Cerca de dos años después de la irrupción de la covid-19, los médicos de Familia de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) vuelven a verse las caras en un congreso presencial, el XLI de la sociedad científica, que se celebra hasta el sábado en Palma de Mallorca.
Al programa habitual, pleno de encuentros y ponencias clínico-asistenciales, se suma este año un mensaje que, el contexto, hace casi obligatorio, y que el presidente de Semfyc, Salvador Tranche, asume en primera persona: decir basta ya. El médico de primaria no puede más y el nivel agoniza, mientras políticos y gestores responden publicitando planes, el último la semana pasada, en Canarias.
Imbuido del pesimismo que aqueja al nivel, Tranche abre, no obstante, un resquicio al optimismo, basado en una intuición y una convicción. La intuición: la sensación de que urge tomar medidas "se ha generalizado en todas las comunidades autónomas y es ya un clima dominante". La convicción: el momento de tomar esas medidas, dice el presidente, es ahora, precisamente cuando el Gobierno central y las autonomías están pergeñando sus presupuestos para el año que viene.
Ahora bien, o esos presupuestos (los generales y los autonómicos) destinan partidas "específicas, finalistas y suficientes" al primer nivel o el irreductible optimismo de este médico asturiano al que le queda un año por delante como presidente de Semfyc, puede verse muy minado.
Pregunta. Por empezar por lo último y lo que más reacciones epidérmicas suscita, ¿ha sacado algo en claro del encuentro que la ministra de Sanidad mantuvo la semana pasada con los 17 consejeros para, en teoría, abordar los problemas de primaria?
Respuesta. No, nada, en absoluto, y lo digo con mucha pena, ¿eh? Como hemos repetido todos hasta la saciedad en las horas posteriores a ese encuentro, creo que no hay nada concreto y que esa cita se sustancia en humo. Aun así, y por muy defraudados que estemos, que quede claro que no vamos a ceder, que seguimos empeñados en la urgencia de poner sobre la mesa el problema de primaria. Tenemos proyecto y la situación está tan deteriorada que su abordaje es ya una necesidad incuestionable. Pero le digo más, creo que los propios políticos son conscientes de esta situación. Otra cosa es que del encuentro de Canarias no haya salido absolutamente nada.
"Las CCAA solas no pueden. Urge un pacto nacional con implicación del ministerio"
P. ¿No me diga que el único asidero que tienen para que la cosa mejore es lo mal que está la situación actual?
R. Dicho así... Mire, si hay algo que nos anima ahora mismo es que estamos en un momento en que se puede participar en la elaboración de los presupuestos, tanto los generales del Estado como los autonómicos. Quiero agarrarme a la esperanza de que, en el contexto actual, las comunidades no pueden eludir el compromiso de destinar partidas presupuestarias específicas para primaria. Ahora bien, sin renunciar a esa esperanza, me temo que eso no va a ser suficiente.
P. ¿Después de exigir inversiones concretas y finalistas al ministerio y a las comunidades, no me diga ahora que eso tampoco va a servir?
R. Entiéndame. Ése es el primer paso, pero la situación está tan deteriorada que aquí tiene que haber un plan nacional con una clara implicación del Ministerio de Sanidad, y por tanto del Gobierno central, y de todas las comunidades. No me invento nada, porque esto ya se ha hecho con el plan nacional de dotación tecnológica para el ámbito hospitalario, y algo similar debería hacerse ya para primaria. El problema es que el Consejo Interterritorial no concreta nada; se limita a exponer una filosofía genérica, con la que todos podríamos comulgar, pero eso no va acompañado de memoria económica alguna, y así no vamos a ninguna parte. Por eso le digo que ahora mismo coinciden dos cosas: la oportunidad temporal que supone que ahora mismo se estén negociando los presupuestos y la reunión de la semana pasada, que, por decirlo de alguna forma, nos sirve para insistir en que el compromiso del Gobierno central es vital. Las comunidades autónomas solas no pueden y necesitamos un pacto, un compromiso explícito del Estado para mejorar la situación de primaria, porque es mejorar la situación del país.
P. Entonces, la reunión de Canarias sí que ha servido para algo, ¿no? Aunque sólo sea para generar un clima proclive al compromiso de todas las administraciones.
R. No le voy a negar que salimos muy defraudados, quizás porque las expectativas previas eran muchas: un monográfico de primaria, con todas las consejerías presentes y dos días de trabajo intenso debería haber dado mucho más de sí, pero insisto en que vamos a seguir empujando para hacer ver a todas las administraciones que ese compromiso es vital para la supervivencia del nivel.
"Muchas medidas, incluso contractuales, no implican dinero, sino una gestión eficaz"
P. ¿Entiendo que ese plan nacional al que usted se refiere tiene poco o nada que ver con un plan de acción a tres meses vista?
R. No, nada que ver, pero sí es cierto que es preciso implantar varias acciones prioritarias y que vayan acompañadas del correspondiente presupuesto, y que el momento oportuno, como digo, es ahora, porque cada comunidad está negociando sus presupuestos para el año que viene y ahí deberían incluir todas las medidas que exigen más dinero, y que básicamente tienen que ver con la dotación de recursos humanos, mantenimiento e infraestructuras y mejora de las condiciones contractuales.
P. Por muy necesario que sea ese paquete de medidas que acaba de citar, ¿hasta qué punto es factible si la buena voluntad que, sobre el papel, tiene el consejero de Sanidad de turno se diluye cuando le toca la cartera a su homólogo de Economía o Hacienda?
R. Pero es que la adopción de esas medidas, incluida la mejora de los contratos, muchas veces no se traduce en más dinero, sino en una gestión más eficiente. ¿Por qué en lugar de hacer contratos de 3 ó 4 meses, las comunidades no se plantean contratos anuales prorrogables por periodos de tres años? Eso es una decisión de gestión -política, en definitiva-, no de gasto, porque el contrato se va a hacer, pero no es lo mismo que al médico le plantees una relativa estabilidad a tres años vista que una incertidumbre permanente. O que decidas, por ejemplo, que el médico de Familia esté en dos zonas básicas, en lugar de en 8 ó 10, como pasa en algunos casos; o que le des un cronograma de trabajo estable y desde el primer día del mes, de forma que sepa dónde tiene que trabajar cada día.. Pues todo eso no es dinero, es gestión.
P. ¿Y si la buena gestión va acompañada de presupuesto suficiente, mejor aún, no?
R. Claro, claro. La gestión eficiente es clave, pero la única manera de hacer creíble cualquier plan, se llame "nacional", "de acción" o como quiera, es dotarle de dinero. Y en el caso que nos ocupa, lo único que verdaderamente daría visos de credibilidad a esa presunta voluntad de mejora sería que antes del mes de enero estuviera incluida en los Presupuestos Generales del Estado y en las cuentas de cada comunidad autónoma una partida específica, finalista y suficiente de dinero para primaria.
"Entre 2008 y 2019, AP ha perdido un 38% más de presupuesto que hospitales"
P. ¿De cuánto dinero estamos hablando? Se lo digo porque en su reciente intervención en el Senado usted mismo hablaba de cantidades muy concretas. ¿Bastaría, de momento, con los 4.000 millones de euros antes de 2025 que usted planteaba para ir tirando?
R. Esa cifra no es aleatoria, pero también le digo que es el resultado de un cálculo que hicimos junto antes de la pandemia, así que ahora, incluso, habría que revisarla al alza. En cualquier caso, estimamos que 2.800 de esos 4.000 millones deberían destinarse a recursos humanos y los 1.200 restantes para mantenimiento de los centros de salud (alrededor de 50 millones al año) y nuevos equipamientos.
P. ¿Y esos 2.800 millones para recursos humanos, de dónde salen?
R. Pues es aproximadamente el decalaje que hemos tenido con atención hospitalaria en este capítulo desde el inicio de la crisis en 2008. Entre 2008 y 2019-2020, primaria ha perdido entre un 36 y 38% más de presupuesto que atención especializada. El hospital comienza a recuperarse en torno a 2017, se equilibra en 2018 y ya en 2019 empieza a crecer un poquito. Por razones evidentes, 2020 no se puede comparar con ningún ejercicio anterior. En cualquier caso, la diferencia entre el crecimiento presupuestario experimentado por hospitales y primaria en ese periodo ronda ese porcentaje, que, en números redondos, se traduciría en esos 2.800 millones en recursos humanos.
P. ¿Dada la habitual reticencia de la administraciones a dar cifras concretas, no debe ser fácil recabar esos datos comunidad por comunidad?
R. No, y hemos topado, además, con un problema adicional. La desaparición de las estructuras de primaria, de las gerencias específicas del nivel en las comunidades, hizo desaparecer también los presupuestos específicos de primaria, y eso complica aún más el análisis, lo hace más opaco, porque a veces es muy difícil dilucidar qué partida se ha destinado a primaria y cuál a hospitalaria. De hecho, hay un dato "curioso", por llamarlo de alguna manera, y es que desde el año 2008 todo el ahorro que se produjo en farmacia, y que en su mayoría provenía de atención primaria, se ha destinado a gasto hospitalario en la mayoría de las comunidades.
P. Si no le entiendo mal, esos 4.000 millones serían entonces para recuperar la situación previa a 2008. ¿Pero ese sería sólo el primer paso, no, porque en 2008 atención primaria ya se quejaba del déficit presupuestario del nivel?
R. Sí, sí, claro, esos 4.000 millones de los que hablé en el Senado serían para poner el marcador a cero, por decirlo de alguna manera. Por ejemplo, la diferencia de médicos de Familia que arrastramos con respecto a la Unión Europea no está incluida en ese presupuesto; o si, por ejemplo, te planteas sumar nuevos recursos en el primer nivel, tampoco se contempla en ese cálculo; o si te propones profundizar en la digitalización y en los sistemas de información y nuevas tecnologías en los centros de salud, pues tampoco está incluido... Esa propuesta, en suma, es para equilibrarnos, pero toda nueva iniciativa debería ir acompañada de nueva inversión adicional.
"Constatar la falta de médicos, nos obliga a implantar ya cambios organizativos"
P. Esa propuesta hablaba además de la necesidad de contratar a 7.000 médicos de Familia más para todo el SNS, pero ¿de dónde van a salir esos profesionales si todas las comunidades se quejan de que no los encuentran por ninguna parte?
R. En ese punto estábamos hablando de lo que necesitaría el sistema para equipararse a la media europea, que serían esos 6.000 o 7.000 médicos de Familia adicionales, y a ser posible cuanto antes, no en 4 años. Pero, obviamente, nos consta que eso, ahora mismo, es inviable, porque no los tenemos. Ahora bien, constatar esa imposibilidad nos obliga a buscar soluciones alternativas, y aquí es donde entran los cambios organizativos. Le digo más, si conseguimos inyectar esos 4.000 millones de euros en el primer nivel, pero no los acompañamos de cambios profundos en la organización de los equipos de atención primaria (EAP), en un año estaremos en idéntica o parecida situación.
P. Bajemos a lo concreto, entonces. Enuméreme alguno de esos cambios organizativos, al menos los imprescindibles a corto plazo.
R. Pues mire, de entrada, maximizar las competencias de los profesionales no médicos: Enfermería, auxiliares de clínica, administrativos... La sensación es que todo está excesivamente medicalizado, de forma que a los médicos nos acaban llegando problemas muy menores que podrían resolver con más rapidez y muchísima más eficacia otros profesionales del centro de salud. Conseguir que Enfermería empiece a asumir más responsabilidad y sea más resolutiva o, por ejemplo, que el administrativo del centro tenga más un papel de asistente del paciente; crear, en suma, esa especie de triada de un médico, una enfermera y un administrativo, de forma que éste último sea también un referente para el ciudadano dentro del propio centro de salud. Invertir mucho más en telemedicina, y no sólo para la consulta con el paciente, sino también entre primaria y especializada; valorar iniciativas que están ensayando en otros países, como segmentar la atención según gravedad o complejidad, de forma que te atienda uno u otro profesional, según los casos, fomentar el trabajo multidisciplinar con hospitalaria... En fin, cambios organizativos que hagan efectiva la necesaria inversión en recursos humanos, dotación, mantenimiento e infraestructuras.
P. ¿En suma, dinero y cambios organizativos como un binomio inseparable?
R. Tal cual. Si sólo pones el dinero, pero no haces cambios profundos en el modelo organizativo, tendrás un modelo sanitario que funcionaba bien para el siglo XX, pero mal para las necesidades de la población del siglo XXI; y si sólo cambias la organización, pero no inviertes en recursos humanos e infraestructura, el resultado será la sobresaturación que ya padecemos ahora.
P. ¿Lo de potenciar las competencias de otras categorías profesionales no es un tema un tanto espinoso? ¿No puede caer la Administración en la tentación de suplir la falta de médicos de Familia en determinadas zonas dotando de competencias extra al personal de Enfermería?
R. Admito que hay un cierto recelo en este punto por parte de algunos compañeros y de algunos representantes sindicales, pero yo creo que se pueden definir perfectamente los ámbitos de cada uno. Además, el médico también debería desarrollarse más; si tú te quitas ese 25 ó 30% de actividad de bajo valor, ganas ese tiempo para desarrollar y ofrecer al paciente una cartera de servicios más amplia. Es verdad que en algunos casos los límites son muy imprecisos, pero todos deberíamos ir creciendo, porque es inviable trabajar solo: la tendencia es hacerlo en equipos cada vez más multidisciplinares. Y una cosa muy importante de la que se habla poco: necesitamos implicar más a la comunidad en nuestra labor, estar atentos a sus necesidades y abrir los centros a ella.
"Si te quitas actividad de 'bajo valor', debes dar al paciente una cartera más amplia"
P. El plan nacional que esbozaba hace un rato exige la participación activa de ministerio y comunidades, pero si nos guiamos por las propuestas de reforma del nivel que algunas autonomías han presentado a sus profesionales, no parece que estén ustedes muy satisfechos. En concreto, la reforma de primaria que plantea Asturias, la comunidad en la que usted ejerce, ha sido contestada unánimemente por sociedades y sindicatos.
R. Pues mire, en el caso de Asturias, la reforma sí que se negoció con las sociedades, pero hay un problema claro de ritmos y de compromiso. Por ejemplo, el decreto de nuevos equipos de atención primaria está hecho desde hace más de dos años, pero a día de hoy aún no se ha aprobado. Al margen de eso, hay un debate sobre la presencialidad en primaria al que han entrado varias administraciones, no sólo la asturiana, y que yo creo que oculta la realidad. Reconocemos que hay un problema evidente de acceso al sistema, porque a veces te vuelves loco para conseguir una cita con el médico y te tiras una semana llamando, pero la segunda parte es que ese problema de accesibilidad, tanto presencial como telefónica, tiene mucho que ver con la falta de médicos y la sobresaturación de los que hay. Si luego, en el discurso político, omites la segunda parte y te limitas a decir que el médico tiene que ver presencialmente al paciente, estás ocultando el claro déficit de recursos, que tiene que atajar la Administración. Le aseguro que eso no contribuye a mejorar un clima laboral que, de por sí, está ya muy deteriorado.
P. Si en algo coinciden todos los representantes profesionales del sector es precisamente en eso, en que el clima laboral es uno de los principales lastres de primaria...
R. Es una consecuencia de todo lo anterior, claro. Un estudio de condiciones laborales y profesionales publicado en abril entre 34 países, sitúa a España como el país peor valorado por los médicos en esta materia. Eso, en una organización normal, sería un verdadero problema, pero parece que en el ámbito sanitario o no se presta oídos a la situación o no consideran que tenga tanta importancia.
P. ¿Quizás el problema de fondo es que la administración, todas las administraciones, no se acaban de creer de verdad que primaria sea el eje del sistema? ¿Quizás es que políticamente, y sobre todo a corto plazo, no luce tanto?
R. A su afirmación sólo le quitaría el "quizás". Estoy absolutamente convencido de que es así. Los políticos no se creen eso tan manido de que primaria sea la "puerta de entrada" del sistema, porque a la hora de definir un presupuesto no lo reflejan. El impacto de primaria es brutal: mejora de manera fehaciente los resultados en salud, disminuye la mortalidad en diversas enfermedades y hace al hospital más bueno. Cuando primaria y hospitales trabajan de forma conjunta -por ejemplo, en el seguimiento del paciente crónico-, el resultado es infinitamente mejor. Obviamente, las debilidades que tenemos tampoco ayudan. Por ejemplo, la desaparición de las gerencias de primaria nos privó de un interlocutor directo a nivel directivo; los centros de salud están muy dispersos y, cualitativamente, cada centro tiene menos valor que un servicio hospitalario; un coordinador de centro gana 3 ó 4 veces menos que un jefe de servicio, a pesar de gestionar el mismo volumen de recursos... Cada vez que tengo oportunidad de hablar con un político, se lo pregunto, de verdad: "¿En base a qué tomas las decisiones, con qué criterios?" A pesar de las abrumadoras evidencias sobre el peso y la importancia de atención primaria, la asignación presupuestaria que se destina al nivel no lo refleja nunca.
"Un coordinador de centro gana 3 ó 4 veces menos que un jefe de servicio"
P. ¿La necesidad de médicos de Familia que tiene España, debería empezar por el MIR? ¿Hay que aumentar las plazas MIR de la especialidad?
R. Sí, pero matizo la respuesta. Hay que aumentar las plazas y hay que hacer atractiva la elección de Familia para los futuros residentes. Si sólo aumentas el número de plazas y luego, cuando van a tomar posesión, renuncian casi el 3%, como ha pasado este año, pues solucionas poco, máxime cuando muchos médicos de Familia que acaban la residencia no terminan ejerciendo en primaria o emigran. Hay que actuar en la Universidad, para que el estudiante de Medicina conozca la especialidad; hay que actuar durante el MIR, para hacer atractivo el programa y que lo terminen, y, sobre todo, hay que actuar a la salida, para que no se vayan. Yo soy profesor asociado y todo los años rotan con nosotros los chavales de 6º durante 6 semanas. Año tras año, primaria es la rotación más valorada: "Cómo me ha gustado, qué buenos médicos sois, cómo atendéis a la población... Ahora, yo no voy a elegir la especialidad, porque esta carga de trabajo diaria y en estas condiciones, es insoportable". Y no te eligen. Si sólo subes las plazas MIR, no vas a cambiar esta tendencia.
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P. ¿Es difícil cambiar las condiciones cuando la base es tan deficiente, no? El otro día lo decía usted mismo durante una intervención en el Congreso de los Diputados: Familia es, con diferencia, la especialidad médica con mayor precariedad laboral.
R. Sí, así es. Y el problema es que, aunque tengas un contrato estable, tienes una precariedad asistencial tremenda: tú no tienes un contrato estable para trabajar en un lugar concreto; hoy estás aquí, pero mañana puedes atender en un centro de salud a 10 minutos y pasado en un tercero a 20 kilómetros del primero. Uno de los valores intrínsecos de esta especialidad es la posibilidad de seguir atendiendo a la misma población, porque sólo así será real la continuidad, la longitudinalidad. En el famoso Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria de hace 2 años le insistimos mucho al ministerio para que se asignara sólo uno dos centros de salud. Y eso implica, además, que la cobertura de interinidades es la más baja de todas las especialidades, porque a la Administración no le interesa contratarte como interino en una plaza concreta; prefieren hacerte un contrato de área y te tienen saltando de un sitio a otro.
P. El sábado, en la clausura del Congreso, tendrán delante a las consejeras de tres comunidades [Castilla y León, Navarra y Baleares]. ¿Quizás es una buena ocasión para decirle a la Administración qué necesita el médico de Familia?
R. Lo saben, lo saben. De hecho, dos de ellas, Verónica y Santos, son médicos de Familia y conocen muy bien y a fondo la situación.
P. ¿Volvemos quizás al problema de antes: una cosa es estar en la trinchera y otra lidiar con las servidumbres y obligaciones de la Administración?
R. Sí, entiendo que cuando llegas a ese nivel no es fácil tomar decisiones. Hay muchos actores y equilibrios de poder. La tarta es única y tienes que pelearte con el hospital y con otros muchos sitios para ver quién se lleva la porción más grande. Aun así, y pese a la decepción que ha supuesto el encuentro de Canarias, creo que ha calado en el ánimo de todos que aquí hay un problema y que hay que solucionarlo. Hace 2 ó 3 años parecía más una cosa del ministerio o de alguna consejería concreta, pero ahora todo el mundo ve que la situación no se puede prolongar así.
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