Entre los muchos efectos que puede causar la infección por SARS-Cov-2 en el paciente se incluyen también “elevadas necesidades tanto energéticas como proteicas”. Además, la dificultad del contacto con estos enfermos reduce las posibilidades de obtener información. Por ello, Fernando Garrachón, de la Unidad de Medicina Perioperatoria y Consultiva del Hospital Universitario Virgen de la Macarena, de Sevilla, recomienda utilizar otros criterios que no supongan contacto directo, fiar el diagnóstico al criterio clínico del internista para evaluar el estado nutricional del paciente y utilizar herramientas validadas y sencillas como el MNA-SF. Como en estos casos “no se puede medir ni pesar al paciente, se puede sustituir este criterio por el de la circunferencia máxima de la pantorrilla, indicador de riesgo de desnutrición si el resultado es menor a 31 cm”.
Garrachón ha participado en un webinar organizado por el Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) -con el patrocinio de Nestlé Health Science- sobre el Abordaje nutricional del paciente con COVID-19 desde la perspectiva de Medicina Interna. En él, Juana Carretero, vicepresidenta segunda de la SEMI, vocal de Obesidad y Nutrición del grupo e internista en el Hospital Comarcal de Zafra, en Badajoz, ha indicado cómo debe ser el abordaje del paciente de Covid-19, y ha subrayado el papel del adecuado tratamiento nutricional en el manejo integral del paciente. “Tenemos muy presentes las circunstancias que acompañan a este tipo de pacientes; la necesidad de medidas de aislamiento y distanciamiento físico, pero podemos preguntarles por síntomas que nos ayuden a determinar su riesgo nutricional. Una correcta historia clínica debe ser la base sobre la que se sustente la atención a todos nuestros pacientes, incluidos los de Covid-19, que pasan por Medicina Interna durante la infección aguda, y también cuando después de una larga estancia en UCI vuelven con complicaciones asociadas como la sarcopenia o la disfagia post-intubación”.
Para Garrachón “es vital cribar la presencia de disfagia diariamente, y no solamente al principio”. También es imprescindible evaluar a diario cuánto ha ingerido el paciente. “Si consideramos que un paciente no está cubriendo el 75% de sus necesidades, deberemos suplementarlo”. Indica además que, si no se pueden alcanzar los requerimientos nutricionales con la dieta oral, usaremos suplementos nutricionales, “no menos de 400 kc y 10 g de proteínas por cada 100 kcal al día. Y en casos muy severos de desnutrición, su aporte completo será mediante estos suplementos. Si el paciente es incapaz de ingerir por vía oral por una disfagia muy severa habrá que ponerle una sonda. Al alta hospitalaria, recomendaremos una dieta saludable y procuraremos prescribir suplementos nutricionales durante unos tres meses”. Además, el especialista del Virgen de la Macarena recuerda que no se debe olvidar la vitamina D, “absolutamente fundamental para un buen rendimiento muscular una vez que el paciente haya pasado la fase aguda de la enfermedad. Una recomendación sencilla es suplementar con 50.000 unidades semanales durante 8 semanas”.
Elena Escudero, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Infanta Sofía, de Madrid, ha abordado también la disfagia y la sarcopenia en pacientes ingresados con Covid-19: “Casi el 80% de los afectados por coronavirus son asintomáticos, pero el 20% restante tienen una sintomatología muy amplia y grave. Un 5% de esos pacientes han ido a la UCI, y uno de cada tres ingresados en UCI presentan al salir una situación de disfagia”. Así, los pacientes de Covid-19 que han estado intubados, en solo una semana han mostrado una alteración muscular equivalente a la que desarrollan otras enfermedades en un mes, y no es la intubación lo que provoca disfagia, sino el hecho de no haber utilizado la musculatura faringolaríngea durante ese período”.
Evaluación de la disfagia
Escudero confirma que la disfagia se puede evaluar en estos casos con el test EAT-10, una breve encuesta clínica con 10 preguntas y, en caso de necesidad, realizar la prueba de volumen-viscosidad (MECV-V), dado que las exploraciones instrumentales no tienen lugar en estos pacientes. Cuando el paciente con disfagia sale de la UCI, la internista recomienda “no tocar la nutrición enteral hasta que no tengamos clara la situación de su deglución”. Indica, además, que se le pueden dar al paciente alimentos de textura blanda y fácil de digerir mientras se observan posibles síntomas, como la dificultad en la masticación o el atragantamiento.
Añade que “hay que ser prudentes con la tos, un síntoma importante para valorar disfagia, porque los pacientes con Covid-19 tienen una tos espontánea que nos puede confundir. Una vez diagnosticado el paciente, se diseña una dieta adaptada con la densidad adecuada (néctar, miel o pudding). Para ello, podemos ofrecer una alimentación básica adaptada, módulos espesantes, agua en forma gelificada y, si es necesario, se indicará suplementación oral de textura adaptada, siendo muy adecuada la viscosidad miel en este caso. Si no se puede garantizar el aporte energético y de macronutrientes, se utilizará una nutrición enteral rica en fibra para mejorar la función del intestino lo antes posible para evitar complicaciones”.
Diagnosticar la sarcopenia
Asimismo, Escudero ha explicado que la sarcopenia, definida como una pérdida generalizada y progresiva de masa y fuerza muscular esquelética, viene provocada por la edad, la enfermedad, la inflamación, la inactividad y la malnutrición. “Todos estos síntomas se dan en pacientes con Covid-19. Podemos diagnosticarla mediante un test sencillo de la fuerza de presión de la mano medida con un dinamómetro o el test de sentarse y levantarse. Si es posible, se debe completar con la medida de la masa muscular con un aparato de impedancia o con la circunferencia de la pantorrilla”.
El músculo no es solo un elemento de sostén, sino la gran reserva de proteínas del organismo. “Se ha constatado -ha concluido Escudero- que en los pacientes con Covid-19 se dan pérdidas de hasta 25 kg en 2-3 semanas”. En esta situación, la sarcopenia se debe tratar, “a base de nutrición hiperproteica, con una suplementación que aporte como mínimo 400 kcal y 30 gr de proteínas al día durante 3-6 meses, ya que a este paciente no vamos a recuperarlo antes, y un plan de actividad física individualizado”.
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