La hemofilia es una enfermedad, usualmente, de nacimiento. El paciente tiene poca cantidad (o no produce) factores de la coagulación, de una proteína: en la hemofilia A, el factor VIII, y el IX en la hemofilia B.
No existe un registro de pacientes en España, y la última actualización, realizada en 2020, estableció que el número ronda los 2.500. Pero debe observarse que únicamente están contabilizados los pacientes moderados y graves.
“Los pacientes leves se escapan al diagnóstico, pero no los graves: la sintomatología hemorrágica se presenta en el 90% de los pacientes en el primer año de vida”, indica María Teresa Álvarez, jefe de la sección de Hemostasia del Hospital Universitario La Paz, de Madrid.
“El tratamiento ha ido evolucionando; inicialmente se trataba con transfusiones de sangre. En los años 80, se empezó a poder administrar el factor preciso a cada paciente, bien cuando estaba sangrando -para frenar así la hemorragia- o para prevenir las hemorragias, administrando varias veces el factor en vena, en un proceso que aprendían desde niños”, recuerda.
Los avances destacados en el tratamiento empezaron “hace unos siete años y los resultados se ven ahora: en los últimos dos años han aparecido nuevos tratamientos para el día a día de los pacientes”. Y, en su opinión, esta tendencia va a seguir.
Desarrollos relevantes
El primer tratamiento relevante fue para la hemofilia B, permitiendo que el paciente pasara de inyectarse dos veces por semana a hacerlo cada 10 días e, incluso, cada 21 días. En la hemofilia A, también han mejorado los tratamientos, alargando la vida media, pasando de inyecciones cada 24-48 horas a dos veces por semana.
En los últimos dos años se han desarrollado nuevos productos que no son factores de la coagulación “pero hacen las veces de estos factores” como emicizumab, para la hemofilia A. “En vez de ser intravenoso, es subcutáneo, por lo que es menos traumático para el paciente. La administración es semanal, pero hay ensayos clínicos para probar su administración cada 15 días e, incluso, cada mes, lo que permite cambiar la perspectiva y la vida del paciente”, destaca Álvarez.
La primera terapia relevante fue para la hemofilia B, permitiendo que el paciente pase de inyectarse 2 veces por semana a hacerlo cada 10 días
Estos fármacos se recogen mensualmente en la farmacia hospitalaria, pero se entrena al paciente en el hospital para que se los autoadministre. De manera cada vez más frecuente, y sobre todo a raíz de la pandemia, se acerca el fármaco al domicilio del paciente.
También se están desarrollando tratamientos subcutáneos no sustitutivos para la hemofilia B, que Álvarez estima que estarán disponibles en un plazo de unos dos años. “Pero la innovación más llamativa es la terapia génica en hemofilia, que será una muy buena opción si realmente llega a implementarse: al ser una enfermedad monogénica, es relativamente fácil administrarla y que sea eficaz. Su comercialización debería estar próxima, porque los ensayos en fase III de algunos de los productos están prácticamente terminados y hay numerosos ensayos en fase I y fase II que mejoran los resultados iniciales”, subraya.
La terapia génica en hemofilia consiste en utilizar un virus adenoasociado para que sirva de transportador del gen sano del factor VIII o del factor IX que se quiere introducir dentro del paciente. El virus es inoculado al paciente por vía intravenosa en una inyección única y tiene una especial apetencia por el hígado, que es donde se producen el factor VIII y el factor IX.
“Por decirlo de alguna manera, infectan a las células del hígado e introducen el gen del factor VIII y el factor IX dentro de las células del hígado, que empieza a producir uno u otro factor. Estamos en etapas iniciales y, de momento, se aplica en pacientes mayores de 18 años”, resume.
Pero la terapia génica puede presentar tres grandes problemas. La principal complicación es que si el paciente ha tenido previamente contacto con alguno de los virus que se usan como transportadores puede haber desarrollado anticuerpos y su sistema inmune lo combatirá. En este caso, el paciente no podría ser candidato a recibirla.
En los últimos años se han desarrollado nuevos productos que no son factores de la coagulación, pero que hacen las veces de esos factores
Otro aspecto a mejorar es que puede producirse una inflamación del hígado, que se trata con corticoides. “En principio, no suele dar problemas y el tratamiento con corticoides puede suspenderse en unas semanas”, aclara.
En tercer lugar, el gen del factor VIII y el factor IX que se introduce puede formar un episoma. Es decir, se puede ir adaptando según va funcionando y en ese caso no se introduce directamente en el ADN de las células del hepatocito, perdiendo así la capacidad para producir el factor.
“En resumen, la terapia génica es eficaz en la hemofilia A durante un plazo de 4-5 años, mientras que en la hemofilia B puede ser efectiva hasta 7-8 años, pero va perdiendo eficacia a lo largo del tiempo. Por tanto, hay que mejorar para que la respuesta sea mucho más duradera y frente a las toxicidades -intentando reducir la afectación hepática- y encontrar nuevos vectores que sean adenovirus menos comunes, logrando que menos pacientes rechacen la terapia”, concluye Álvarez.
Calidad de vida
Eva Mingot, hematóloga facultativa del Hospital Virgen del Rocío, de Sevilla, confirma que “se ha avanzado muchísimo en los últimos años” tanto en nuevas estrategias terapéuticas como en nuevos objetivos. Como recuerda esta especialista, la Federación Mundial de Hemofilia ha actualizado recientemente las guías y establece que el paciente con hemofilia debería alcanzar una calidad de vida similar a la de la población general.
Lograr una calidad de vida similar a la población general se puede intentar con nuevos productos de vida media extendida
“Este objetivo es un antes y un después. Y se puede conseguir -o se puede intentar conseguir- con los nuevos tratamientos que han surgido para estos pacientes: desde productos con una vida media extendida mayor protección o con productos que generan trombina y permiten restaurar la hemostasia sin necesidad de administrar el factor carente. Son los Non-Factor Replacement Therapy y ofrecen una alta protección que permiten que el paciente se incorpore a su vida laboral o escolar, pueda aumentar su actividad física o mejorar su adherencia al tratamiento”, destaca Mingot.
Existen otros productos en desarrollo a destacar, como los destinados a pacientes con hemofilia B con inhibidor, que antes no tenían una alternativa terapéutica.
En cuanto a la terapia génica, Mingot pronostica que, a largo plazo, propiciará la curación de la enfermedad. “Los grandes avances han sido de dos tipos: por un lado, modificaciones para aumentar la vida media, y así mejorar las características de farmacocinética, logrando más protección para los pacientes, y con menos infusiones. Y, en segundo lugar, la administración subcutánea ha permitido que el tratamiento sea mucho más cómodo, aumentando la adherencia y mejorando la calidad de vida”, expone.
Los pacientes con hemofilia no tienen un mayor riesgo de infectarse por covid-19, ni la enfermedad tiene un peor curso en ellos
Los pacientes con hemofilia no tienen un riesgo mayor de infectarse por covid ni la enfermedad tiene un peor curso en ellos. “De momento, no son un grupo de riesgo ni por tener hemofilia ni por tener VIH, como sucede en algunos de ellos. Sí saltó la alarma cuando se publicó que no se podía poner la vacuna del covid tanto a pacientes con coagulopatías congénitas como en los que son adquiridas, que son aquellas causadas por la toma de anticoagulantes por tener patología cardiaca o neurológica”, recuerda Álvarez. El motivo es que las vacunas contra la covid se administran por vía intramuscular y en los pacientes con hemofilia, en teoría, no puede utilizarse esa vía por el mayor riesgo de sangrado respecto a la población general. Pero, como indica Álvarez, en los pacientes con hemofilia que son profesionales sanitarios o que pertenecen a algún grupo de riesgo ya se está administrando la vacunación “y no hay ningún problema. Nosotros restauramos la hemostasia para ese momento, y la vacuna se administra por vía intramuscular que es como deben administrarse las de ARN mensajero”.
Con la colaboración de CSL Behring.
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