El reto de la concurrencia en las enfermedades inmunomediadas

Desde hace años, los especialistas que manejamos las enfermedades inmunomediadas venimos asistiendo a un reto importante para el tratamiento de estas patologías, que en España afectan a más de 2 millones de personas. Varios estudios han mostrado la existencia de alteraciones genéticas y factores de riesgo similares que justifican la concurrencia de varias de estas enfermedades en el mismo paciente. En concreto, casi el 10% de estos pacientes son diagnosticados de dos o más enfermedades inmunomediadas que coexisten.

En el caso de la espondilitis anquilosante, se estima que entre el 5% y el 10% de casos van a desarrollar una enfermedad inflamatoria intestinal manifiesta. En estos pacientes, la simple determinación de calprotectina fecal puede aportar gran información para evitar complicaciones y tratamientos inadecuados. Conocer la relación de estas patologías IMID, más allá de los pacientes con síntomas evidentes, podría tener importantes implicaciones en el manejo clínico de estos enfermos, además de importantes ahorros para el sistema.

En el “Estudio para evaluar la utilidad del test de Calprotectina en heces en pacientes con espondiloartritis y síntomas digestivos”, que hemos realizado recientemente en el Hospital Universitario Puerta de Hierro, de Majadahonda, y que ha sido objeto de comunicación en los congresos de Reumatología español, europeo y americano, hemos profundizado en el conocimiento de la relación entre las espondiloartritis y la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa).

Entre el 5 y el 10% de los pacientes con espondilitis anquilosante desarrollarán una enfermedad inflamatoria intestinal

El intestino es un órgano fundamental en diversos procesos inmunomediados, debido a su estructura y a su alta organización; y las alteraciones en la mucosa intestinal son una de las primeras señales de inflamación en espondiloartritis. Este trabajo nos ha permitido saber que la mitad de los pacientes con espondiloartritis tienen algún grado de inflamación intestinal y, al mismo tiempo, que alrededor del 10% de ellos tienen formas de enfermedad inflamatoria definida por colonoscopia y biopsias, sin que necesariamente estos manifiesten una sintomatología sugestiva de dicha patología.

Identificación de pacientes

También hemos visto que los pacientes con calprotectina fecal elevada se acompañan de mayor actividad inflamatoria correlacionada con la proteína C reactiva, y que en los fumadores hay tendencia a que los valores de calprotectina fecal estén más incrementados. Estos hallazgos pueden ser de gran utilidad para identificar pacientes que tienen un peor pronóstico. La identificación de pacientes en riesgo de progresión temprana de la enfermedad es uno de los grandes retos para el futuro. De cualquier modo, ahora sabemos que contamos con el factor de inflamación gastrointestinal, algo novedoso que puede medir este riesgo en los pacientes.

Conocer la relación entre espondilitis e inflamación es clave para el manejo clínico del paciente y como factor de ahorro

Existen datos que demuestran que los pacientes con calprotectina fecal elevada tienen un mayor daño inflamatorio objetivado por resonancia magnética, y que comporta un mayor riesgo de progresión a lesiones radiográficas crónicas e irreversibles. Igualmente, la calprotectina fecal elevada puede predecir una mejor respuesta al tratamiento. Esto es de gran importancia a la hora de elegir el tratamiento más adecuado y evitar algunos tratamientos que puedan incluso empeorar el cuadro clínico.

Ahora bien, ¿cómo identificar a los pacientes con inflamación gastrointestinal subclínica? Los estudios de la calprotectina fecal nos indican que los niveles de ésta fueron significativamente superiores en pacientes con inflamación intestinal microscópica; quizá aquí esté la clave. Pero resulta necesario conocer con mayor exactitud el significado de estos valores elevados, así como los factores que pueden incrementarlos, como, por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos, ya que esto contribuiría no solo a la elección de un tratamiento más “personalizado”, sino también a evitar pruebas invasivas y no exentas de riesgo para el paciente.

Así pues, cada vez tenemos más evidencia de la coexistencia de espondiloartritis y enfermedad inflamatoria intestinal, y de que la determinación de la calprotectina fecal puede resultar de gran utilidad en estos pacientes, aunque todavía quedan cuestiones por resolver.

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