El ‘retrato robot de la ‘vuelta a la vida normal’ de un paciente ingresado en unidades de cuidados intensivos (UCI) por covid-19 sería el de “un enfermo que va a tener grandes problemas de movilidad en su día a día y que va a necesitar, probablemente, asistencia 24 horas al día; que posiblemente, va a precisar durante un tiempo oxígeno crónico diario -lo que a su vez, va a limitar el tipo de actividad que puede realizar, ya que, probablemente, va a tener una fatiga persistente- y que , en muchos de los casos, se acompañará de una incapacidad cognitiva para poder hacer cosas rutinarias de las que disfrutaban antes”.
Así resume a DM Sara Alcántara, del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda, en Madrid, las secuelas a las que se enfrentan los pacientes con covid-19 a los días, incluso muchos meses después, que han sido ingresados en la UCI para poder combatir al virus que les llevó hasta ellas.
Alcántara, como todos los profesionales de la sanidad española, han vivido en primera persona el embate y los estragos que el SARS-CoV- 2 ha ocasionado en miles de personas y las posteriores dobles secuelas –las del covid-19 y las de la UCI- que han padecido y seguirán padeciendo durante mucho tiempo.
Sergio Casinelli, que cumplió 74 años en la UCI del Puerta de Hierro, es uno de ellos. Ha vivido 328 días de los últimos 365 de 2021 en esta unidad luchando contra una enfermedad que ha amenazado varias veces su vida desde la Navidad de 2020. Y Sara Alcántara, junto a un gran equipo multidisciplinar, ha estado ahí; luchando a su lado.
Ahora, ya está fuera de la UCI y, según explicaba, “este ha sido un año casi borrado, desaparecido, como si hubiera dado un salto de la Navidad de 2020 a la de 2021”. Si no fuera por todas las secuelas que el virus ha dejado en su cuerpo, no podría creer lo que le dicen.
Son precisamente, esas alteraciones –una mezcla de las derivadas de la estancia en UCI y bien conocidas por los intensivistas, pero también de la propia infección viral- a las que, a partir de ahora, Sergio y todos los miles de afectados por este coronavirus deberán hacer frente para poder recuperarse. Porque, según Alcántara, este tipo de secuelas no son privativas de la edad.
'Nunca se sabe'
“Aunque, lógicamente, a mayor edad más frágiles nos volvemos, pueden afectar a gente joven. Pensar: es que tengo 30 años y voy a salir de la UCI con mis 30 mismos años y me voy a recuperar rápido y muy bien, a veces, no se cumple. Nunca se sabe”.
La estancia media de los pacientes afectados de covid-19 en UCI suele ser, “si van bien”, dice Alcántara, de en torno a los 24-30 días. Pero esta ventana puede alargarse meses, llegando a los 328 días de Sergio Casinelli, pero incluso alargarse al año.
Lo que está fuera de toda duda es que el esfuerzo multidisciplinar, en el que trabajan intensivistas, anestesistas, neumólogos, fisioterapeutas, enfermeras... es vital para la recuperación de los pacientes. “Sin ese trabajo en equipo de distintos profesionales no habría sido posible conseguir que Sergio, y tanto otras personas, saliera de la UCI”.
La intensivista aúna en tres bloques las secuelas post-UCI que presentan estos pacientes: de tipo respiratorio, polineuropatías relacionas con la inmovilidad y las alteraciones cognitivas y de dolor.
Las secuelas respiratorias se derivan del hecho de que muchos de los enfermos que han necesitado respirador durante mucho tiempo presentan procesos como parálisis diafragmática o problemas de intercambio gaseoso, entre otros, que requieren ventilación mecánica no invasiva durante mucho tiempo.
“Después del alta en UCI, algunos de ellos precisan apoyo respiratorio en planta, lo que en muchas ocasiones prolonga el alta hospitalaria. Pero, además, muchos pacientes necesitarán algún tipo de soporte, como oxígeno crónico domiciliario e incluso respiradores, al volver a casa”, explica Alcántara.
Las polineuropatías, originadas por la inmovilización en UCI, originan cuadros de pérdida de fuerza y debilidad muscular generalizada que “vuelve a los afectados tremendamente dependientes. En muchas ocasiones, no pueden caminar, por lo que necesitan mucha terapia rehabilitadora para poder volver a tener una cierta independencia en su vida diaria y llevar a cabo transferencias tan sencillas como ir de la cama a una silla o ir solo al aseo, por ejemplo”.
En el caso de Sergio Casinelli, la afectación pulmonar y la tremenda pérdida de masa muscular que ha sufrido –ha adelgazado muchos kilos durante este periodo-, están complicando su capacidad para respirar de forma autónoma. “Además, en el tiempo que ha estado ingresado, también ha sufrido infecciones de repetición, algunas graves, y han empeorado los problemas renales que ya padecía previamente, antes de que la covid-19 llegara a su vida”, recordaba Alcántara.
Muchos enfermos no pueden caminar o respirar normalmente. La rehabilitación comienza en UCI, pero puede prolongarse en el domicilio
Así, tanto para las secuelas respiratorias como las físicas, entran en escena rehabilitadores y fisioterapeutas que llevan a cabo fisioterapia respiratoria y de movilidad de miembros, “ya en la UCI. Después continua en planta y, en muchas ocasiones, debe prolongarse en el domicilio”.
Una gran mayoría de enfermos que ha pasado por UCI tienen problemas relacionados con el dolor y de deterioro cognitivo. De hecho, este es uno de los aspectos que más interesa a los profesionales -actualmente está siendo debatido y revisado-, y que se conoce como síndrome post-UCI.
¿Cómo hacía yo antes esto?
“Muchos de los enfermos quedan con secuelas cognitivas graves; algunos no pueden retomar su vida laboral porque se sienten completamente incapaces de realizar actividades que antes les resultaban sencillas. ‘¿Cómo hacía yo antes esto y ahora no sé hacerlo?’ ‘No puedo leer, no me concentro’, son algunas de las frases más repetidas. Tratar este aspecto es de suma importancia para que acaben incorporándose a su vida normal”, considera Alcántara.
Los intensivistas conocen de sobra que para evitar o minimizar la aparición de problemas cognitivos tras la estancia en UCI “es muy importante determinar qué tipo de sedación usar, identificar rápidamente el ‘delirium’ –cuando aparece en la UCI- e instalar un tratamiento”.
Además de las medidas clínicas, existe un factor humano, determinante para evitar este deterioro: la presencia de la familia. “Para nosotros, es fundamental que estos enfermos estén la mayor parte del tiempo posible acompañados de caras conocidas, de personas que les estimulen. Es absolutamente importante para evitar que aparezca el deterioro cognitivo. Porque, una vez que se instala, hay que recurrir a la labor de fisioterapeutas, rehabilitadores, psiquiatras, neurólogos: un abordaje multidisciplinar de profesionales para estimular esos cerebros”, sostiene Alcántara.
En el caso de Sergio, Ana María Gabriele, su mujer, ha sido ‘esa cara conocida’ que ha estado a su lado todo este tiempo. Aunque durante meses apenas pudo verlo, ahora puede pasar más tiempo con su marido. Va y viene todos los días, en autobús, desde su casa al hospital y se emociona rememorando lo sucedido, todas las penas y las pocas alegrías que le ha tocado vivir este último año.
A este complicado panorama, se suma además otra realidad muy frecuente y que complica el tratamiento global; que los afectados por la covid-19 que requieren Cuidados Intensivos arrastren, además, alteraciones o enfermedades previas.
Sergio, por ejemplo, presentaba un problema respiratorio, al que se ha sumado una nefropatía que ya tenía y por la que ahora necesita someterse a diálisis . “Al ser intubado en la UCI, baja la tensión y los riñones no reciben la sangre necesaria. Si además, ya se trataba de unos riñones frágiles por una insuficiencia renal previa, por ejemplo, el problema se agrava”.
Situación similar se reproduce si a la entrada en UCI existe alguna otra alteración, hepática o cardíaca: “el cuadro se agrava, al igual que ante ciertos problemas de coagulación, que como en el caso de Sergio, y originadas por la infección, derivaron en la amputación de su mano izquierda.
“Estos problemas pueden ser o no reversibles, dependiendo la gravedad del cuadro previo: algunos progresan durante la estancia en UCI y otros pueden regresar a su estado basal”, explica Alcántara.
Los que ingresan en UCI por infección, de diferente etiología, son más propensos a alteraciones respiratorias, de movilidad y de cognición
A pesar de los esfuerzos que realizan los equipos multidisciplinares hospitalarios, aún no se ha podido concretado cuál es ‘la ventana’ de tiempo que indicaría que una persona ingresada en UCI empieza a desarrollar secuelas.
“No hay un umbral establecido, depende del enfermo. Hay algunos que están 10 días y salen con deterioro cognitivo y con problemas horrorosos de delirio y pesadillas. Sin embargo, hay otros que están 40 días ingresados y salen relativamente bien. Depende mucho de la causa que les haya traído a la UCI".
Las infecciones normalmente se ‘ceban’ mucho con los enfermos. Los enfermos que ingresan por una infección, independientemente de cuál sea la etiología, son más propensos a tener alteraciones respiratorias, de movilidad y de cognición. Y, por supuesto, los enfermos neurológicos –ictus, hemorragia cerebral-, son más propensos a presentar problemas, al igual que los ancianos frágiles con problemas cognitivos previos”.
En esta época de pandemia, los pacientes que ingresan en UCI pueden conjugar las secuelas que origina la estancia en UCI y las derivadas de la enfermedad vírica.
“Si en los enfermos afectados de covid-19 que cuentan que después tienen mialgias, fatiga… le sumas que ha necesitado ingreso en UCI, es evidente que es un enfermo en el que se van a agravar estas secuelas. Al final, necesita rehabilitación y ayudas prolongadas, una vez que sale del hospital”. “Me dicen que poco a poco”, dice resignado Sergio.
En este sentido, Alcántara subraya que ya hay muchos centros hospitalarios -en Madrid el de La Paz es pionero-, que están apostando por lo que se denominan consultas Post-UCI, en las que médicos intensivistas ven a sus enfermos al alta de la UCI y realizan una valoración global de los problemas o secuelas que les han quedado para intentar redirigirlos.
Hospital de crónicos; clave en este contexto
“Los compañeros de La Paz son pioneros y referencia en esta consulta de Síndrome post-UCI en la que se abre un campo muy interesante de estudio y abordaje. Las secuelas de nuestros enfermos suelen ser tan graves que muchos autores mundiales están hablando del post-UCI”.
Los enfermos que han requerido ingreso en UCI por covid-19 tienen por delante muchos meses de trabajo para poder recuperarse. Pero, no todo puede restringirse al ámbito hospitalario. Es necesario fomentar las ayudas a domicilio y las asistencias posteriores en centros para minimizar o erradicar las secuelas.
“Si la recuperación no continua, todo el esfuerzo que se ha hecho en la asistencia aguda puede no servir de mucho”, señala Alcántara, quien sostiene que la solución pasaría por potenciar la atención de los enfermos en centros de crónicos. "En España, la asistencia a la enfermedad aguda es fantástica, pero se olvida la atención al enfermo crónica, cuando sale del hospital”.
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