La Bioética en América Latina le debe mucho a Fernando Lolas Stepke (Santiago de Chile, 1948). Entre 1998 y 2010 estuvo al frente de la Organización Panamericana de la Salud (una oficina regional de la OMS), desde donde puso en marcha el programa regional de bioética, que impulsó la creación de comités de bioética en todo el continente.
Psiquiatra por la Universidad de Chile -de la que ahora es profesor titular-, graduado en Medicina Psicosomática por la Universidad de Heidelberg (Alemania) y doctor honoris causa por seis universidades, Lolas Stepke ha visitado Madrid para participar en la XVII edición del Seminario de Biomedicina, Ética y Derechos Humanos, que organizan la Fundación Asisa y la Universidad Europea y que se ha celebrado el 7 y 8 de noviembre.
Llega directo de Ginebra, donde ha estado reunido con otros expertos de un grupo de trabajo creado por la OMS, para abordar los problemas de soledad y aislamiento que sufren mayores y jóvenes.
En la entrevista, Lolas Stepke ha hablado de esa soledad no deseada, del aislamiento, del chatbot de Daenerys Targaryen... Pero también de las diferencias de creencias, valores, religiones y culturas que existen entre los pacientes y cómo estas influyen en la percepción de la asistencia sanitaria y de la respuesta de los sistemas de salud.
Un relato desde la experiencia
Sobre esa diversidad cultural en la atención sanitaria, comienza contando "su experiencia personal".
"Provengo de un país sudamericano, que es Chile, pero estudié en Alemania, en la Universidad de Heidelberg, donde trabajé también durante muchos años.
Heidelberg es una de las universidades más antiguas de Alemania, del siglo XIV. Trabajé en la clínica psicosomática y también en la Psiquiatría. Me tocó la experiencia de atender a muchos pacientes procedentes de Turquía, porque muchos inmigrantes turcos fueron a trabajar a Alemania. También fueron españoles, italianos..."
¿A qué años se refiere?
Estuve en Heidelberg, la primera vez, entre los años 1975 y 1980. Después, cada año, estuve yendo dos o tres meses a trabajar a Heidelberg y atendía a pacientes turcos. Y, a pesar de que aprendían algo del idioma alemán, para ellos la angustia como fenómeno puramente psicológico, que es como lo concebimos nosotros, no existía, sino que siempre se manifestaba en el cuerpo.
Cuando un paciente decía tengo dolor de estómago o me duele la barriga, uno inmediatamente lo equiparaba a la angustia, porque, en ciertas lenguas, no existen las diferencias que nosotros tenemos en la lengua española entre ansiedad y angustia, por ejemplo.
¿Cuál es la diferencia que destaca en este caso?
Angustia es una situación somática, que proviene de angor, de estrechez. Mientras ansiedad es algo un poco más sutil. Pero, no solamente existe ese problema lingüístico, que es el primero que revela la dificultad que tenemos para entendernos con personas cuyo universo lingüístico puede ser distinto, sino que existen connotaciones afectivas diferentes para las mismas palabras.
Es decir, a parte de esta dificultad semántica, está la dificultad valórica. De hecho, con un profesor de la Universidad Bochum, en Alemania, que después se fue a Georgetown en Estados Unidos, el profesor Hans-Martin Sass, estuve un tiempo diseñando lo que llamábamos un axiograma.
¿Un axiograma para la práctica clínica?
Sí. Nos dimos cuenta de que, a veces, los valores esenciales del paciente son distintos a los valores del terapeuta, porque son de culturas diferentes.
Por ejemplo, en Estados Unidos, donde también trabajé, muchos años, en Chicago, el valor principal que tiene el sistema sanitario es la autonomía. O sea, las personas piden la autonomía, porque ellos se sienten como clientes, más que como usuarios o pacientes.
En cambio, en América Latina el valor principal es la equidad. Todo el mundo quiere tener acceso igualitario a la atención. Entonces, los valores del terapeuta y los valores de la persona que está en el papel social de enfermo o enferma pueden ser distintos.
Así que diseñamos una especie de representación gráfica de los valores que llamamos axiograma. Decíamos que el axiograma del paciente podía ser distinto al del terapeuta, médico, psicólogo o lo que sea. Y que así, como el hemograma se incorpora a la historia clínica, también el axiograma debería incorporarse. Porque si son muy distintos los mundos valóricos, puede haber dificultades de comprensión.
¿Me puede poner un ejemplo de la posible utilidad del axiograma?
Sí, por ejemplo, a España no llegan muchos inmigrantes de Haití, pero Haití es un país muy pobre. De modo que la gente llega con unas expectativas a los sistemas de salud desarrollados, que son realmente desconcertantes para los que administran los sistemas de salud.
¿En qué sentido son desconcertantes?
En Chile tenemos muchos inmigrantes haitianos que ni siquiera hablan español, sino que hablan el creole, una variedad del francés. Hemos tenido que diseñar una escala de valoraciones para estas personas.
Ellos creen que, debido a que hay máquinas en la asistencia sanitaria que no han visto nunca, todo se puede resolver de una manera expedita y veloz. Entonces, son mucho más exigentes en términos de atención sanitaria, que la población local.
El tema del inmigrante, además, hay que tomarlo en cuenta y hacerlo ya, porque aquí, en España, tienen muchos inmigrantes.
Hay que tomar también en cuenta que estas personas vienen de estados sociales deficitarios. Entonces, humanamente piensan que el país de llegada -donde, además, pueden estar solos, no conocer el idioma, ser discriminados por su color de piel o su aspecto- es una especie de paraíso y exigen mucho más que la población local. Por tanto, su valoración acerca de qué es una respuesta adecuada del sistema, puede ser, a veces, notablemente más exigente que la de la población local.
¿Cree que esa mayor exigencia hacia los sistemas sanitarios del inmigrante de países más pobres es una característica general?
Le pongo el caso de América del Sur, con una fuerte inmigración proveniente de Venezuela, que es un país completamente colapsado. Van siete millones de venezolanos que han abandonado su país. Gente que llega con unas exigencias que para los locales son irritantes, porque piden cosas que en su país jamás lo vieron, pero llegan a un lugar donde ellos exigen más de lo que se les pueden dar y más de lo que los sistemas están preparados para hacer.
Encuentro que el sistema de sanidad español, por ejemplo, es muy generoso con los extranjeros. Siempre lo he considerado así. Vengo viniendo a España hace muchos años. Pero el problema es la exigencia que las personas tienen cuando llegan a un lugar. Es algo que también vi en Alemania.
En España se sigue trabajando en alcanzar la cobertura "universal" para todo el que esté en territorio nacional, con una ley que está en trámite parlamentario.
En algunos países europeos, entre los que está España, hay cierta ambición de estado y de dar esa prestación sanitaria a todo el mundo. Es un objetivo que, por ejemplo, nadie pretende que lo haga Estado Unidos.
Es una aspiración loable, desde el punto de vista moral, aunque no sea siempre factible, desde el punto de vista económico.
Sí, pero, además, están las amenazas para la salud pública que pueden derivarse de dejar sin atención a determinados colectivos...
Sin duda. Y esto no solamente se extiende a las enfermedades infecciosas. Nosotros, en Chile, nos encontramos por primera vez con casos de dengue, que no teníamos. O con enfermedades tropicales, que los médicos no estaban ni siquiera preparados para reconocer. Eso puede ocurrir acá también.
Pero, además, con trastornos psicológicos que son propios de otras culturas. De hecho, la expresión norteamericana, que se traduce como síndromes ligados culturalmente, son patologías para las que hay que estar preparados.
Y, efectivamente, creo que el punto que usted hace es muy relevante. No solamente se trata de atender a las personas como seres humanos y con cierta dignidad, sino también de prevenir que introduzcan alteraciones o condiciones o patologías que eran desconocidas en la sociedad que recibe.
Hoy día vivimos en un mundo de emigrantes e inmigrantes, más de cincuenta millones de personas en el mundo emigran y no solo por razones económicas.
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