"Debe considerarse que la investigación también forma parte del trabajo del médico", defiende José Mª´ Álvaro-Gracia, nuevo presidente de la Sociedad Española de Reumatología (SER) hasta 2022. Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, cree que el impacto del coronavirus en la especialidad va a ser "enorme" debido a toda la investigación que se está llevando a cabo con medicamentos como la hidroxicloroquina.
PREGUNTA: ¿Cómo ha impactado la pandemia de la Covid-19 en la especialidad?
RESPUESTA: El impacto ha sido enorme por diferentes razones. En primer lugar, muchos reumatólogos han pasado a atender pacientes con Covid-19. No olvidemos que es una especialidad dentro de la Medicina Interna. En segundo lugar, había dudas sobre si los pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con inmunomoduladores, un tratamiento que incrementa el riesgo de infecciones, podían tener más riesgo.
En tercer lugar, es que una de las cosas que hemos aprendido es que algunos medicamentos utilizados en la especialidad podrían ser útiles frente a la Covid-19, como los inhibidores de citoquinas, que se usan normalmente para la artritis reumatoide o el lupus.
"El problema es que la situación ha sido casi catastrófica, teníamos la necesidad de intentar cosas en pacientes que estaban muy mal"
Se han estado evaluando y utilizando masivamente para tratar la Covid o bien como medida preventiva, como la hidroxicloroquina, porque el problema no es sólo la infección, es la reacción inflamatoria exagerada, y de eso los reumatólogos sabemos. Muchos tratamientos se están revisando. Creo que el impacto en la especialidad va a ser enorme, incluso mayor que en otras especialidades directamente implicadas.
Otro efecto, que ya es común a toda la Medicina, es ver cómo adaptamos la práctica clínica al entorno post-Covid: cómo mantener el distanciamiento social, la utilidad de las consultas por teléfono y telemáticas...
P: ¿Qué se sabe de cómo ha afectado la infección a los pacientes con enfermedades reumáticas?
R: Todavía no hay datos suficientes. Recientemente se ha aceptado un estudio que ha hecho la sociedad sobre los pacientes con terapias biológicas. Es pequeño y la información es todavía prematura, pero sugiere que su pronóstico no es muy diferente que el de la población general. Es decir, que lo que más condiciona un peor pronóstico no es tener una enfermedad autoinmune o sus tratamientos, sino factores que inciden en toda la población, como la edad y las comorbilidades.
Por otra parte, están los pacientes que se tratan con fármacos que se han utilizado contra la Covid, como los inhibidores de interleucina 6 ó 1, así que es posible que los tratamientos tengan algún beneficio frente al desarrollo de las complicaciones de la enfermedad.
Precisamente fármacos como sarilumab y tocilizumab tienen varios ensayos abiertos para ver su posible beneficio en aquellos pacientes con peor evolución, sobre todo los que tienen síndrome hiperinflamatorio. Pero no tenemos resultados suficientemente sólidos; sabemos que hay algunos trabajos todavía pequeños que sugieren una posible eficacia y eso ha hecho que en realidad se utilizaran de forma masiva en España y en todo el mundo, pero no podemos asegurar si son eficaces.
P: Se han tomado medidas a pesar de la falta de certezas...¿no era un riesgo?
R: Los médicos sabemos que la única certeza que tenemos de si un fármaco funciona es un estudio aleatorizado bien diseñado y controlado. El problema es que la situación ha sido casi catastrófica, teníamos la necesidad de intentar cosas en pacientes que estaban muy mal.
Es lógico que se utilizaran cuando hubo alguna información que sugería que podía haber algún beneficio en un entorno donde no podíamos esperar a tener los resultados de ensayos. No cabe duda de que no es el escenario deseable y necesitamos los resultados de estudios bien diseños y controlados.
P: Toca volver a la normalidad...
R: Estamos intentando recuperar la actividad de manera diferente, estamos reinventando un poco la práctica de la Reumatología. Hay que evitar que los pacientes vengan al hospital, porque sigue siendo un entorno relativamente peligroso, y tenemos que fomentar que no se acumulen en las salas de espera ni en los hospitales, manteniendo la distancia de dos metros.
"Reumatología una especialidad muy clínica y la exploración física tiene un papel fundamental en nuestros pacientes"
Intercalando con la actividad normal presencial, que no olvidemos que es la forma adecuada de practicar la Medicina, estamos haciendo consultas telemáticas por teléfono o videoconferencia. No es lo ideal, pero nos permite abordar una serie de problemas en algunos pacientes.
P: ¿No es fácil trasladar la telemedicina al día a día de la Reumatología?
R: Claramente no. Es una especialidad muy clínica y la exploración física tiene un papel fundamental en nuestros pacientes. Y eso no es sustituible por ninguna tecnología en la actualidad y estamos muy lejos de que lo sea, si es que ocurre. Sí puede tener cierto papel en los pacientes con una situación más estables, en los que la revisión se base sobre todo en un análisis o en una radiografía. Pero esto es una forma de funcionar ante una emergencia, no lo deseable.
P: Dejando a un lado el coronavirus, ¿cuáles son las principales demandas de la sociedad para la Administración?
R: La más importante es la de más personal. La situación es heterogénea pero es un problema común a la mayoría de comunidades porque seguimos teniendo las plantillas justas.
Hay enfermedades, como la artritis reumatoide, y enfermedades autoinmunes sistémicas, como el lupus, en las que sabemos que lo que tiene más impacto en la atención es simplemente revisar con más frecuencia a los pacientes y tener tiempo para ellos, y la única forma es una mayor inversión en sanidad, sobre todo desde el punto de vista de personal.
Otra sería tener más recursos tecnológicos y económicos para poder fomentar la actividad investigadora. Creo que se ha comprobado que tenemos un sistema público de salud del que, sin lugar a dudas, podemos estar orgullosos, pero tiene que actualizarse, necesitamos hacer inversiones. Si queremos estar entre los países pioneros, hay que considerar que parte de la actividad de los médicos es investigadora, y esto tiene que contemplarse en el SNS tanto en recursos físicos, económicos como humanos.
Muchas veces no contamos con la interlocución adecuada con los gestores. Ellos ven las necesidades del día a día, quieren que los recursos se usen para la primera necesidad, la asistencia a la población.
Creo que se ha visto en esta pandemia que los países más adaptados a la actividad investigadora y no sólo en el ámbito sanitario, sino también el tecnológico e industrial, son los que mejor han podido manejar esta pandemia.
Otra de las carencias históricas ha sido la escasa presencia en la Universidad. En este sentido, la SER ha elaborado el programa Plan Docente de Reumatología (PDR), que me parece un ejemplo para otras especialidades. La acogida ha sido buena y evaluaremos tanto su implantación como si a largo plazo impulsa una mayor presencia de reumatolólogos como profesores titulares y catedráticos.
P: ¿Qué objetivos tiene durante los próximos dos años como presidente de la SER?
R: En investigación, queremos poner en marcha un curso de gran calidad y amplio para instruir a los reumatólogos en la metodología de la investigación científica y en aumentar las becas para completar la formación de los especialistas, incluso en el extranjero. También queremos aumentar la presencia de España en foros internacionales como la Liga Europea contra el Reumatismo (Eular).
"Mucha gente aún piensa que el reuma, dicho así de forma general, es algo que tienen los mayores y que no existe tratamiento"
El cuarto gran objetivo es continuar con a la divulgación entre la sociedad civil de lo que son las enfermedades reumáticas, su importancia, tratamiento y hábitos saludables para prevenir su aparición y mitigar sus efectos.
P: ¿No hay suficiente conocimiento sobre estas patologías?
R: No, claramente existe un enorme desconocimiento de la enfermedad reumática y de quién es el especialista adecuado para atender a dicha patología. Mucha gente piensa que el reuma, dicho así de forma general, es algo que tiene la gente mayor y que no existe tratamiento. Y mucha gente asocia el dolor de huesos a otros especialistas, como por ejemplo, los traumatólogos. Son ideas muy difundidas entre la población y necesitamos cambiarlas.
En realidad, hay 300 enfermedades distintas, muchas no tienen nada que ver una con otra; afectan también a gente joven y muchas no son degenerativas, sino que tienen una base inflamatoria e incluso inmunológica; tenemos fármacos muy eficaces con los que podemos minimizar o neutralizar el impacto de la enfermedad. Tenemos que hacer un enorme esfuerzo de divulgación.
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