad de bajas retroactivas o de altas anticipadas

En su opinión, “el nuevo modelo [de gestión de la IT] amplía los plazos pero establece rigideces (autorización del inspector para bajas retroactivas o no poder dar el alta anticipada) que aumenta la carga de tiempo (de pérdida de tiempo del médico de familia)”. Y por ello, dice, “seguimos viendo cómo la sanidad va a remolque de la Seguridad Social y las empresas”.

Con algo más de optimismo sobre el efecto que ha generado el cambio en el sistema de partes de baja por IT se expresa Fernando León, coordinador del grupo de trabajo de lex artis de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria León coordinó un decálogo de tareas meramente administrativas que está realizando el médico de atención primaria y que debería abstenerse de seguir haciendo, y, entre ellas, la emisión de justificantes de ausencia tanto de trabajadores como de niños figura en cabeza de los problemas a resolver.

Para León, el cambio en el sistema sí ha traído beneficios en aspectos como “la eliminación del parte semanal que ha ahorrado muchas visitas a pacientes, por ejemplo, con una cirugía complicada que desde el inicio se sabe que estarán de baja más de un mes y para los que antes había que emitir partes semanales”.

León reconoce que “se han añadido otras cargas, como los informes complementarios que con todo pueden tener cierto sentido clínico y queda pendiente también permitir que en bajas de duración prevista muy corta no se tenga que emitir baja o que esa baja pueda ser autojustificada por el propio paciente en procesos banales, como una gastroenteritis, para la que los pacientes acuden a la consulta sólo a por la baja sin necesidad alguna de que en realidad le vea el médico porque ya está haciendo lo que tiene que hacer en esos casos. Falta cultura de confianza en el trabajador”.

“El problema de España no es de absentismo sino  de presentismo; incluido el de quienes van a trabajar con gripe contagiando al resto y causando aún más daño”

A esta misma idea de un problema de cultura social y empresarial más que gestión sanitaria o clínica se aferra también Miguel Ángel Malo, profesor de Economía Universidad de Salamanca, para quien “al contrario de lo que se piensa, el problema de España no es de absentismo, sino de presentismo. De presentismo incluso de los que acuden a trabajar con una gripe contagiando al resto y causando aún más daño”.

Según Malo, “el grueso de países tienen un margen de varios días que gestionan las empresas y el trabajador y sólo se inicia la baja cuando se trata de algo grave y de mayor duración. Es otro concepto de gestión empresarial: la valoración de los resultados en lugar del mero presentismo”.

Urgencias advierte que es inviable  tramitar bajas desde sus servicios más aún teniendo en cuenta cómo ha crecido la frecuentación

Junto a esa posible autojustificación de las bajas cortas, León reclama, como el resto de sociedades de AP, mayor implicación especialista: “Teníamos el mismo problema con las recetas, que debíamos hacer desde AP las que en realidad eran de especializada porque no disponían del sistema de prescripción ni estaban comprometidos con la cuestión. Y eso se ha resuelto. Seguro que se puede resolver también lo de las bajas”.

Desde Urgencias se descarta por completo la posibilidad de asumir la tramitación formal de bajas en sus servicios. Fuentes de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias afirman que “la deriva hacia la que va el sistema junto con los planteamientos de otros colectivos relacionados con la restricción horaria ya significan desde hace años y van a significar un enorme aumento de las cifras de frecuentación. Todo ello, sin especialidad primaria vía MIR reconocida, supone nuestro alejamiento y rechazo absoluto de esta posibilidad, máxime dado que este tipo de actuación administrativa debe ser lo más automatizada posible, y lo normal es que se realizase en AP, también sin sobrecarga administrativa”.

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