En el tratamiento farmacológico de la depresión suele llegar un momento en que médico y paciente deben consensuar si continuar o dejarlo. Un ensayo clínico presenta nuevas evidencias que pueden considerarse en la decisión sobre el tratamiento de mantenimiento.
Los resultados del trabajo indican que después de un año las personas que dejaron de tomar antidepresivos tenían más riesgo de sufrir una recaída que las que continuaron con los fármacos (56% frente al 39%). Si bien seguir tomando los medicamentos no eliminaba del todo el riesgo de recaer, era significativamente mayor entre los que dejaban la farmacoterapia.
En el momento de incluirse en el estudio, los pacientes habían recibido tratamiento de durante al menos nueve meses; la gran mayoría de ellos llevaban tres años tratados y habían tenido dos episodios depresivos.
El ensayo, controlado con placebo, se llevó a cabo con 478 pacientes tratados en atención primaria (AP) que se sentían bien como para dejar de tomar los psicofármacos. Es un estudio pragmático, realizado con médicos de familia del sistema de salud británico. La investigación, publicada en The New England Journal of Medicine con Gemma Lewis, del University College de Londres, como primera firmante, se plantea sin conflictos de interés y está financiada por el Instituto Nacional de Investigación en Salud de Reino Unido.
Enfermedad recurrente
Lewis afirma que “nuestros hallazgos se suman a la evidencia de que para muchos pacientes, el tratamiento a largo plazo es apropiado, pero también descubrimos que muchas personas pudieron dejar de tomar sus medicamentos de manera efectiva”. Por otro lado, cerca de la mitad de aquellos que presentaron una recidiva al abandonar la medicación decidieron no volver al antidepresivo recetado por su médico, probablemente, dicen los investigadores, porque algunas recaídas no fueron lo suficientemente graves.
“El estudio demuestra que la depresión es una enfermedad recurrente, y que en muchos casos reaparece, aunque se haya hecho un tratamiento prolongado. En cualquier caso, siempre hay que individualizar el tratamiento y su duración, en base al cociente beneficio/riesgo de cada caso concreto”, expone a DM Eduard Vieta, director científico del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CiberSAM), quien añade que en nuestro sistema sanitario, “la interrupción del tratamiento tras un período de mantenimiento es la norma y no la excepción, especialmente en pacientes con pocos “episodios” de depresión. Las guías clínicas recomiendan generalmente 1-2 años de tratamiento, excepto en pacientes con muchas recidivas, en los cuales el tratamiento puede durar desde 5 años hasta ser indefinido”.
Víctor Pérez, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), destaca como mensaje del estudio que “nos dice tanto a los psiquiatras como a los médicos de atención primaria que si un paciente tiene dos episodios depresivos, suspender el tratamiento puede tener un precio. La diferencia de las recaídas entre los dos grupos es tan importante que al menos merece la pena valorar el mantenimiento del tratamiento a medio o largo plazo”.
A partir de esta evidencia, continúa Pérez, “hay que individualizarlo”, y si finalmente se pacta la suspensión con el paciente, “es importante mantener una vigilancia estrecha” y considerar otras opciones -“algo que este estudio no tiene en cuenta”- como la psicoterapia.
La mayoría de los enfermos con depresión se diagnostican y tratan en el primer nivel asistencial, quedando la atención especializada para los pacientes con depresión resistente, más compleja o con riesgo de suicidio.
El seguimiento de los pacientes “es aceptable, pero muy mejorable”, considera Vieta. “Para ello haría falta reforzar la atención primaria, con más profesionales y medios, y más formación en salud mental, y también la conexión con la Psiquiatría comunitaria. La depresión bien tratada tiene buen pronóstico, pero hay que reconocer que el tratamiento puede ser largo”.
El objetivo es estar bien, no estar mejor
Vicente Gasull, coordinador del grupo de trabajo de Salud Mental de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), comenta a este medio que “el objetivo del tratamiento es la remisión, devolver al sujeto la funcionalidad, que recupere su estado inicial. Es difícil, porque la depresión marca, pero es lo que se persigue: no que esté mejor, sino que éste bien”.
Gasull destaca que “este es uno de los problemas en la atención primaria, que nos conformamos con la mejoría”, y reflexiona que a diferencia del paciente con depresión que llega a la consulta del psiquiatra, el enfermo en primaria refiere en un principio síntomas físicos y no afectivos. “Es muy frecuente que la consulta sea por dolor, dificultad de concentración o insomnio, y pasa un tiempo hasta que se descartan esas dolencias antes de llegar a la patología mental, lo que supone un retraso en el diagnóstico”.
Síntomas residuales
Otro aspecto que podría mejorar en la atención en el centro de salud es la búsqueda activa de síntomas residuales, insuficiente en gran parte por la falta de tiempo. Basta decir que una adecuada exploración psicopatológica requiere un mínimo de 15 minutos, pero las consultas en AP suelen programarse cada ocho minutos, más las urgencias que surjan. “La falta de tiempo es un hecho, pero no debería ser una excusa”, aduce Gasull. “Al igual que se buscan objetivos de hemoglobina glicosilada en el paciente con diabetes o de presión arterial en el hipertenso, deberíamos hacer lo mismo en la depresión”, aunque, reconoce, “es más complejo”, también porque aún es un tema considerado tabú por muchos pacientes.
De ahí que el especialista en medicina familiar recuerde que la depresión “diagnosticada tiene tratamiento adecuado e incluso curación. El problema surge si dejamos que se cronifique. Es importante perder el miedo a esta patología y afrontarla no como una vergüenza o debilidad, sino como lo que es: una enfermedad”.
Optimismo e investigación
Las claves que aporta Vieta para mejorar el tratamiento y la prevención de la recaídas también comparten ese espíritu optimista: “Un buen acceso a atención primaria y especializada, la farmacoterapia (que debe ser lo larga que requiera cada caso) y la psicoterapia. Hay que desestigmatizar la prescripción de psicofármacos y empoderar a los pacientes a través de la psicoeducación”.
El director de CIBERSAM valora que estudios como este último realizado en Reino Unido “demuestran que la investigación clínica de calidad responde a preguntas importantes como la duración necesaria del tratamiento antidepresivo. La inversión en investigación es imprescindible para el progreso científico y, en el caso de la biomedicina, de la salud de las personas”. A lo que se suma el presidente de la SEPB, quien abunda en el deseo de que haya más estudios de este tipo, que respondan a “la necesidad de inversión de las instituciones públicas para responder a las dudas científicas”.
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