Variaciones en la ventana terapéutica mejoran la esclerosis múltiple

Nuevos esquemas y tiempos terapéuticos, así como alentadores datos con nuevas moléculas refuerzan el abordaje clínico de la esclerosis múltiple (EM), según ha indicado a DM Celia Oreja Guevara, jefe de Sección de Neurología del Hospital Clínico de Madrid, que ha participado en el congreso del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple (Ectrims 2018), celebrado en Berlín.

Un claro ejemplo es el relacionado con el aumento del intervalo de administración del anticuerpo monoclonal (AM) natalizumab, muy efectivo en EM pero cuya administración se ha vinculado con riesgo de graves complicaciones como la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), patología para la que no existe terapia y que registra un 20 por ciento de mortalidad asociada. En el 80 por ciento restante de los casos, las secuelas son muy significativas.

Reducir riesgos con eficacia

Según Oreja, la hipótesis biológica de esta complicación está bien establecida y se centra en la existencia del virus JC, que convive con normalidad en la población sana. La ausencia o presencia del virus JC determina el riesgo de desarrollo de LMP en pacientes con EM. Tres estudios presentados en Berlín han indicado que “si la administración de natalizumab pasa de cuatro a seis semanas, el riesgo de infección por LMP disminuye sin que el fármaco pierda efectividad. Reducir el riesgo de aparición de esta grave complicación es fundamental para la clínica diaria”, apunta la neuróloga, quien además adelanta que “incluso se está empezando a analizar la viabilidad de una administración cada ocho meses”.

Los tratamientos que aumentan sus tiempos han mostrado que consiguen más adherencia, sin perder efectividad terapéuticas

Otro trabajo, el Clarity, ha confirmado que cladribina, un análogo de las purinas aprobado el pasado mes de junio para su uso clínico en EM, es una de las moléculas con mayor adherencia terapéutica, ya que “permite una administración bianual, seguida de otros dos años libres de medicación, previa monitorización, con un buen perfil de efectividad y con remisiones parciales en esos periodos de tiempo”, señala Oreja, cuyo equipo sigue a 15 pacientes tratados con cladribina. Clínicamente, esta molécula se emplea como segunda línea terapéutica o en primera línea en pacientes muy afectados o que no han respondido a otros enfoques.

Imagen cerebral de esclerosis múltiple.

Terapias dobles

Para Oreja, una de las perspectivas futuras que mayor interés ha despertado en Ectrims 2018 ha sido el resurgimiento de las moléculas remielinizantes. El estudio en fase II Rebuild, realizado en la Universidad de California en San Francisco (Estados Unidos), pionera en EM, ha vuelto a poner sobre la mesa, después de intentos previos fallidos, el papel potencial de estos fármacos. El Rebuild se ha centrado en la clemastina y los datos presentados en Berlín indican “mejoras en el nervio óptico, fundamentalmente en lo que se refiere a potenciales evocados visuales, así como de la agudeza visual”, señala Oreja, quien no duda en calificar la acción de esta molécula, la única actual con características remielinizantes, como un “gran avance”.

Los esquemas dobles con moléculas antiinflamatorias y remielinizantes podrían ser una poderosa arma en la terapéutica futrura

Consiste en un enfoque completamente distinto porque “se trata de reparar la mielina perdida y no únicamente de actuar contra la inflamación cerebral. La confirmación de su actividad remielinizante en fase III podría cristalizar en el asentamiento de terapias dobles en las que usemos moléculas remielinizantes más moléculas antinflamatorias, un doble mecanismo coherente y adecuado para este tipo de enfermedad”.

 

Individualización farmacólogica y decisiones del paciente

Javier Granda. Berlín

“El abordaje de la esclerosis múltiple (EM) ha cambiado mucho en los últimos años. En 1995 apareció el primer fármaco y solo pedíamos que redujera los brotes y controlara la fase de inflamación. Ahora hay trece fármacos para las formas remitentes-recurrentes junto a los que están pendientes de aprobación. Queda mucho trabajo en las formas progresivas, con un gran componente de neurodegeneración. Además de controlar los brotes, necesitamos moléculas que evolucionen a una forma secundariamente progresiva, fáciles de usar, con buena adherencia y que no afecten a la calidad de vida”, indica Mar Mendibe, del Hospital de Cruces en Bilbao.

Considera que el reto actual “es el seguimiento, muy complejo porque los pacientes son muy heterogéneos y sufrirán la enfermedad los siguientes cuarenta o cincuenta años. Por eso buscamos marcadores clínicos en sangre que confirmen qué pacientes evolucionarán mejor o peor , lo que en el futuro permitirá personalizar las terapias”.

Los cambios también se registran en la formación de los pacientes, “cada vez más activos en la toma de decisiones. Afectados y profesionales hemos sido pioneros en la toma compartida de decisiones”.

 

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