Los mediadores inflamatorios, clave del abordaje en DA grave

Eritema, hinchazón, lesiones y, sobre todo, un picor intenso que condiciona seriamente -y a todos los niveles- la vida de los afectados. Estas son las señas de identidad y, al mismo tiempo, el principal reto para el abordaje de la dermatitis atópica (DA) grave. Aunque comparada con otras formas de DA su prevalencia es muy baja (en España el porcentaje de afectados es del 0,083 por ciento), sus peculiaridades obligan a tener muy en cuenta a estos pacientes, y su relevancia y principales retos han centrado parte de la discusión en el reciente Undécimo Foro Dermopinión, celebrado en Madrid. Pedro Herranz, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital La Paz, de Madrid, y participante en el citado foro, explica que “hasta hace relativamente poco no disponíamos de estadísticas de estos casos graves, pero en esta cuantificación posiblemente se mezclen la prevalencia real y la mayor demanda de atención que requieren, en el sentido de que en tanto en cuanto no disponen de un medicamento que realmente pueda solucionar el proceso, muchos han dejado de acudir a la consulta”.

Herranz afirma que, aunque aún hay aspectos desconocidos sobre este tipo de DA, sí se sabe que existen dos tipos de pacientes: los que desarrollan la enfermedad en la infancia temprana, y en los que sus síntomas, en vez de decrecer con el tiempo van aumentando, manteniéndose más allá de la adolescencia; y un pequeño porcentaje que padece la DA grave a partir de los primeros años de la edad adulta (después de los 20 años). “No se sabe exactamente cuál es el motivo de esta aparición tardía porque son pacientes que en muchas ocasiones no tienen enfermedades atópicas asociadas como el asma o la rinoconjuntivitis, lo que los convierte en un motivo de investigación importante en Dermatología”.

Implicaciones

En todo los casos, el síntoma principal y más incapacitante es el picor, “que resulta insoportable hasta el punto de ser incompatible con el mantenimiento de un nivel aceptable de actividades cotidianas y que, además, tiene una segunda implicación grave: la alteración del sueño, formándose así un tándem que resulta muy difícil de soportar por parte de los pacientes y su entorno. Asimismo, los afectados presentan más trastornos de ansiedad, depresión e incluso alteraciones psiquiátricas de mayor gravedad, con el lógico impacto en la esfera psicosocial que ello conlleva”.

Respecto a las comorbilidades, el experto comenta que gracias al mayor conocimiento que existe ahora de la DA grave se sabe que es una enfermedad sistémica, que no afecta solo a la piel sino que produce una inflamación mucho más generalizada y que probablemente se asocia a tres tipos de comorbilidades: “La neuropsiquiátrica, la alérgica (asma, rinoconjuntivitis, alergias alimentarias) y un tercer grupo que estamos empezando a conocer y que son las enfermedades asociadas a la inflamación sistémica, lo que podría traducirse en un aumento del riesgo cardiovascular, como pasa en la psoriasis grave”. En este sentido, para Herranz es lógico establecer un paralelismo entre ambas patologías: “Como en la psoriasis, la inflamación generalizada sistémica afecta a la piel y a los órganos internos, lo que nos condiciona y obliga a tratar a estos pacientes de forma mucho más intensiva que antes de tener esta evidencia. Existe la creencia de que la DA grave es menos seria que la psoriasis, pero los profesionales sabemos que, aunque en absoluto se puede subestimar una enfermedad tan importante, conocemos muy bien a la psoriasis grave y disponemos desde hace tiempo de muchas herramientas de tratamiento. La DA, sin embargo, supone un reto terapéutico importantísimo porque vemos que los pacientes sufren comparativamente mucho más que los de psoriasis y, al menos hasta ahora, han estado huérfanos de opciones terapéuticas adicionales”.

“El picor es incompatible con un nivel aceptable de actividades cotidianas y tiene una segunda implicación grave: la alteración del sueño”

El tratamiento pasa por concienciar al paciente sobre su enfermedad y enseñarle qué cuidados y hábitos debe seguir para, después, pautar los tratamientos tópicos, generalmente corticoides, “una opción que puede derivar en una corticofobia (por el miedo a los potenciales efectos adversos de estos fármacos o la mala utilización que de ellos puede hacerse) y que en ocasiones propicia que el paciente, al no encontrar solución a su problema, se automedique o siga consejos inapropiados de personal no médico. Si los tópicos no facilitan el control adecuado, se recurre a un tratamiento sistémico, que proporciona una inmunosupresión amplia. Todo ello influye en que la adherencia sea muy baja, a lo que hay que unir que, a medida que la enfermedad progresa, el paciente va agotando los tratamientos y opta por dejar de acudir al médico”.

Mediadores inflamatorios

Afortunadamente, esta “orfandad terapéutica” tiene los días contados, según comenta Herranz: “El conocimiento de la fisiopatogenia de la DA grave ha avanzado tanto que se están empezando a desarrollar nuevas opciones y estamos a punto de poder disponer de fármacos capaces de actuar específicamente en los mediadores inflamatorios de la enfermedad a nivel celular, lo que nos va a permitir hacer terapias dirigidas. Vienen a cubrir una necesidad terapéutica que no se puede retrasar y, tal y como avalan muchos años de ensayos clínicos, son muchísimo más seguros, enormemente más eficaces y con ellos esperamos conseguir no solo el manejo del brote o las lesiones puntuales sino un control a largo plazo del paciente y un impacto global en su calidad de vida”.

Las perspectivas que se abren con estos medicamentos permiten dibujar un futuro optimista y un cambio de paradigma en el abordaje. “En la DA grave intervienen factores ambientales, genéticos, familiares e inmunológicos de todo tipo, por lo que es una enfermedad terriblemente compleja, pero estas nuevas opciones arrojan luz sobre la curación de los pacientes particulares, entendiendo como tal conseguir que éste controle la enfermedad de tal forma que puedan olvidarse de ella y disfruten de una calidad de vida aceptable y satisfactoria”.

Herranz apunta que los dermatólogos son muy conscientes de que la DA grave requiere un manejo multidisciplinar y un trabajo colaborativo tanto con otras especialidades como con los gestores, “ya que este abordaje va a suponer un impacto económico importante que, por otra parte, somos capaces de gestionar correctamente sin que ello ponga en riesgo al sistema sanitario: tenemos perfectamente identificados y seleccionados en nuestras consultas a los pacientes que más se van a beneficiar de este tipo de fármacos”.

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